趙舒曼，饒向榮，郭傳，尹德海，張改華，方呂貴

從三焦論治慢性腎臟病理論探討

趙舒曼1，2，饒向榮2，郭傳2，尹德海3，張改華2，方呂貴4

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100032；4.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)，北京 102618

三焦作為六腑之一，是通行水、氣和火的通路，與腎具有密切的生理病理性聯(lián)系。三焦失調(diào)是引起慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）腎陽虧虛、氣機逆亂，以及痰濕、血瘀、濁毒等病理產(chǎn)物形成的重要病機，通調(diào)三焦法則需貫穿CKD治療全過程。通調(diào)三焦水道的關(guān)鍵在于宣肺利水、淡滲利濕，通調(diào)三焦氣道的關(guān)鍵在于和解少陽、調(diào)暢氣機，通調(diào)三焦火道的關(guān)鍵在于溫補脾腎。三焦調(diào)暢，則肺、脾、腎功能正常，氣、血、水運行協(xié)調(diào)，有利于延緩CKD進展。

三焦；慢性腎臟?。煌ㄕ{(diào)三焦

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是由多種異質(zhì)性疾病在較長時間內(nèi)引起腎臟結(jié)構(gòu)和功能不可逆性改變的一組臨床綜合征，屬慢性非傳染性疾病。CKD早期可無明顯的臨床癥狀，但在漫長病變過程中，常出現(xiàn)水腫、小便不利、脘腹脹滿、食欲不振、惡心嘔吐，甚或心悸、喘息等表現(xiàn)。CKD病程長，病機復(fù)雜，與肺、脾、腎三臟功能虧損，以及氣、血、水代謝失常而形成的濁毒、瘀血密切相關(guān)，但究其病機之本，總屬三焦失調(diào)。茲就從三焦論治CKD進行相應(yīng)理論探討。

1 三焦生理基礎(chǔ)

1.1 形質(zhì)

三焦為六腑之一?！峨y經(jīng)?二十五難》有“心主與三焦為表里，俱有名而無形”，迄今關(guān)于三焦有形、無形未有共識。《靈樞?本輸》“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟，三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也，是六府之所與合者”，認為三焦是一種下出腎系，上連肺系，六腑與合的組成。唐容川申“焦”字之義，謂“從焦有皺紋如火灼皮也，只一焦字已繪三焦之形矣，上焦在胃上口，中焦在胃中脘，下焦當膀胱上口”，并稱三焦為“人身上下內(nèi)外相聯(lián)之油膜也”?，F(xiàn)代醫(yī)家姚荷生先生等[1]認為，三焦為有形臟器，實質(zhì)是人體內(nèi)遍布胸腔、腹腔的一大網(wǎng)膜（包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等），臟腑均分居上、中、下3個地帶，受其包裹。

筆者認為，中醫(yī)臟腑概念注重的是功能分類，而非解剖形態(tài)，如中醫(yī)的心、脾、腎概念并不等同于西醫(yī)解剖學(xué)上的心臟、脾臟和腎臟，因而從大體解剖上探討三焦的形質(zhì)難以得到一致認可。但基于三焦功能探討其可能的組織細胞結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)則是可能的，如西醫(yī)的免疫系統(tǒng)并不對應(yīng)大體解剖上的某個器官，但卻有分布于全身的組織細胞結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。所以，明確三焦的功能屬性，從而探討其在全身細胞及分子結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)可能是值得研究的。了解上、中、下焦分屬臟腑，是進行三焦辨證及進一步認識三焦的基礎(chǔ)，《靈樞?營衛(wèi)生會》所謂“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉”。概而言之，上焦主要在膈以上，有心、肺二臟；中焦在膈下脾胃之處；下焦出于胃以下，包含肝、腎、大小腸、膀胱。

1.2 功能

古人論生理重于氣化，而略于形質(zhì)。因此，重視有形、無形之爭，不若重視功能探討。三焦功能主要體現(xiàn)在三方面：首先是運行水液。《素問?靈蘭秘典論篇》提出“三焦者，決瀆之官，水道出焉”、《靈樞?營衛(wèi)生會》有“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，表明三焦是水液運行的重要通道，且與分屬的部位具有一定關(guān)系。其次是主持諸氣，《難經(jīng)?六十六難》有“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”，可見三焦是氣機升降出入的通道，司臟腑功能之轉(zhuǎn)樞。此外，姚荷生先生關(guān)于三焦腑病證治分類指出，三焦是行火之路，認為三焦為腎之火腑，相火藉其道而能自下達上，游行布散全身，發(fā)揮少火生氣作用[2]。筆者認為，此功能的提出主要基于命門和三焦之間的關(guān)系?！峨y經(jīng)?八難》“所謂生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動氣也，此五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之門，三焦之原”，而腎間動氣乃命門。明代虞天民亦認為“胞絡(luò)相火，游行于三焦之間”（《醫(yī)學(xué)正傳》）。綜上可見，三焦在氣機升降、水火運行方面具有重要作用。

2 三焦與慢性腎臟病生理病理關(guān)系

2.1 生理關(guān)系

《靈樞?本藏》有“腎合三焦膀胱”。三焦與腎的關(guān)系，從結(jié)構(gòu)上乃下出腎系。筆者認為，三焦與腎的關(guān)系主要體現(xiàn)在功能上。其直接關(guān)系主要體現(xiàn)在水、火方面。一方面，《素問?上古天真論篇》指出“腎者主水”，且《素問?逆調(diào)論篇》謂“腎為水臟，主津液……水者，得津液而流也”，因此腎具有調(diào)節(jié)全身水液作用。但“腎主水”功能與三焦“決瀆之官”的分布密切相關(guān)，離不開上焦肺、中焦脾胃及下焦膀胱的參與，《素問?經(jīng)脈別論篇》所謂“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”；同時，水精四布的原動力也離不開腎陽蒸騰氣化作用。另一方面，腎主先天之氣，化生元陰元陽。元陽即是真陽、真火?！陡裰掠嗾摗窂娬{(diào)真火作用時，表示“天非此火不能生萬物，人非此火不能有生”，《本草綱目》指出命門為“生命之原，相火之主”。據(jù)此，筆者認為命門之火發(fā)揮著腎中真火作用?！侗静菥V目?火部?陽火陰火》云“命門相火也，起于北海，坎火也，游行三焦”，表明命門相火通過三焦布散全身，發(fā)揮溫煦、氣化等作用。

三焦主持諸氣的作用，與腎產(chǎn)生間接關(guān)系。一方面，三焦主司諸氣，中焦脾胃化生營衛(wèi)氣血，滋養(yǎng)先天腎氣，同時腎之元氣可通過三焦輸布全身，化生臟腑之氣，《靈樞?營衛(wèi)生會》所謂“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣”；另一方面，腎居下焦，主納氣，與上焦肺主呼氣相協(xié)調(diào)，一呼一吸，不疾不徐，維持氣機升降出入正常進行。

2.2 病理關(guān)系

臨床上，CKD常出現(xiàn)面色黧黑、乏力、怕冷、水腫、小便不利、脘腹脹滿、惡心嘔吐，甚或心悸、喘息等表現(xiàn)，病機總屬于“三焦失調(diào)”范疇。

在一些原發(fā)性腎病早期，風(fēng)熱、濕熱、熱毒等邪可外侵肌表，內(nèi)襲肺之嬌臟。肺居上焦，其宣發(fā)肅降失常，除咳嗽、咳痰表現(xiàn)外，還可致三焦水道不利，出現(xiàn)水濕內(nèi)停，泛溢肌膚而發(fā)為水腫。在CKD中期，濕濁內(nèi)擾，三焦氣機不利，氣血津液運化失常，形成痰濕、濁毒、瘀血等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致惡性循環(huán)。脾胃居中焦，為氣機升降之樞，若胃氣不降，濁陰上逆，則見脘腹脹滿、惡心、嘔吐；濕濁困頓中焦，脾胃功能失常，以致水谷不化，出現(xiàn)乏力、納差；清氣下陷，精微物質(zhì)外泄，可出現(xiàn)蛋白尿。CKD后期，腎中真火日漸虧虛，腎失開闔，無以分清別濁，精氣外泄而見蛋白尿。三焦行火之路失于溫煦蒸騰，命門之火無法布散全身時，可出現(xiàn)面色黧黑、怕冷明顯，且津液內(nèi)停，加重水腫。另外，CKD中后期也可能出現(xiàn)腎水上凌心肺，致水道不利，水濕泛濫而引起心悸，甚至喘憋不能臥。

3 通調(diào)三焦法治療慢性腎臟病臨床應(yīng)用要點

3.1 通調(diào)三焦水道

《類經(jīng)?藏象類》有“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便”，因此，臨證分部位通調(diào)三焦水道尤為重要。CKD初期因邪氣襲表入肺，引起上焦肺失宣降，水液代謝失常，見通身面目浮腫兼脈浮、身重者，可予防己黃芪湯；若身有微熱、口渴、脈浮數(shù)，則予越婢湯；若水腫伴氣短、乏力、舌黯紅或有瘀斑，乃表實證未解，里虛證已成，可加當歸芍藥散。在CKD中期，中焦水濕停聚，損傷脾陽，見少氣、身重而腫、脘腹脹滿、身寒肢冷、大便溏泄、小便不利者，宜考慮實脾散。在CKD中后期，下焦水道不利，若見小便不利、臍下悸、欲作奔豚者，無論有無表證，均可用茯苓桂枝甘草大棗湯；若水蓄下焦膀胱，氣化不利，則見水腫、小便不利，常用五苓散化氣利水，可取得顯著療效。在CKD后期，因腎水上凌心肺而引起水停上焦，以心慌、氣急，甚至喘憋不能臥者，宜真武湯合并苓桂術(shù)甘湯；嚴重至脫汗、喘憋不能臥者，可加葶藶大棗瀉肺湯。但注意在通調(diào)水道時，適當加用太子參、麥冬等補陰之品，以防過利傷陰。

3.2 通調(diào)三焦氣道

三焦氣機壅塞，可致氣血津液運行失常，形成濕濁、血瘀。CKD患者常以“心煩喜嘔，默默不欲飲食”為主要臨床特征，病機為三焦失司，少陽樞機不利，宜選用小柴胡湯和解少陽、通利三焦，使“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，《傷寒直解》所謂“不大便者，下焦不通，津液不得下也。嘔者，中焦不治，胃氣不和也。舌上白苔者，上焦不通，火郁于上也?？膳c小柴胡湯，調(diào)和三焦之氣。上焦得通而白苔去，津液得下而大便利，胃氣因和而嘔止。三焦通暢，氣機旋轉(zhuǎn)，身濈然汗出而解也”。若三焦氣機壅滯明顯，已導(dǎo)致津凝為痰濕、血停為瘀者，則需合溫膽湯以化痰除濕、血府逐瘀湯以活血化瘀。此外，戴希文教授認為，終末期腎臟病腎氣將竭，“有胃氣則生”，應(yīng)強調(diào)保護中焦胃氣，故對CKD伴脘腹痞滿、納少者，可以四君子湯加陳皮、半夏補氣理氣燥濕；若見惡心嘔吐，則用旋覆代赭湯以補虛降逆，標本兼治[3]。若濕熱困擾脾胃，出現(xiàn)痞塞、納呆、舌苔黃膩者，可選用三仁湯或黃連溫膽湯以分消濕熱，使邪有外達之機。

3.3 通調(diào)三焦火道

三焦火道無法發(fā)揮溫煦功能，主要歸于CKD后期命門之火虧虛，故重視補益命門之火，即可補益三焦之火，使少火生氣，溫補全身。若見面色黧黑、怕冷、腰膝酸冷、夜尿頻多等一派腎陽虛者，可選用金匱腎氣丸以達溫補腎陽、水中生火目的，使三焦這一水火之道能“陰平陽秘”；若下焦陽虛水泛而見全身浮腫明顯者，可加真武湯以溫陽利水；若下焦腎陽無以溫煦中焦脾土，伴見胃冷、納呆，甚或嘔吐清水痰涎者，可加理中丸以溫中散寒。

總之，通調(diào)三焦水道、氣道及火道在CKD治療中至關(guān)重要。但需注意的是，CKD病情復(fù)雜，任何癥狀都非單一病機引起，而可能是三焦水、氣、火皆失常表現(xiàn)，且又病情纏綿，痰濁、瘀血甚至濁毒早已形成，故通調(diào)三焦時須及時祛除病理產(chǎn)物，以達標本兼治目的。瘀、濁、毒等長期停留血脈，是加重CKD進展重要因素，蒲輔周先生曾提出“有里和而兼下”[4]，因此適當運用大黃以通大便而利小便，使下焦得通，瘀濁以去，則正氣得復(fù)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》所謂“大黃主下瘀血、血閉、寒熱，破瘕積聚、留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”。

4 小結(jié)

《醫(yī)學(xué)入門》闡述臟腑別通時，指出“腎與三焦相通”，并提出“腎病宜調(diào)和三焦”。上述在對三焦的形質(zhì)、功能進行初步了解后，探究三焦與腎的生理、病理關(guān)系顯得尤為重要。結(jié)合CKD臨床表現(xiàn)，從三焦水道、氣道、火道角度進行辨證論治，對改善病情具有重要作用。若三焦水道不暢時，注重上、中、下三部位分治，上焦宣肺，中焦溫脾利水，下焦化氣利水，并適當配伍補陰藥，以防過利傷陰；若三焦氣道不暢時，宜和解少陽樞機，通利三焦，并適當聯(lián)用清熱利濕解毒、活血化瘀之法，以及時祛除濁毒、瘀血等病理產(chǎn)物。另外，在終末期腎臟病中，應(yīng)注意保護中焦胃氣；若三焦無法正常布散相火時，注重溫補腎陽以使命門之火充足，溫補脾陽以使中焦健運。此外，在通調(diào)三焦時，注重瘀、濁、毒等病理產(chǎn)物的祛除，可適當運用大黃以達到“和而兼下”目的。

[1] 姚荷生,姚梅齡,姚芷齡.三焦焦膜病辨治[J].江西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2007,19(4)：1-5.

[2] 劉英鋒.姚荷生三焦腑病證治分類理論提要[C]//中華中醫(yī)藥學(xué)會.中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)學(xué)術(shù)流派交流會論文集.哈爾濱,2012：205-207.

[3] 郭旸,霍保民,饒向榮.戴希文運用經(jīng)方治療慢性腎臟病經(jīng)驗[J].北京中醫(yī)藥,2010,29(6)：415-416.

[4] 中國中醫(yī)研究院.蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：27.

Theoretical Discussion on Treatment of Chronic Kidney Disease from Triple Energizer

ZHAO Shuman1,2, RAO Xiangrong2, GUO Chuan2, YIN Dehai3, ZHANG Gaihua2, FANG Lügui4

As one of the six-fu organs, triple energizer is the pathway of water, qi and fire, and has close physiological and pathological relationship with kidney. The imbalance of triple energizer is an important pathogenesis that causes kidney yang deficiency, qi disorder and phlegm dampness, blood stasis, turbid toxin and other pathological products of Chronic kidney disease (CKD). The principle of regulating the triple energizer penetrates the whole process of the treatment of CKD. Dispersing lung qi for diuresis and eliminating dampness is the key of regulation of the waterway of triple energizer. Harmonizing Shaoyang and adjusting the movements of qi is the key of regulation of the airway of triple energizer. The crux of the regulation of the fire passage is warmly tonifying the spleen and kidney. If the triple energizer is harmonized, the function of lung, spleen and kidney will be normal. And the movement of qi, blood and water is coordinated, which is helpful to delay the progress of CKD.

triple energizer; chronic kidney disease; regulation of triple energizer

R272.969.2

A

1005-5304(2020)05-0005-03

10.3969/j.issn.1005-5304.201910381

國家自然科學(xué)基金（81573791）；中國中醫(yī)科學(xué)院基本科研業(yè)務(wù)費自主選題項目（ZZ11-077）

方呂貴，E-mail：hysflg@163.com

（2019-10-25）

（2019-12-05；編輯：梅智勝）