高慧，宋雪陽(yáng)，馮路，許朝霞，陳聰，王憶勤

冠心病氣虛血瘀證四診客觀化研究進(jìn)展

高慧，宋雪陽(yáng)，馮路，許朝霞，陳聰，王憶勤

上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 201203

冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“厥心痛”范疇，臨床以氣虛血瘀證最為多見。診斷客觀化是中醫(yī)發(fā)展必經(jīng)之路，隨著中醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病的重視，冠心病氣虛血瘀證證候特征研究取得一些新進(jìn)展。本文從冠心病氣虛血瘀證臨床分布規(guī)律、四診客觀化特征研究等方面對(duì)冠心病氣虛血瘀證臨床特征進(jìn)行概述，以期為該病證臨床診治及預(yù)后判斷提供一定依據(jù)。

冠心?。粴馓撗鲎C；客觀化研究；綜述

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱“冠心病”）是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急性、短暫性缺血、缺氧引起的臨床綜合征。依據(jù)其臨床表現(xiàn)，冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”等范疇。胸痹病因病機(jī)有虛實(shí)兩方面：實(shí)證多為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁痹阻胸陽(yáng)，阻滯心脈，不通則痛，引起胸悶胸痛；虛證多為氣虛、陰虛、陽(yáng)虛導(dǎo)致心脈失養(yǎng)，不榮則痛而發(fā)胸痹，總的病機(jī)多為虛實(shí)夾雜。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，特別是計(jì)算機(jī)技術(shù)和圖像處理、數(shù)據(jù)挖掘、傳感器等技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)四診客觀化研究取得一定進(jìn)展，許多學(xué)者對(duì)冠心病氣虛血瘀證四診客觀化進(jìn)行研究。筆者從冠心病證候分布及氣虛血瘀證的舌診、面診、問(wèn)診、脈診4個(gè)方面對(duì)冠心病氣虛血瘀證客觀化研究進(jìn)展進(jìn)行概述，以期為冠心病氣虛血瘀證臨床診治及預(yù)后判斷提供一定的客觀依據(jù)。

1 冠心病患者臨床常見證型——?dú)馓撗鲎C研究

冠心病中醫(yī)證候主要分為心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻心脈證、陰寒凝滯證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、陽(yáng)氣虛衰證等[1-2]，許多研究顯示，氣虛血瘀證是冠心病臨床常見證型之一。有基于臨床橫斷面研究后發(fā)現(xiàn)，氣虛血瘀證占總數(shù)48%[3]?；诖髽颖玖垦芯堪l(fā)現(xiàn)，氣虛血瘀證出現(xiàn)頻次居首[4-5]。有研究基于文獻(xiàn)對(duì)6155例冠心病患者中醫(yī)證型分布規(guī)律進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀證出現(xiàn)頻率最高[6]。有研究者對(duì)冠心病患者進(jìn)行橫斷面多中心研究，分析其中醫(yī)證候分布特點(diǎn)，將中醫(yī)診斷復(fù)合證型拆分為11個(gè)證候要素，發(fā)現(xiàn)血瘀證最多見（81.4%），其次為氣虛（56.8%）[7]。有研究觀察500例冠心病患者，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀證有104例（20.80%）[8]。氣虛、血瘀是該證型主要證素?！堆C論?陰陽(yáng)水火氣血論篇》認(rèn)為：“運(yùn)血者，即是氣?！睔庑袆t血行，氣的充盛、氣機(jī)的調(diào)暢是血液正常運(yùn)行的保證，氣虛不能推動(dòng)血行，繼而產(chǎn)生血瘀，而血瘀會(huì)阻滯氣機(jī)，進(jìn)一步加重氣虛血瘀。

2 冠心病氣虛血瘀證四診客觀化研究

2.1 舌診

隨著圖像處理及計(jì)算機(jī)、數(shù)據(jù)挖掘、模式識(shí)別等技術(shù)的發(fā)展，舌診儀研發(fā)取得一定進(jìn)展，并在臨床科研中得到應(yīng)用，為冠心病舌診客觀化研究提供了條件。

許丞瑩[9]研究提示冠心病中醫(yī)證型與舌象具有相關(guān)性，氣虛證舌色黯淡，舌體胖大且邊有齒痕；血瘀證舌象呈現(xiàn)舌黯紅、紫黯，出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，舌下脈絡(luò)充盈瘀滯。有研究者發(fā)現(xiàn)104例氣虛血瘀證冠心病患者中，舌淡紅5例，舌紅少苔4例，舌體胖大30例，舌有瘀斑瘀點(diǎn)33例，苔膩14例，同時(shí)運(yùn)用對(duì)應(yīng)分析技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)冠心病氣虛血瘀證與舌胖大相關(guān)度最高，其次是舌有瘀斑瘀點(diǎn)[8]。

有研究基于紅外熱成像技術(shù)觀察冠心病的舌診色度比、表面津液及血液灌注率，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀證的R（紅）比較高，舌表面津液量和舌體灌注量降低[10]。有研究觀察舌色、舌形、舌苔厚度、瘀斑瘀點(diǎn)等在冠心病各中醫(yī)證型分布的差異，發(fā)現(xiàn)各證型主要在舌質(zhì)、舌苔方面存在差異，而舌苔性質(zhì)及舌質(zhì)津液在各中醫(yī)證型分布差異不明顯[11]。有研究利用計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)提取舌圖像特征參數(shù)后認(rèn)為，冠心病患者氣虛血瘀證舌不同部位及舌整體顏色參數(shù)具有特異性，可為冠心病診療提供一定的客觀依據(jù)[12]。西原辰一等[13]采用舌分光定量方法發(fā)現(xiàn)，氣虛血瘀證患者較健康組血氧飽和度（SaO2）稍有降低傾向，而顏面皮膚SaO2顯著升高，間接反映氣虛血瘀證患者的病情輕重，為臨床治療提供新的方向。

史琦等[14]研究冠心病患者舌下絡(luò)脈征象與辨證的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀證舌下絡(luò)脈表現(xiàn)與氣滯血瘀證、痰瘀互阻證、心血瘀阻證類似，舌下絡(luò)脈粗、中重度迂曲、青紫紫黑為主，且該研究發(fā)現(xiàn)寒凝心脈證、痰阻心脈證患者舌下絡(luò)脈長(zhǎng)度明顯短于虛證中的氣陰兩虛證、心陽(yáng)氣虛證及虛實(shí)交雜證中的氣虛血瘀證。

舌象不僅在氣虛血瘀證中有一定特異性，且在各個(gè)病情階段及治療前后也會(huì)有不同變化。有研究發(fā)現(xiàn)冠心病氣虛證患者治療前后舌診特征有明顯差異，治療前舌體多胖厚有齒痕，治療后舌苔厚薄指數(shù)、舌質(zhì)顏色、舌苔顏色、齒痕指數(shù)下降[15]。陳巖等[16]研究發(fā)現(xiàn)，治療前舌體胖大、舌質(zhì)紅絳、苔黃厚燥，可見齒痕或裂紋，治療后舌體胖大有一定程度緩解，舌質(zhì)變淡，舌苔變白變薄變潤(rùn)，呈現(xiàn)一定的規(guī)律。冠心病氣虛血瘀證在舌體胖大、舌黯紅兼有瘀點(diǎn)瘀斑等方面具有特異性，舌下脈絡(luò)可反映患者的血瘀情況，而治療后上述癥狀及舌診特征參數(shù)明顯改善。

可見，舌診特征參數(shù)為冠心病中醫(yī)臨床辨證論治提供獨(dú)具特色的客觀指標(biāo)，對(duì)冠心病臨床辨證分型具有一定的輔助判斷作用及參考價(jià)值。觀察并比較冠心病患者不同中醫(yī)證型舌診特征參數(shù)，可為冠心病臨床中醫(yī)診療提供具有中醫(yī)特色的客觀指標(biāo)。冠心病氣虛血瘀證在舌體胖大、舌黯紅兼有瘀點(diǎn)瘀斑等方面具有特異性，同時(shí)舌下脈絡(luò)可反映患者的血瘀情況，舌診客觀化對(duì)冠心病臨床辨證分型具有一定的輔助判斷作用及參考價(jià)值。

2.2 面診

《靈樞?邪氣藏府病形》認(rèn)為：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[?！薄端脑\抉微》云：“夫氣由臟發(fā)，色隨氣華。”面部的色澤可以反映心血、心氣的盛衰和機(jī)能的強(qiáng)弱。曹燕亞等[17]利用RGB色彩空間學(xué)分析211例冠心病患者的面色信息，發(fā)現(xiàn)氣虛證患者面紅色指數(shù)降低，白色指數(shù)明顯升高；瘀血證患者的紅色指數(shù)、黑色指數(shù)明顯升高。有研究者對(duì)冠心病氣虛血瘀證患者面色進(jìn)行光電血流容積分析發(fā)現(xiàn)，隨著光電容積主波幅的增高，氧合血紅蛋白均數(shù)值及一氧化氮均數(shù)值逐漸增高，而內(nèi)皮素均值呈低表達(dá)，提示血管舒縮及體內(nèi)活性物質(zhì)變化是該證形成的基本病理機(jī)制及物質(zhì)基礎(chǔ)，而光電血流容積這一研究方法反映面色與血流容積變化的機(jī)制，間接證實(shí)冠心病氣虛血瘀證心臟功能減退與大動(dòng)脈順應(yīng)性呈低表達(dá)是該證的基本病理改變[18-20]。

心其華在面，心氣旺盛，血脈充盈，則面色紅潤(rùn)光澤。心氣虛則見面色無(wú)華；心血瘀阻則見面色晦黯。而中醫(yī)學(xué)五色主病中，白色主氣虛，黑色主血瘀。以上研究結(jié)論符合中醫(yī)辨證規(guī)律，提示面色與冠心病中醫(yī)證型有相關(guān)性。

2.3 問(wèn)診

問(wèn)診能提供大量臨床證候信息，目前問(wèn)診客觀化研究主要通過(guò)量表進(jìn)行。許朝霞等[21]對(duì)1160例冠心病患者進(jìn)行量表分析后認(rèn)為，氣虛證主要表現(xiàn)為活動(dòng)后諸癥加重或誘發(fā)、休息后諸癥緩解、胸悶、氣短、心悸；瘀血內(nèi)阻證的臨床癥狀有胸痛、胸刺痛、天氣驟冷或驟遇風(fēng)寒后加重或誘發(fā)。呂映華等[22]采用量表對(duì)720例冠心病氣虛血瘀證患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)冠心病氣虛血瘀證的癥候群是心悸、胸悶胸痛、氣短、神疲乏力、唇色紫黯。隱結(jié)構(gòu)分析方法能為中醫(yī)證候分類提供定性定量依據(jù)，并提示綜合聚類分析和類的細(xì)分方法應(yīng)用能進(jìn)一步明確隱變量與變量間的定量關(guān)系，從而為臨床中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)建立提供依據(jù)。有學(xué)者在聚類分析基礎(chǔ)上進(jìn)一步建立隱結(jié)構(gòu)模型進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)心血管疾病中醫(yī)問(wèn)診證候以心氣虛證（46%）、血瘀證（18%）為主[23]。有學(xué)者基于支持向量機(jī)和人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)對(duì)其證候建立預(yù)測(cè)模型，發(fā)現(xiàn)心氣虛及血瘀等證候的識(shí)別率較高，其中心氣虛高達(dá)92.4%，而OCON網(wǎng)絡(luò)識(shí)別準(zhǔn)確率最高，均在60%以上[24]，提示支持向量機(jī)和人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)能為心血管疾病的臨床中醫(yī)證候識(shí)別提供一定的客觀依據(jù)。

2.4 脈診

2.4.1 脈象分布

心主血脈，脈為血之府，脈象對(duì)心系疾病具有較為靈敏而準(zhǔn)確的反應(yīng)。何慶勇等[8]研究發(fā)現(xiàn)，104例氣虛血瘀證冠心病患者中，脈細(xì)弱46例，脈沉細(xì)12例，脈弦滑10例，以脈細(xì)弱為主。許丞瑩[9]研究認(rèn)為氣虛血瘀證脈象以弦、沉為主。岳雁[25]對(duì)冠心病血瘀證患者進(jìn)行研究，共檢測(cè)出10種脈象，弦脈頻次最高（37.72%）。上述研究提示冠心病氣虛血瘀證患者以弦脈為主，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后血管緊張度增加，血流受阻，血流流暢度降低，但同時(shí)兼見弱脈、細(xì)脈，脈象的差異間接驗(yàn)證冠心病氣虛血瘀證是虛實(shí)夾雜證候。

2.4.2 脈圖參數(shù)

計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展及脈圖參數(shù)的引進(jìn)不斷推進(jìn)脈診的客觀化發(fā)展。宋偉慶等[26]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病治療后U角增大并趨于正常值，press增大，t1減小、t5減小，hl值增大，提示經(jīng)治療后血管彈性和血液黏性不同程度改善，左心室射血功能和大動(dòng)脈的順應(yīng)性改善，氣血充盈，心臟功能趨于健康穩(wěn)定。岳雁[25]發(fā)現(xiàn)，冠心病氣虛血瘀證患者H5、H5/H1參數(shù)顯著降低，而H3、H4、H3/H1、H4/H1參數(shù)高水平表達(dá)，同時(shí)進(jìn)行冠心病氣虛血瘀證組脈象動(dòng)態(tài)檢測(cè)，分別在入院第1日、入院1周、出院后3個(gè)月不同時(shí)間點(diǎn)采集脈象，脈圖參數(shù)H3、H4、H4/H1呈下降趨勢(shì)，H5、H5/H1呈上升趨勢(shì)，提示經(jīng)治療后血管彈性明顯改善，該證脈圖參數(shù)具有特異性，且隨著病情好轉(zhuǎn)，其脈圖參數(shù)呈規(guī)律性變化。另有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病氣虛血瘀證患者脈圖參數(shù)U3、D3及±U1明顯升高，D1、D2明顯降低，提示該證型脈象主要表現(xiàn)為脈率不齊、脈象曲線不流暢，符合中醫(yī)理論氣血瘀滯而血行不暢，表現(xiàn)為脈結(jié)代或脈澀[27]。郭睿等[28]發(fā)現(xiàn)冠心病脈象樣本熵較正常組低，提示脈象樣本熵參數(shù)為冠心病脈象病理狀態(tài)提供一種較好的表征方法。脈圖參數(shù)能在一定程度上反映冠心病血瘀證患者病情變化，為冠心病氣虛血瘀證判別提供一種無(wú)創(chuàng)且簡(jiǎn)單有效的方法。

3 小結(jié)與展望

近年研究表明，冠心病氣虛血瘀證是其重要的基本證型；舌象以胖大舌兼有瘀斑瘀點(diǎn)較為常見，同時(shí)舌下脈絡(luò)粗、中度迂曲、青紫青黑與瘀血具有一定相關(guān)性；面診中，氣虛證患者以面色白較為顯著，而血瘀證多見面色黑、紅，且光電血流容積方法的引入為該證型的物質(zhì)基礎(chǔ)及病理改變提供新的科研思路；問(wèn)診客觀化方面，由于隱結(jié)構(gòu)模型等技術(shù)的引入，使證候與各問(wèn)診癥狀間的相關(guān)性獲得進(jìn)一步研究的空間；脈診客觀化研究以脈圖研究為主，治療前后脈圖比較發(fā)現(xiàn)，脈象隨病情的發(fā)展呈一定規(guī)律性變化。

近年來(lái)，中醫(yī)診斷客觀化研究取得一定進(jìn)展，但仍存在諸多不足。中醫(yī)脈診“三部九候”脈診理論與方法的運(yùn)用研究不足，傳感器獲取的脈診信息尚有缺損，脈診技術(shù)國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)尚未建立；舌、面診采集圖像易受光源、舌體運(yùn)動(dòng)影響，面診中光澤度及舌診中舌神的榮枯、老嫩舌的信息提取仍是難點(diǎn)；就問(wèn)診而言，中醫(yī)癥狀體征種類繁多，尚無(wú)統(tǒng)一量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，問(wèn)診規(guī)范化有待進(jìn)一步加強(qiáng)。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的核心，四診合參是中醫(yī)辨證論治的原則之一，冠心病氣虛血瘀證四診客觀化研究目前較多聚焦于單一診法研究，通過(guò)四診合參整體觀察冠心病氣虛血瘀證研究尚有廣泛空間。在互聯(lián)網(wǎng)迅猛發(fā)展的今天，社會(huì)發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入大數(shù)據(jù)時(shí)代，將大數(shù)據(jù)引入中醫(yī)診斷研究中，可為未來(lái)疾病的預(yù)測(cè)和個(gè)性化治療提供支撐。

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Research Progress in Objectivization of Four-methods Diagnosis for Coronary Heart Disease with Qi Deficiency and Blood Stasis Syndrome

GAO Hui, SONG Xueyang, FENG Lu, XU Zhaoxia, CHEN Cong, WANG Yiqin

Coronary heart disease belongs to the category of “breast pain” and “heartache” in TCM. Among its many syndromes in clinic, qi deficiency and blood stasis syndrome is the most common one. Objectivization of TCM diagnosis is the necessary way for the development of TCM. With the emphasis on coronary heart disease by TCM, some new progress has been made in the study of the characteristics of qi deficiency and blood stasis syndrome of coronary heart disease. This article summarized the clinical characteristics of qi deficiency and blood stasis syndrome of coronary heart disease from the aspects of clinical distribution of qi deficiency and blood stasis syndrome and objectivization of four-methods diagnosis, to provide some basis for treatment and progrsis.

coronary heart disease; qi deficiency and blood stasis syndrome; research on objectivization; review

R259.414；R241.4

A

1005-5304(2020)05-0141-04

10.3969/j.issn.1005-5304.201906261

國(guó)家自然科學(xué)基金（81673880）；上海市中醫(yī)藥科技創(chuàng)新項(xiàng)目（ZYKC201701017）

許朝霞，E-mail：zhaoxia7001@126.com

（2019-06-18）

（2019-07-01；編輯：華強(qiáng)）