黃青，蔣衛(wèi)民

基于“陽化氣、陰成形”理論辨治慢性心力衰竭

黃青1，蔣衛(wèi)民2

1.南通市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇 南通 226000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

本文探討“陽化氣，陰成形”理論在慢性心力衰竭（以下簡稱“心衰”）論治中的應(yīng)用，尋心衰陰陽失衡之切入點(diǎn)，立溫陽抑陰，貫通三焦之法，以調(diào)暢臟腑氣化功能，助陽化氣，輔陰成形，從而達(dá)心之體用俱盛，以期為心衰的臨床辨治提供新的契機(jī)。

陽化氣，陰成形；慢性心力衰竭；中醫(yī)藥治療

慢性心力衰竭（以下簡稱“心衰”）是由多種原因引起的心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致其舒縮功能障礙，從而引起的一組臨床綜合征，以胸悶氣喘、倦怠乏力、不能平臥、納差、雙下肢水腫等為主要臨床表現(xiàn)?！端貑?陰陽應(yīng)象大論篇》提出：“積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形?！睆埥橘e注為“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”，詮釋了陰陽氣化規(guī)律，揭示了人體升降出入氣化功能。詳細(xì)而言之，陽氣溫躁主動變，具有升散、推助、溫煦的化氣功能，將有形陰精彌散為維持推動臟腑百骸機(jī)能活動之無形之氣；陰氣柔潤主凝靜，具有下降、收斂、濡潤的形質(zhì)功能，將無形之氣、細(xì)小精微凝縮成有形陰精，即有形與無形相互轉(zhuǎn)化，維持動態(tài)平衡。心為君主之官，血脈循環(huán)之樞機(jī)，依賴于氣陽充沛的鼓動、陰精的濡養(yǎng)，以達(dá)體用俱盛，營養(yǎng)滋潤全身。據(jù)此，筆者就心衰證治探討如下。

1 病機(jī)

結(jié)合歷代醫(yī)家觀點(diǎn)，心衰病機(jī)不外乎“虛、痰、瘀、水”，性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)。基于“陽化氣、陰成形”的氣化失常立論，筆者認(rèn)為，陽化氣不足，陰成形太過，致陰陽失和、陰盛陽病是其發(fā)病根源。臟腑陽氣無力鼓動，氣化功能受阻，彌散失常，致陰成形太過，有形之邪痰濁、血瘀、水濕互結(jié)，困阻陽氣，阻滯氣機(jī)，以此循環(huán)往復(fù)。心居膈上，為陽中之太陽，心之氣陽不鼓，溫煦無力，胸陽不展，心失所養(yǎng)，心神不足，心血不運(yùn)，痰、瘀、水內(nèi)生，氣機(jī)升降出入失調(diào)，臟腑功能失和，進(jìn)一步加重心之氣血陰陽虧虛，以致體用俱損。其病位在心，涉及上、中、下三焦。中焦脾胃轉(zhuǎn)運(yùn)不健，津液不布；水火失濟(jì)，難制下焦腎中陰寒，陰不從陽化，陰凝膠著一體，繼之更傷上焦心肺，以致升降失常，清陽不升，濁陰不降。腎主一身之陽，心陽本乎腎陽，陽化氣不足，溫煦無力，久病及腎，故臨床上病久之心衰以心腎陽衰為多見。

正氣存內(nèi)，邪不可干。陽化氣不足奠定了心衰的發(fā)展關(guān)鍵，痰、瘀、水等陰盛見證為其變動因素，此本虛陽弱之故。陽以通為用，陽氣溫通，可鼓動陰精源源不斷陽化，進(jìn)一步促進(jìn)陽氣的氣化功能，形成良性循環(huán)，遵“益火之源，以消陰翳”之意，以溫陽抑陰，調(diào)臟腑之氣機(jī)為其治本之法，對上、中、下三焦分而治之，以達(dá)陽氣流通，陰氣無滯。

2 治療

2.1 補(bǔ)益心肺，振奮上焦

心肺同居上焦，心主一身之血，肺主一身之氣，助心行血，故血行有賴于氣的推動，二者功能協(xié)調(diào)，保證氣血正常運(yùn)行。一方面，肺氣虛，無力推動血行，血液運(yùn)行遲緩，心脈瘀阻；另一方面，心與肺，二陽臟也，同主胸中之陽氣，心衰日久，氣陽虛衰，移寒于肺，肺金不溫，肺宣發(fā)肅降功能失司，水氣不利，津液不行，水飲停聚，瘀阻于上焦，則表現(xiàn)為胸悶氣短、咳喘、咯泡沫樣痰等。故心肺相互影響，一暢俱暢，一滯俱滯，治應(yīng)溫心陽、益心氣、補(bǔ)肺氣為重，以振奮上焦，使心之氣陽充沛，肺氣調(diào)暢。藥用黃芪、黨參、桂枝、瓜蔞、薤白、陳皮、干姜、細(xì)辛、五味子、麥冬等。黃芪、黨參配伍補(bǔ)胸中之大氣。桂枝、炙甘草辛甘化陽，有助心陽、化水氣、通血脈、止悸動之用。瓜蔞善清熱化痰、寬胸散結(jié)，薤白善理氣寬胸、通陽散結(jié)，二者入心、肺經(jīng)，有行氣通陽之功；又瓜蔞長于清降，薤白偏于辛散，一降一散，行氣與祛痰并行，寬胸與通陽相協(xié)，共暢胸中之氣。若寒飲伏肺較重，可擬小青龍湯之意，加干姜、細(xì)辛、五味子，三藥均性溫入肺經(jīng)，干姜、細(xì)辛溫肺化飲，五味子寧心、酸澀收斂，防肺氣耗散太過，三藥合用，散中有斂，收中有散。另外，臨證還應(yīng)辨心肺氣化不足及陰凝形成之程度，酌以陳皮、丹參、當(dāng)歸、莪術(shù)、葶藶子、桑白皮等滋陰降氣活血行水，以散陰凝，助暢心肺之氣，以防補(bǔ)之而滯、溫之太燥致陰凝滯留不去。

2.2 益氣溫中，宣暢中焦

脾胃居于中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，脾主升清、胃主降濁功能正常，是機(jī)體氣機(jī)調(diào)暢、陰陽平衡的關(guān)鍵。心與脾胃為母子關(guān)系，二者相互影響。心之陽化氣不足，心氣、心陽虧虛，不能溫暖中焦，母病及子，損傷脾胃；脾胃為后天之本，氣血生化乏源，水谷精微不能輸布，血不養(yǎng)心，心脈不利，水濕血瘀內(nèi)停，痹阻胸陽，故心衰可見胃脘飽脹感、噯氣、腹脹、納谷不馨等兼癥。對此，黃元御提出“扶陽抑陰，培植中土”理念。治以溫脾陽，行脾胃之氣，復(fù)脾土之功，以宣暢中焦。可選用黃芪、人參、黨參等甘溫之品溫中補(bǔ)氣；脾的氣化功能失常，致水濕不運(yùn)，痰飲內(nèi)生，可加茯苓、白術(shù)、豬苓等健脾淡滲利濕，則脾運(yùn)自健，津液可轉(zhuǎn)；酌以半夏、厚樸，厚樸苦降、半夏辛散，降氣除滿燥痰，一降一散，升降正常，陰陽相和，順暢中焦氣機(jī)；或予砂仁、豆蔻、大棗行氣溫中健脾；或配雞內(nèi)金、焦三仙助脾胃之力，健脾氣，生胃氣，則納運(yùn)得助。陽氣復(fù)、脾胃健、中焦暢，則陰凝自散，使源清本正而邪祛心安。

2.3 益腎通陽，溫復(fù)下焦

腎居于下焦、屬水、為陰，心居上焦、屬火、為陽，心腎相交，水火既濟(jì)，則陰陽調(diào)和，氣機(jī)順暢。因心陽本乎腎陽，心衰日久，氣陽虧虛，可致腎陽衰敗，腎水寒而不從陽化，氣化失司，水液內(nèi)停，可為痰、為瘀、為飲，進(jìn)一步阻遏心陽，臨床多見心悸、汗出肢冷、水腫、尿少等心腎陽衰之癥?？蓴M真武湯加減溫陽益火以治本，利水祛濕以治標(biāo)。藥用炮附子峻補(bǔ)元陽；生姜辛溫，可助附子化氣，又溫中健脾，溫化肌表之濕；伍以健脾利水之茯苓、白術(shù)，加白芍養(yǎng)陰血、收斂浮陽等?；蛉〗饏T腎氣丸之意，但溫腎陽不可用峻補(bǔ)之品，僅少火便能生氣。亦可選用仙茅、淫羊藿、菟絲子、熟地黃、巴戟天、杜仲等填精益髓之品，精化為氣，迎陽歸舍，陰陽和合。故復(fù)腎陽之溫，振心陽之強(qiáng)，水火既濟(jì)，使氣化得順，陽氣布散，則陰凝可去。

2.4 顧護(hù)陰液，不礙氣化

臨證溫陽抑陰同時，應(yīng)重視陰陽平衡。在溫陽化氣同時，佐以石斛、麥冬、五味子、玄參、白芍、烏梅、枸杞子等護(hù)陰之品。其意在于：取陰陽互根之意，使“陽得陰助，而生化無窮”；防溫之太燥，損傷陰液。臨床應(yīng)根據(jù)具體辨證，調(diào)整藥物寒溫比例，使水火既濟(jì)，既可資助津液，水濕蒸化亦不受影響。氣機(jī)條達(dá)，氣血和調(diào)，則臟腑機(jī)能運(yùn)轉(zhuǎn)自如，陰陽調(diào)和?？傊?，臨床應(yīng)以辨證為前提，溫陽不是一味溫補(bǔ)陽氣，而應(yīng)選用溫通、溫化陽氣之品，辨三焦之側(cè)重，隨證加減，調(diào)整劑量，防止久用傷陰。

3 典型病例

患者，男，62歲，2018年9月10初診。主訴：發(fā)作性胸悶氣喘10年余，加重10 d。既往有擴(kuò)張型心肌病、高血壓病、糖尿病病史，一直口服阿司匹林腸溶片、培哚普利片、美托洛爾緩釋片、呋塞米等，但未得到有效控制?？滔拢喊l(fā)作性胸悶氣喘、活動后明顯，步行數(shù)百米即有不適、休息后緩解，乏力倦怠，怕冷，偶感口干，夜間高枕臥位，納谷不馨，眠不佳，尿少，伴雙下肢輕度凹陷性水腫，舌黯淡，苔白，脈弦小滑。查心臟超聲示：左室射血分?jǐn)?shù)22%，左室舒張內(nèi)徑80 mm，室間隔厚度8 mm，二尖瓣成形術(shù)后并重度關(guān)閉不全；全心擴(kuò)大；肺動脈高壓（輕度）；左心功能不全。西醫(yī)診斷：心力衰竭（心功能Ⅳ級）。中醫(yī)辨證：心陽虧虛，瘀水互阻。治以益氣溫陽、活血利水。處方：生黃芪、炙黃芪各30 g，黨參20 g，麩炒白術(shù)10 g，山藥20 g，淫羊藿10 g，制附片（先煎）10 g，知母10 g，黃連3 g，陳皮6 g，茯苓15 g，豬苓15 g，水紅花子10 g，路路通10 g。濃煎，每日1劑。服藥5劑后，患者自覺胸悶氣喘明顯改善，一般體力活動尚可，但口干較前明顯，舌黯淡，苔薄干，脈弦滑。守方加玉竹10 g、烏梅15 g，以養(yǎng)陰生津。

按：本案患者病情較長，反復(fù)發(fā)作?！瓣柣瘹獠蛔?，陰成形太過”，心陽虧虛，溫煦無力，胸陽不展，臟腑氣化失常，肺寒不溫，脾胃納運(yùn)失健，腎陽虧虛于下，血液不行，津液不布，瘀阻于心，故可見氣喘、乏力倦怠、形寒、尿少、納谷欠馨等。方中重用黃芪、黨參補(bǔ)胸中之大氣，助心陽、宣肺氣、溫中氣，以利水行、通血脈；附子溫復(fù)元陽，黃連清上焦心火，交通心腎，水火既濟(jì)；白術(shù)、茯苓、豬苓健脾利水滲濕，納運(yùn)得健，水濕可去；佐以水紅花子、路路通活血利水之品，以助瘀水等陰凝散去；陳皮行氣燥濕，可使補(bǔ)而不滯。全方宗溫陽抑陰之法，奏益氣通陽、行氣活血利水之功，陽氣得化，陰凝自散。復(fù)診時，患者口干較前明顯，故加烏梅、玉竹養(yǎng)陰生津，以防溫之太過。后患者諸癥尚平，定期于門診隨訪，湯劑按原法鞏固。

4 結(jié)語

臨床上，心衰反復(fù)纏綿，預(yù)后較差，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍在探索有效治療措施。筆者體悟經(jīng)典，“陽化氣不足、陰成形太過”致心之體用俱損，是對心衰病機(jī)的高度凝練，對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為心臟功能和形態(tài)2種生理功能的異常，即臨床表現(xiàn)為射血分?jǐn)?shù)下降和心腔擴(kuò)大而致胸悶氣喘、乏力、納差、水腫等，其重在強(qiáng)調(diào)臟腑氣化功能失常，升降出入失司，即功能狀態(tài)下降。據(jù)此，臨證立法以溫，推陳出新，以調(diào)暢臟腑氣化功能為本，貫通上、中、下三焦，以助陽化氣，輔陰成形，有助于心臟功能和結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。

Syndrome Differentiation of Treatment of Chronic Heart Failure Based on the Theory of “Yang Transforming Qi and Yin Becoming Form”

HUANG Qing1, JIANG Weimin2

Based on the theory of “yang transforming qi and yin becoming form”, this article explored its application in the treatment of heart failure, finding the key point of yin and yang imbalance in heart failure, formulating the method of warming yang and reducing yin through tri-jiao method, in order to regulate the functions of qi regulation of viscera, help yang transform qi and yin becoming form, so that the functions and structure of heart are promoted, and provide a new opportunity for clinical syndrome differentiation of treatment of heart failure.

yang transforming qi and yin becoming form; heart failure; chronic heart failure; TCM treatment

R259.416.1

A

1005-5304(2019)05-0126-03

10.3969/j.issn.1005-5304.201812071

蔣衛(wèi)民，E-mail：JWM0410@163.com

（2018-12-05）

（2019-09-06；編輯：梅智勝）