周春 勾振恒 蘇曉華 張志碩 杜祥穎

隱匿性骨折從組織解剖學(xué)上看，實則為骨小梁的斷裂，小梁之間互相的擠壓，局部出血，軟組織腫脹。腕骨骨折約占全身骨折的2%。腕骨的隱匿性骨折診斷困難，患者一般表現(xiàn)有疼痛，但影像學(xué)很難發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的骨折線[1-3]。隱匿性骨折的診斷需要豐富的臨床經(jīng)驗。隱匿性骨折的患者常常有外傷史，總結(jié)其影像學(xué)征象有重要的臨床意義[4-6]。四肢長骨的隱匿性骨折因解剖位置簡單，容易辨別，然而腕骨骨頭數(shù)量多，形態(tài)不規(guī)則，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)查，X線片中隱匿性骨折不易看出，診斷常需要CT螺旋薄層掃描[7-9]。CT圖像可通過多軸位及角度的重建，與周圍組織進行對比，明確顯示出局部骨組織密度和骨小梁斷裂等。因此本文納入自2017年1月至2019年3月就診于我院的腕骨外傷患者，收集其影像學(xué)資料，總結(jié)診斷經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究采用回顧性分析方法，共納入2017年1月至2019年3月就診于北京市大興區(qū)人民醫(yī)院的腕骨外傷患者66例，其中男44例，女22例；平均年齡(41.8±8.6)歲。研究經(jīng)我院倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①患者有腕部外傷史，傷后0.5 h～3 d；②常規(guī)X線檢查(手腕正側(cè)位)未見明顯骨折線及異?；顒?，可有周圍組織水腫；③影像學(xué)資料的使用均獲得患者及家屬同意；④經(jīng)腕骨CT檢查診斷為骨折。

1.2.2 排除標準：①明確骨折線征象；②既往腕部骨折史；③病理性骨折。

1.3 方法 腕部外傷史患者均行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位檢查(DR機器)，2名高年資放射科醫(yī)師均未發(fā)現(xiàn)骨折征象。但臨床醫(yī)師根據(jù)治療經(jīng)驗，高度懷疑患者腕骨骨折，遂行腕骨CT檢查進一步排除骨折。CT機器多采用多層螺旋CT機掃描，足先進方式，采集層厚2.5 mm，骨算法拆薄層厚和間隔為1.25 mm，CT檢查結(jié)果再由2名高年資放射科醫(yī)師進行對比并分析[10-12]。詳細記錄X片無法診斷骨折的原因。隱匿性骨折診斷標準：患者有明確的外傷史，早期影像學(xué)中可見骨小梁斷裂、模糊、皮質(zhì)骨中斷，時間較晚形成骨痂后可見高密度改變。

1.4 觀察指標 (1)記錄腕骨各處骨折部位；(2)記錄各處骨折部位的影像學(xué)征象，包括骨質(zhì)密度不均勻、軟組織腫脹、骨質(zhì)致密線、骨質(zhì)形態(tài)不規(guī)整和軟組織內(nèi)散在稍高密度影等；(3)轉(zhuǎn)歸：記錄骨折患者經(jīng)診斷及治療后半月的疾病轉(zhuǎn)歸情況；(4)滿意度，治療3個月后統(tǒng)計患者滿意度，由患者自評，統(tǒng)計評分標準如下：①非常滿意，5分；②一般滿意，3～4分；③不滿意，0～2分；④總滿意，統(tǒng)計前兩項總和。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SAS 9.4統(tǒng)計軟件，采用Cochran-Mantel-Haenszel (CMH)檢驗方法統(tǒng)計X線平片各種影像征象在骨折診斷中，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨折部位統(tǒng)計 所有研究患者X線片無法診斷為骨折，進一步CT檢查才發(fā)現(xiàn)腕骨骨折。經(jīng)統(tǒng)計：多發(fā)骨折共18例，單發(fā)骨折共48例，骨折部位共91處，其中舟骨骨折28處(30.77%)，月骨骨折3處(4.22%)，三角骨骨折20處(21.98%)，豆狀骨骨折8處(8.79%)，大多角骨骨折5處(5.49%)，小多角骨骨折4處(4.40%)，頭狀骨2處(2.20%)，鉤骨8處(8.79%)，伴發(fā)其他部位骨折(尺橈骨遠端及掌骨)13處(14.29%)。見圖1～4。

圖1 側(cè)位X線片;三角骨后方可見軟組織內(nèi)高密度影圖2 同側(cè)腕骨CT片;可見三角骨皮質(zhì)中斷,骨小梁斷裂圖3 正位X線片;舟骨骨密度不均勻圖4 同側(cè)腕骨CT片;可見舟骨皮質(zhì)中斷,骨小梁斷裂

2.2 骨折周圍的影像學(xué)表現(xiàn) 91處骨折X線平片示：骨質(zhì)密度不均勻占54.95%(58/91)，軟組織腫脹占63.73%(70/91)，骨質(zhì)致密線占17.58%(22/91)，骨質(zhì)形態(tài)不規(guī)整占31.87%(34/91)，軟組織內(nèi)散在稍高密度影占21.98%(26/91)。骨折與骨質(zhì)形態(tài)不規(guī)整、軟組織腫脹、骨質(zhì)致密線之間無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，即與骨折無明顯相關(guān)性。骨折與軟組織內(nèi)稍高密度、骨質(zhì)密度不均勻之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 疾病轉(zhuǎn)歸 66例骨折患者經(jīng)半月石膏外固定、消炎、止痛、消腫等對癥治療后，所有患者臨床癥狀消失，復(fù)查CT均顯示骨折線消失，部分患者骨折處周圍可見線狀高密度影，考慮為骨痂形成。

2.4 恢復(fù)滿意度 66例患者治療3個月后骨折治療效果滿意度評分分別為，非常滿意45例(68.18%)，一般滿意19例(28.79%)，不滿意2例(3.03%)，總滿意率96.97%(64/66)。

表1 91處骨折影像學(xué)表現(xiàn) 處

3 討論

隱匿性骨折部位相對較復(fù)雜的原因，主要是骨骼體積小、數(shù)量多、解剖接觸面多、形態(tài)各異、大小不等、多重疊[13-15]。腕骨的隱匿性骨折診斷不明，容易漏診。漏診隱匿性骨折，造成骨折后處理不當，易發(fā)生缺血性壞死，引起骨關(guān)節(jié)病變等嚴重后果[16,17]。隨著螺旋CT在骨外傷中的應(yīng)用，CT影像可從多角度多軸位重新顯示骨折及脫位。本文通過對66例腕骨隱匿性骨折，對照分析X線平片和CT影像征象，總結(jié)經(jīng)驗，從而加強腕骨隱匿性骨折的診斷正確率。

本研究骨折與骨質(zhì)形態(tài)不規(guī)整、軟組織腫脹、骨質(zhì)致密線之間無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，即與骨折無明顯相關(guān)性。骨折與軟組織內(nèi)稍高密度、骨質(zhì)密度不均勻之間有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，即與骨折有明顯相關(guān)性。

X線攝片對腕骨隱匿性骨折的診斷有以下幾點局限性：(1)患者疼痛導(dǎo)致體位受限，造成攝片體位數(shù)量不夠或質(zhì)量欠佳的膠片，因此容易漏診；(2)腕骨間存在復(fù)雜的三維空間結(jié)構(gòu)，X線片屬于二維圖像，而且容易出現(xiàn)重疊現(xiàn)象，造成骨折線不易被清晰的顯示；(3)閱片人員對腕骨的局部解剖結(jié)構(gòu)、骨排列位置及形態(tài)掌握、熟悉程度不夠；(4)沒有充分發(fā)揮 X 線平片特殊體位的優(yōu)勢，例如舟骨位對于舟骨骨折、 斜位片對于三角骨背側(cè)撕脫骨折、 腕管軸位對大多角骨掌內(nèi)側(cè)的骨突撕脫骨折等均可提供較為可靠的依據(jù)[18,19]；(5)醫(yī)師經(jīng)驗不足，閱片時由于觀察、分析不夠仔細，未對每塊骨的形態(tài)、結(jié)構(gòu)仔細觀察及對異樣表現(xiàn)重點研究分析，尤其在細小骨折、腕骨骨質(zhì)密度欠均勻、骨小梁走行紊亂方面缺乏重視。

螺旋CT薄層掃描在腕骨隱匿性骨折診斷中有以下幾點優(yōu)勢：(1)掃描速度快，層薄。(2)后期強大的處理功能，二維+三維重建，骨折線顯示更清晰明朗，所以多層螺旋CT檢查用于診斷隱匿性骨折較多，并取得較理想的效果[20]。并且，臨床醫(yī)師可根據(jù)三維重建結(jié)果制定手術(shù)方式。

綜上所述，當閱片者發(fā)現(xiàn)腕骨骨質(zhì)形態(tài)不規(guī)整時，首先需要描繪出骨質(zhì)大致輪廓，觀察骨皮質(zhì)是否完整，當骨皮質(zhì)完整性受損時，需高度懷疑隱匿性骨折；X線平片腕骨骨質(zhì)表現(xiàn)單純一條透亮線或者致密線、骨小梁連續(xù)性欠佳以及密度局部略減低或顯示不均勻時，同樣需高度懷疑隱匿性骨折；如果骨折處周圍軟組織內(nèi)出現(xiàn)散在稍高密度影，同時密度又低于骨性密度，提示著隱匿性骨折的可能。