龍艷 郭淑莉 鄒正榮

(1.咸陽市第一人民醫(yī)院普外科，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，陜西 咸陽 712000；3.安康市寧陜縣醫(yī)院內(nèi)科二病區(qū)，陜西 安康 711699)

原發(fā)性腦出血(ICH)臨床特點(diǎn)為病情兇險(xiǎn)、變化極快、高致殘率和高致死率[1]。ICH患者發(fā)病時(shí)處于高代謝水平，且大多伴隨意識障礙、吞咽功能障礙狀態(tài)，難以通過正常途徑獲得機(jī)體營養(yǎng)所需[2]，導(dǎo)致大部分ICH患者均處于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，對患者預(yù)后康復(fù)極為不利。腸內(nèi)營養(yǎng)是目前臨床普遍采用的對具備胃腸功能的ICH患者實(shí)施營養(yǎng)支持的方式。如何提升ICH患者腸內(nèi)營養(yǎng)效果，改善患者病情是臨床面臨的重要課題。本方案對腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的患者實(shí)施個(gè)性化營養(yǎng)護(hù)理，觀察其對患者病情康復(fù)的影響及安全性，以期為臨床ICH患者營養(yǎng)管理方案制定提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2月至2019年1月在我院治療的原發(fā)性腦出血患者150例，將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，各75例。對照組中男51例，女性24例；年齡45～71 歲，平均(63.52±6.73)歲。觀察組中男50例，女性25例；年齡43～72 歲，平均(63.61±6.75)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國腦出血診治指南(2014)》[3]中對原發(fā)性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)治療后生命體征穩(wěn)定；年齡18～75歲；胃腸道功能符合腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療指征，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥；了解并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：GCS≥12分，或NIHSS評分≥25分者；既往有腦出血、腦部腫瘤、嚴(yán)重腦外傷病史、腦部手術(shù)史、胃腸道手術(shù)史或嚴(yán)重胃腸道疾病影響本次評價(jià)指標(biāo)者；入組后2周內(nèi)死亡者；臨床資料收集不全者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者病情穩(wěn)定后，均行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療及常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組治療護(hù)理基礎(chǔ)上，給予個(gè)性化營養(yǎng)護(hù)理：(1)收集整理患者信息，結(jié)合醫(yī)生及營養(yǎng)師制定的營養(yǎng)方案，制定個(gè)性化的營養(yǎng)護(hù)理措施；(2)向患者講述腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其處理方法和對病情的影響等；(3)腸內(nèi)營養(yǎng)期間針對性護(hù)理[4]：鼻飼時(shí)確保胃管在胃內(nèi)適宜位置；鼻飼過程中加強(qiáng)觀察患者生理、表情反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整鼻飼速度，以患者易于接受的速度鼻飼，降低對胃腸道及呼吸道的刺激。仔細(xì)操作預(yù)防空氣進(jìn)入胃內(nèi)，每次鼻飼完成后，應(yīng)根據(jù)患者病情調(diào)整床頭高度15°～30°，盡可能避免誤吸及返流。做好患者口腔護(hù)理，每次鼻飼后漱口，避免病原菌定植發(fā)生感染，防止口臭。在腸內(nèi)營養(yǎng)期間操作應(yīng)以穩(wěn)準(zhǔn)輕為基本原則，避免傷及胃黏膜導(dǎo)致胃出血。隨時(shí)觀察患者呼吸道、消化道反應(yīng)，避免患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等，合適控制營養(yǎng)液溫度，避免過熱傷及胃黏膜，過冷致腹瀉等。(4)加強(qiáng)患者營養(yǎng)狀況監(jiān)測：對患者的體力、面色、眼底等體表營養(yǎng)體征進(jìn)行嚴(yán)密觀察，結(jié)合營養(yǎng)指標(biāo)的監(jiān)測，及時(shí)評估患者的營養(yǎng)狀況并配合營養(yǎng)師調(diào)整營養(yǎng)方案，確?；颊攉@得足夠的營養(yǎng)物質(zhì)和能量。兩組患者均連續(xù)治療護(hù)理觀察2周。

1.3觀察指標(biāo) 對兩組患者護(hù)理入組時(shí)、入組2周后的營養(yǎng)指標(biāo)白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HB)、前白蛋白(PA)、血清總蛋白(TP)進(jìn)行檢測、格拉斯哥昏迷評分(GCS)、神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)進(jìn)行評估并比較，統(tǒng)計(jì)兩組患者觀察期內(nèi)胃腸道不良反應(yīng)(肺部感染、胃腸道菌群失調(diào)、消化道感染、胃出血、胃潴留、腹瀉等)情況。

2 結(jié) 果

2.1營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較 入組2周后，兩組患者ALB、HB、PA、TP均較入組時(shí)上升，且觀察組高于對照組(t=3.831、4.984、5.136、4.032，P<0.05)。見表 1。

表1 兩組患者入組時(shí)、入組2周后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05。

2.2GCS、NIHSS評分比較 入組2周后，兩組患者NIHSS評分均較入組時(shí)下降，且觀察組低于對照組(t=4.427，P<0.05)；GCS評分較入組時(shí)升高，且觀察組高于對照組(t=5.582，P<0.05)。見表 2。

表2 兩組患者入組時(shí)、入組2周后GCS、NIHSS評分比較[分，

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05。

2.3胃腸道不良反應(yīng)情況比較 對照組患者出現(xiàn)胃腸道菌群失調(diào)2例、消化道感染2例、胃出血2例、腹瀉2例、肺部感染2例、胃潴留3例，不良反應(yīng)率為17.33%；觀察組患者出現(xiàn)胃腸道菌群失調(diào)1例、消化道感染1例、胃出血1例、腹瀉1例、肺部感染1例、胃潴留2例，不良反應(yīng)率為9.33%。觀察組患者胃腸道不良反應(yīng)率明顯低于對照組(χ2=6.427，P<0.05)。

3 討 論

腸內(nèi)營養(yǎng)成為具備胃腸道功能ICH患者的首選營養(yǎng)支持方案。雖然腸內(nèi)營養(yǎng)為ICH患者提供所需的營養(yǎng)物質(zhì)及熱量，使患者的免疫功能保持在一定水平上，但大多數(shù)ICH患者在病情康復(fù)期內(nèi)采用的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式為鼻飼，只有很小部分患者可通過口服[5]。但鼻飼時(shí)需要在食道內(nèi)留置胃管，改變了正常的消化道生理環(huán)境，留置胃管對食道末端括約肌的關(guān)閉可能產(chǎn)生一定的影響，較易出現(xiàn)食管返流，食管返流進(jìn)而導(dǎo)致嗆咳、呼吸困難、肺部感染等一系列不良反應(yīng)[6]，同時(shí)在進(jìn)行鼻飼時(shí)，若操作粗放可能損傷消化道黏膜可導(dǎo)致胃出血，營養(yǎng)液的溫度、流速、量掌控不好可導(dǎo)致胃潴留、胃腸脹氣、腹瀉等并發(fā)癥[7]。因此對于行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的ICH患者加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療期間的護(hù)理質(zhì)量，降低并發(fā)癥，確保有效營養(yǎng)支持效果，對患者病情康復(fù)具有重要意義。

本方案對行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的ICH患者實(shí)施個(gè)性化營養(yǎng)護(hù)理，結(jié)果顯示，較之于常規(guī)護(hù)理，個(gè)性化營養(yǎng)支持護(hù)理在降低鼻飼期間胃腸道不良反應(yīng)率，提高患者營養(yǎng)狀況更具優(yōu)勢，從而促進(jìn)了腦出血患者神經(jīng)的康復(fù)效果。故腸內(nèi)營養(yǎng)支持結(jié)合個(gè)性化營養(yǎng)護(hù)理更利于患者病情穩(wěn)定后的營養(yǎng)攝入效率，降低患者胃腸道相關(guān)并發(fā)癥率，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，具有較高的臨床價(jià)值。