俞文馨
【摘 要】總結(jié)1例頸動脈夾層動脈瘤切除術(shù)合并腸系膜上動脈狹窄的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理重點(diǎn)是嚴(yán)密觀察病情變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后的并發(fā)癥,結(jié)合多學(xué)科優(yōu)勢給予藥物、營養(yǎng)和心理支持,康復(fù)指導(dǎo)。經(jīng)治療及護(hù)理,本例患者病情穩(wěn)定出院,繼續(xù)鞏固康復(fù)治療。
【關(guān)鍵詞】頸動脈夾層動脈瘤;腸系膜上動脈狹窄;護(hù)理
【中圖分類號】R236【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019(2020)09--01
頸部動脈夾層(cervicocerebral artey dissection,CAD)是指頸部動脈內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致血液流入其管壁內(nèi)形成壁內(nèi)血腫,繼而引發(fā)狹窄、閉塞或動脈瘤樣改變,動脈瘤型夾層以管壁顯著擴(kuò)張為主要特點(diǎn),CAD發(fā)生率為(2.6~3)/10萬人,盡管發(fā)生率較低,但占青中年缺血性卒中病因的10%-25%[1]。其臨床表現(xiàn)可以包括以下癥狀中的一種或幾種,如頭痛、頸痛、霍納氏綜合征、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱神經(jīng)麻痹和腦缺血。本科室2018年4月9日收治1例頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤切除術(shù)合并腸系膜上動脈狹窄患者,住院時(shí)間46天,3個月回訪,恢復(fù)良好,現(xiàn)將其護(hù)理體會報(bào)道如下:
1 病歷介紹
患者,男性,61歲,公務(wù)員退休,因“發(fā)現(xiàn)頸動脈夾層動脈瘤4月,頭疼、消瘦3月”于2018年4月9日入院。入院查體:意識清楚,精神可,四肢肌力肌張力正常,左側(cè)巴賓斯基征陽性。妻子白血病臨終階段,住院治療中,育有一子。2017年12月突發(fā)左側(cè)腦梗死,溶栓治療后未遺留后遺癥,當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸總動脈分叉段-頸內(nèi)起始段夾層動脈瘤樣伴腔內(nèi)血栓形成,阿司匹林和波立維口服雙抗治療4個月期間,患者訴左側(cè)后枕部陣發(fā)性疼痛,發(fā)作頻率及時(shí)間不定,睡眠障礙,胃納差體重減輕13斤,便秘。4月10日查頸部CT動脈造影(computed tomography angiography,CTA):左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段動脈瘤形成,內(nèi)見小夾層,較2017-12-29)瘤體略縮小,夾層較前片明顯,右側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段動脈夾層,雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始段局限非鈣化斑塊,管腔輕度狹窄。頸部血管彩色超聲檢查示:左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段假性動脈瘤形成考慮。4月19日頸動脈斑塊磁共振增強(qiáng)掃描:左側(cè)頸內(nèi)動脈近端迂曲折疊,局部有孔型伴動脈瘤形成,右側(cè)頸內(nèi)動脈頸段遠(yuǎn)端迂曲折疊,雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始段斑塊??剖医M織2次多學(xué)科疑難病例討論后,4月21日由北京神經(jīng)內(nèi)科焦力群主任行“左側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤切除+血管重建術(shù)”,術(shù)中切除動脈瘤后,動脈血管條件差,仍有夾層存在,無法嚴(yán)密吻合,嘗試多次吻合后仍有出血,改行“頸內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù),”術(shù)后于腦科重癥監(jiān)護(hù)室加強(qiáng)監(jiān)護(hù),期間出現(xiàn)一過性顱內(nèi)低灌注和白蛋白過敏性休克。病情穩(wěn)定后4月23日轉(zhuǎn)回普通病房,患者術(shù)后有聲音嘶啞、進(jìn)食嗆咳,左側(cè)頸部傷口周圍皮膚有麻木感,右側(cè)肢體乏力,反復(fù)出現(xiàn)腹痛,解痙治療無效,鎮(zhèn)痛有效,康復(fù)科,針灸科,耳鼻喉科,血管外科等科室聯(lián)合治療,2018年4年25日行全腹部增強(qiáng)CT+腹主動脈成像提示:腹主動脈末端-左側(cè)髂總動脈-左側(cè)髂內(nèi)動脈夾層動脈瘤,右側(cè)髂動脈瘤樣擴(kuò)張,右側(cè)髂外動脈附壁栓子考慮,左腎動脈小動脈瘤,立即予禁食,鎮(zhèn)痛,解痙,腸外營養(yǎng)治療,腹痛逐漸消失,后逐漸開放半流飲食,患者不愿行介入治療,繼續(xù)藥物治療。2018年05月21日復(fù)查全腹部增強(qiáng)CT+腹主動脈成像提示:腹主動脈末端-左側(cè)髂總動脈-左側(cè)髂內(nèi)動脈夾層動脈瘤,右側(cè)髂動脈瘤樣擴(kuò)張,右側(cè)髂外動脈附壁血栓考慮,附壁血栓減少?;颊咴谛g(shù)后3個月復(fù)查,聲音嘶啞、飲水嗆咳、頸部麻木癥狀有所改善,無明顯腹部不適體征,恢復(fù)良好。
2 護(hù)理
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 心理護(hù)理:患者因4月前有左側(cè)腦梗史,又有左后枕部疼痛不適,醫(yī)生術(shù)前談話,告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大后,病人內(nèi)心恐懼增加,情緒悲觀,心系家人,患者的心理恐懼和焦慮是造成手術(shù)過程中風(fēng)險(xiǎn)性因素增高的原因之一[2]。醫(yī)護(hù)人員及早與患者溝通,用誠懇的語言和患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,主動解釋患者病情變化、檢查結(jié)果,詳細(xì)的說明患者目前的病情以及手術(shù)的必要性,以及此類疾病的治療、護(hù)理及預(yù)后,講解一些手術(shù)成功的病例,用正確的人生觀感染患者,消除患者不良的情緒,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療。隨時(shí)指導(dǎo)患者積極適應(yīng)周邊環(huán)境、人員等,使患者感受到護(hù)理人員的真誠和關(guān)愛,同時(shí)做好患者家屬的心理疏導(dǎo)工作,配合治療和護(hù)理,使患者獲得家庭支持增強(qiáng)信心。
2.1.2 飲食護(hù)理:患者既往有冠脈粥樣硬化,體重下降過快,護(hù)士做好飲食宣教,請營養(yǎng)科會診,制定個性化飲食,選擇低鹽、易消化、高蛋白、清淡,富含維生素的食物,忌生冷、辛辣刺激性食物。
2.2 術(shù)后護(hù)理
2.2.1 觀察病情變化:嚴(yán)密監(jiān)測意識、生命體征、瞳孔及感覺變化,每小時(shí)測血壓、脈搏、呼吸?;颊咴谥匕Y監(jiān)護(hù)期間發(fā)生過顱內(nèi)低灌注,患者返回病房后血壓偏低,波動在93-120/65-78mmHg,為保證健側(cè)腦供血充足,醫(yī)囑予重酒石酸去甲腎上腺素將血壓維持在160/80-90mmHg,不可過高,避免顱內(nèi)出血;也不可過低,避免腦血管痙攣,引起腦缺血梗塞[3]。
2.2.2 預(yù)防深靜脈血栓形成:患者頸動脈、腸系膜上動脈多處夾層伴血栓形成,一旦栓子脫落,易引起肺栓塞、猝死等嚴(yán)重后果,因此如何預(yù)防尤為重要。指導(dǎo)患者可進(jìn)行簡單的肌肉收縮鍛煉,并輔助下肢靜脈泵的治療[4]。護(hù)士密切觀察患者肢體溫度、感覺、顏色、血液循環(huán),一旦發(fā)現(xiàn)末梢循環(huán)障礙、肢端皮膚出現(xiàn)花斑蒼白、皮膚溫度較對側(cè)低,并出現(xiàn)疼痛、麻木、動脈搏動減弱或消失,應(yīng)警惕動脈缺血、動脈栓塞,要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并查明原因,及時(shí)做出處理。
2.2.3 術(shù)后營養(yǎng)支持:患者有較為嚴(yán)重的便秘史,體重明顯下降,術(shù)后因腸系膜上動脈狹窄,進(jìn)餐后腹痛明顯,內(nèi)心焦慮進(jìn)而恐懼進(jìn)食,長期發(fā)展下去將會導(dǎo)致病人消瘦,營養(yǎng)不良的癥狀加重,遵醫(yī)囑禁食,保持腸道通暢,增加腸外營養(yǎng),保證病人有充足的能量攝入。腹痛情況好轉(zhuǎn)后逐漸開放半流飲食,百普力口服,囑患者少吃纖維素含量高的食物,未再有明顯腹痛。
2.2.4 心理護(hù)理:患者病情復(fù)雜多變,經(jīng)歷多次高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)后,術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重,術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長,焦慮心情影響正常生活,醫(yī)護(hù)人員給予正確的康復(fù)指導(dǎo),幫助患者樹立信心,教會患者肢體、語言等康復(fù)訓(xùn)練方法,要循序漸進(jìn),由簡到難,堅(jiān)持訓(xùn)練。使患者能夠以平和的心態(tài)面對現(xiàn)實(shí),告知患者良好的心理狀態(tài)可對病情康復(fù)起到積極的促進(jìn)作用。
2.3 出院指導(dǎo)
本例患者全身動脈條件復(fù)雜,多處動脈夾層本伴血栓形成,不愿進(jìn)行介入治療,需長期服用抗血小板聚集和擴(kuò)血管藥物治療。抗血小板聚集包括氯吡格雷,阿司匹林等藥物[5];擴(kuò)血管治療可解除動脈痙攣,改善腸管血運(yùn),緩解疼痛。向病人講解服藥的重要性,指導(dǎo)病人按時(shí)、按量服藥。同時(shí)要教會病人學(xué)會自我觀察如有出血傾向及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)患者生活要有規(guī)律,保持情緒穩(wěn)定,大便通暢,告知患者腦血管病的發(fā)病先兆,如有不適及時(shí)就診。
3 討論
本例患者在圍手術(shù)期并發(fā)腸系膜上動脈狹窄,術(shù)后護(hù)理質(zhì)量的高低直接影響到患者的術(shù)后康復(fù)效果[6],護(hù)理的關(guān)鍵除了做好術(shù)后各種并發(fā)癥的護(hù)理,還需護(hù)士有豐富的知識,在治療過程中耐心、細(xì)致評估病情變化,及時(shí)反饋,聯(lián)合康復(fù)、多方位全面的護(hù)理 ;根據(jù)病人受傷前的社會角色不同,采取不同的心理護(hù)理措施,溝通時(shí)以疏導(dǎo)為主,與患者建立共同參與型護(hù)理;加強(qiáng)出院指導(dǎo),以促進(jìn)患者康復(fù)。
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