1例頸動脈夾層動脈瘤切除術(shù)后合并腸系膜上動脈狹窄的護(hù)理

俞文馨

【摘 要】總結(jié)1例頸動脈夾層動脈瘤切除術(shù)合并腸系膜上動脈狹窄的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理重點(diǎn)是嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后的并發(fā)癥，結(jié)合多學(xué)科優(yōu)勢給予藥物、營養(yǎng)和心理支持，康復(fù)指導(dǎo)。經(jīng)治療及護(hù)理，本例患者病情穩(wěn)定出院，繼續(xù)鞏固康復(fù)治療。

【關(guān)鍵詞】頸動脈夾層動脈瘤;腸系膜上動脈狹窄;護(hù)理

【中圖分類號】R236【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2020）09--01

頸部動脈夾層（cervicocerebral artey dissection，CAD）是指頸部動脈內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致血液流入其管壁內(nèi)形成壁內(nèi)血腫，繼而引發(fā)狹窄、閉塞或動脈瘤樣改變，動脈瘤型夾層以管壁顯著擴(kuò)張為主要特點(diǎn)，CAD發(fā)生率為（2.6～3）/10萬人，盡管發(fā)生率較低，但占青中年缺血性卒中病因的10%-25%[1]。其臨床表現(xiàn)可以包括以下癥狀中的一種或幾種，如頭痛、頸痛、霍納氏綜合征、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱神經(jīng)麻痹和腦缺血。本科室2018年4月9日收治1例頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤切除術(shù)合并腸系膜上動脈狹窄患者，住院時(shí)間46天，3個月回訪，恢復(fù)良好，現(xiàn)將其護(hù)理體會報(bào)道如下：

1 病歷介紹

患者，男性，61歲，公務(wù)員退休，因“發(fā)現(xiàn)頸動脈夾層動脈瘤4月，頭疼、消瘦3月”于2018年4月9日入院。入院查體：意識清楚，精神可，四肢肌力肌張力正常，左側(cè)巴賓斯基征陽性。妻子白血病臨終階段，住院治療中，育有一子。2017年12月突發(fā)左側(cè)腦梗死，溶栓治療后未遺留后遺癥，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸總動脈分叉段-頸內(nèi)起始段夾層動脈瘤樣伴腔內(nèi)血栓形成，阿司匹林和波立維口服雙抗治療4個月期間，患者訴左側(cè)后枕部陣發(fā)性疼痛，發(fā)作頻率及時(shí)間不定，睡眠障礙，胃納差體重減輕13斤，便秘。4月10日查頸部CT動脈造影（computed tomography angiography，CTA）：左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段動脈瘤形成，內(nèi)見小夾層，較2017-12-29）瘤體略縮小，夾層較前片明顯，右側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段動脈夾層，雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始段局限非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄。頸部血管彩色超聲檢查示：左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段假性動脈瘤形成考慮。4月19日頸動脈斑塊磁共振增強(qiáng)掃描：左側(cè)頸內(nèi)動脈近端迂曲折疊，局部有孔型伴動脈瘤形成，右側(cè)頸內(nèi)動脈頸段遠(yuǎn)端迂曲折疊，雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始段斑塊?？剖医M織2次多學(xué)科疑難病例討論后，4月21日由北京神經(jīng)內(nèi)科焦力群主任行“左側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤切除+血管重建術(shù)”，術(shù)中切除動脈瘤后，動脈血管條件差，仍有夾層存在，無法嚴(yán)密吻合，嘗試多次吻合后仍有出血，改行“頸內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，”術(shù)后于腦科重癥監(jiān)護(hù)室加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，期間出現(xiàn)一過性顱內(nèi)低灌注和白蛋白過敏性休克。病情穩(wěn)定后4月23日轉(zhuǎn)回普通病房，患者術(shù)后有聲音嘶啞、進(jìn)食嗆咳，左側(cè)頸部傷口周圍皮膚有麻木感，右側(cè)肢體乏力，反復(fù)出現(xiàn)腹痛，解痙治療無效，鎮(zhèn)痛有效，康復(fù)科，針灸科，耳鼻喉科，血管外科等科室聯(lián)合治療，2018年4年25日行全腹部增強(qiáng)CT+腹主動脈成像提示：腹主動脈末端-左側(cè)髂總動脈-左側(cè)髂內(nèi)動脈夾層動脈瘤，右側(cè)髂動脈瘤樣擴(kuò)張，右側(cè)髂外動脈附壁栓子考慮，左腎動脈小動脈瘤，立即予禁食，鎮(zhèn)痛，解痙，腸外營養(yǎng)治療，腹痛逐漸消失，后逐漸開放半流飲食，患者不愿行介入治療，繼續(xù)藥物治療。2018年05月21日復(fù)查全腹部增強(qiáng)CT+腹主動脈成像提示：腹主動脈末端-左側(cè)髂總動脈-左側(cè)髂內(nèi)動脈夾層動脈瘤，右側(cè)髂動脈瘤樣擴(kuò)張，右側(cè)髂外動脈附壁血栓考慮，附壁血栓減少?；颊咴谛g(shù)后3個月復(fù)查，聲音嘶啞、飲水嗆咳、頸部麻木癥狀有所改善，無明顯腹部不適體征，恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：患者因4月前有左側(cè)腦梗史，又有左后枕部疼痛不適，醫(yī)生術(shù)前談話，告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大后，病人內(nèi)心恐懼增加，情緒悲觀，心系家人，患者的心理恐懼和焦慮是造成手術(shù)過程中風(fēng)險(xiǎn)性因素增高的原因之一[2]。醫(yī)護(hù)人員及早與患者溝通，用誠懇的語言和患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動解釋患者病情變化、檢查結(jié)果，詳細(xì)的說明患者目前的病情以及手術(shù)的必要性，以及此類疾病的治療、護(hù)理及預(yù)后，講解一些手術(shù)成功的病例，用正確的人生觀感染患者，消除患者不良的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。隨時(shí)指導(dǎo)患者積極適應(yīng)周邊環(huán)境、人員等，使患者感受到護(hù)理人員的真誠和關(guān)愛，同時(shí)做好患者家屬的心理疏導(dǎo)工作，配合治療和護(hù)理，使患者獲得家庭支持增強(qiáng)信心。

2.1.2 飲食護(hù)理：患者既往有冠脈粥樣硬化，體重下降過快，護(hù)士做好飲食宣教，請營養(yǎng)科會診，制定個性化飲食，選擇低鹽、易消化、高蛋白、清淡，富含維生素的食物，忌生冷、辛辣刺激性食物。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 觀察病情變化：嚴(yán)密監(jiān)測意識、生命體征、瞳孔及感覺變化，每小時(shí)測血壓、脈搏、呼吸?；颊咴谥匕Y監(jiān)護(hù)期間發(fā)生過顱內(nèi)低灌注，患者返回病房后血壓偏低，波動在93-120/65-78mmHg，為保證健側(cè)腦供血充足，醫(yī)囑予重酒石酸去甲腎上腺素將血壓維持在160/80-90mmHg，不可過高，避免顱內(nèi)出血;也不可過低，避免腦血管痙攣，引起腦缺血梗塞[3]。

2.2.2 預(yù)防深靜脈血栓形成：患者頸動脈、腸系膜上動脈多處夾層伴血栓形成，一旦栓子脫落，易引起肺栓塞、猝死等嚴(yán)重后果，因此如何預(yù)防尤為重要。指導(dǎo)患者可進(jìn)行簡單的肌肉收縮鍛煉，并輔助下肢靜脈泵的治療[4]。護(hù)士密切觀察患者肢體溫度、感覺、顏色、血液循環(huán)，一旦發(fā)現(xiàn)末梢循環(huán)障礙、肢端皮膚出現(xiàn)花斑蒼白、皮膚溫度較對側(cè)低，并出現(xiàn)疼痛、麻木、動脈搏動減弱或消失，應(yīng)警惕動脈缺血、動脈栓塞，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并查明原因，及時(shí)做出處理。

2.2.3 術(shù)后營養(yǎng)支持：患者有較為嚴(yán)重的便秘史，體重明顯下降，術(shù)后因腸系膜上動脈狹窄，進(jìn)餐后腹痛明顯，內(nèi)心焦慮進(jìn)而恐懼進(jìn)食，長期發(fā)展下去將會導(dǎo)致病人消瘦，營養(yǎng)不良的癥狀加重，遵醫(yī)囑禁食，保持腸道通暢，增加腸外營養(yǎng)，保證病人有充足的能量攝入。腹痛情況好轉(zhuǎn)后逐漸開放半流飲食，百普力口服，囑患者少吃纖維素含量高的食物，未再有明顯腹痛。

2.2.4 心理護(hù)理：患者病情復(fù)雜多變，經(jīng)歷多次高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)后，術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重，術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長，焦慮心情影響正常生活，醫(yī)護(hù)人員給予正確的康復(fù)指導(dǎo)，幫助患者樹立信心，教會患者肢體、語言等康復(fù)訓(xùn)練方法，要循序漸進(jìn)，由簡到難，堅(jiān)持訓(xùn)練。使患者能夠以平和的心態(tài)面對現(xiàn)實(shí)，告知患者良好的心理狀態(tài)可對病情康復(fù)起到積極的促進(jìn)作用。

2.3 出院指導(dǎo)

本例患者全身動脈條件復(fù)雜，多處動脈夾層本伴血栓形成，不愿進(jìn)行介入治療，需長期服用抗血小板聚集和擴(kuò)血管藥物治療。抗血小板聚集包括氯吡格雷，阿司匹林等藥物[5];擴(kuò)血管治療可解除動脈痙攣，改善腸管血運(yùn)，緩解疼痛。向病人講解服藥的重要性，指導(dǎo)病人按時(shí)、按量服藥。同時(shí)要教會病人學(xué)會自我觀察如有出血傾向及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)患者生活要有規(guī)律，保持情緒穩(wěn)定，大便通暢，告知患者腦血管病的發(fā)病先兆，如有不適及時(shí)就診。

3 討論

本例患者在圍手術(shù)期并發(fā)腸系膜上動脈狹窄，術(shù)后護(hù)理質(zhì)量的高低直接影響到患者的術(shù)后康復(fù)效果[6]，護(hù)理的關(guān)鍵除了做好術(shù)后各種并發(fā)癥的護(hù)理，還需護(hù)士有豐富的知識，在治療過程中耐心、細(xì)致評估病情變化，及時(shí)反饋，聯(lián)合康復(fù)、多方位全面的護(hù)理 ;根據(jù)病人受傷前的社會角色不同，采取不同的心理護(hù)理措施，溝通時(shí)以疏導(dǎo)為主，與患者建立共同參與型護(hù)理;加強(qiáng)出院指導(dǎo)，以促進(jìn)患者康復(fù)。

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