王德輝

【中圖分類號】R855.2【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）09--01

結(jié)核病仍然是全球十大死因之一，是高于艾滋病在內(nèi)的單一傳染病中的頭號殺手。全球每年有近千萬的人口罹患結(jié)核病，我國約占其中的9%，2018年估算約86.6萬新發(fā)患者，在30個結(jié)核病高負擔國家中排第2位，高于俄羅斯和巴西。雖然肺結(jié)核的發(fā)病率在某些地區(qū)逐年下降，但是離世界衛(wèi)生組織發(fā)布的在2030年終止結(jié)核病流行的目標還有很長的路要走。結(jié)核病依然是嚴重危害公眾健康的疾病，這可能是受到多種因素共同影響的，包括社會環(huán)境的變化、人們對于自身健康的重視程度、醫(yī)學技術(shù)水平的發(fā)展等等。即使醫(yī)學已經(jīng)對于結(jié)核病的治療方案進行了不斷地深入研究，也不斷創(chuàng)新出了很多更加有效且毒副作用小的治療方案，這些先進的治療手段仍舊不能滿足目前結(jié)核病患者的需求，我們除了研究出更有效的藥品和用藥方案之外，還應(yīng)該要以創(chuàng)新的思維去面對結(jié)核病，包括預(yù)防和治療兩方面。這就需要我們對于結(jié)核病的疫情進行深入分析和研究，并且提出一些預(yù)防的新概念。

一、目前結(jié)核病的患病現(xiàn)狀

隨著結(jié)核疫情的發(fā)展，這種古老的傳染病仍然嚴重危害社會公共衛(wèi)生安全，對于此種疾病的預(yù)防和治療是全世界人們需要共同面對的公共衛(wèi)生問題。為了更加清晰的了解結(jié)核病疫情的現(xiàn)狀，數(shù)據(jù)是最為直觀且真實的。目前全球范圍內(nèi)受到結(jié)核菌感染的患者已經(jīng)超過了17億人口，許多人可能對于這個數(shù)據(jù)沒有概念，更簡單的來說，幾乎占到全球總?cè)丝诘娜种?，也就是三個人當中就有一個人被結(jié)核菌感染。雖然并不是每一個被感染的患者都會發(fā)病，但是這些人群都屬于高危人群。由于結(jié)核病仍然是世界十大死因之一，容易對患者造成一定的恐慌，從而給后續(xù)的治療帶來了不利的影響。

我國的人口基數(shù)較大，導致我國的結(jié)核病新發(fā)病例排在全球第二，結(jié)核病的防控壓力十分巨大。我國的結(jié)核菌感染總?cè)藬?shù)占到了全球感染人數(shù)的四分之一左右，也就是四億多人。肺結(jié)核的情況是所有結(jié)核病當中最為嚴重的，排菌的肺結(jié)核患者基數(shù)龐大，這給預(yù)防工作造成了障礙。每年疾病的預(yù)防和治療情況在衛(wèi)生工作人員和結(jié)核病患者的共同努力之下，已稍顯好轉(zhuǎn)，但是弊端也逐漸顯露出來，結(jié)核病患者對于藥品的耐藥性逐漸增強，并且耐藥的患者人數(shù)也在不斷增加，耐藥菌也在繼續(xù)的傳播，這意味著耐藥患者的數(shù)目還會不斷上升。臨床治療上，這些耐藥的患者如果采取化學治療，效果很不理想，并且很難得到控制。數(shù)據(jù)調(diào)查來看，目前我國的結(jié)核病耐藥患者已經(jīng)將近10%，屬于全球結(jié)核病耐藥監(jiān)測特別警示的國家和地區(qū)之一，可見我國結(jié)核病防治形勢非常嚴峻。不僅結(jié)核病本身難以治療，而且還有相當一部分的患者由于各種原因沒有辦法接受到合理科學的治療，比如位處偏遠地區(qū)、經(jīng)濟困難等等，這樣很容易導致一部分結(jié)核病患者的治療錯過了最佳時期或者是難以得到規(guī)范的治療。

二、我國結(jié)核病的預(yù)防對策

（一）治愈是最好的預(yù)防

我國為了減少結(jié)核病的傳播范圍和速度，同時盡可能的防止耐藥患者的出現(xiàn)，在結(jié)核病的宣傳工作當中大力宣揚、推行現(xiàn)代結(jié)核病診療技術(shù)，加大病原學陽性患者的診斷比例、接受規(guī)范治療直至治愈是控制策略的核心。也就是運用分子生物學等一批新技術(shù)，在原有痰涂片、菌培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，盡可能的提高確診病例比例，國家公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)如疾控中心、定點治療醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加大對確診患者的管理、關(guān)懷，監(jiān)督其服藥，確診病例在接受規(guī)范治療后痊愈，顯著減少甚至杜絕耐藥結(jié)核或復(fù)發(fā)，最終實現(xiàn)有效控制傳染源的措施，達到加快結(jié)核病疫情下降的目標。所以我們在治療方面，應(yīng)該要大力推廣這種方式，將其作為現(xiàn)代預(yù)防結(jié)核病的最新想法。

（二）卡介苗接種曾最廣泛的被應(yīng)用于預(yù)防結(jié)核病

在上世紀七十年代，世界衛(wèi)生組織將卡介苗納入計劃免疫之后，全球每年都有大約一億左右的兒童接受疫苗接種。我國目前實行的是在兒童出生時接種一劑卡介苗的免疫程序，以后也不再復(fù)種。但經(jīng)過實踐我們發(fā)現(xiàn)，卡介苗用于預(yù)防結(jié)核病，有其局限性。從時間上講，卡介苗的保護作用能持續(xù)十五年，以后即使重復(fù)接種保護性也不會增強;從地域角度來說，其保護作用隨地理變化而變化，可能與反復(fù)暴露于結(jié)核病、病菌基因變異、人群差異有關(guān)。美國沒有大規(guī)模接種卡介苗， 其預(yù)防結(jié)核病的策略主要是及時發(fā)現(xiàn)和治療結(jié)核病。世界衛(wèi)生組織推薦在高結(jié)核流行區(qū)國家， 所有新出生兒童都接種卡介苗， 以預(yù)防粟粒性肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎。

綜合來看，通過卡介苗接種來預(yù)防結(jié)核病，目前我們推薦將其作為新生兒的預(yù)防方式，并不適用于其他人群，例如成年人或結(jié)核病高危人群等。研制出更好更有效的新的疫苗應(yīng)用于人群結(jié)核病的預(yù)防已經(jīng)成為共同的期待。

（三）結(jié)核病的化學預(yù)防方式

目前國際上比較認可的預(yù)防治療方式就是采用異煙肼治療潛伏結(jié)核感染，這個藥物單獨使用就可以起到較好的預(yù)防效果，但是對于用藥時間是有一定要求的。研究者為了明確了解異煙肼的作用，也進行了對比性研究，使用異煙肼藥物來進行結(jié)核病的預(yù)防，可以有效減少百分之六十的結(jié)核菌感染者發(fā)病。如果這些接受治療的患者能夠堅持服用藥物一年以上，預(yù)防效果會更好，可以減少將近百分之九十的感染者發(fā)病。最讓醫(yī)學研究者和廣大人群欣喜的是異煙肼的有效期，堅持一年以上的服藥，預(yù)防作用有效期非常長，甚至有一些患者的預(yù)防期可以維系終生。

誠然，任何治療方式都有弊端，異煙肼這種藥物預(yù)防方式的弊端之一就是經(jīng)濟負擔。我國的人口基數(shù)并不允許我們有能力確保每一個人都接受藥物治療，這對于社會、家庭和個人而言，都是不小的負擔。更需要引起我們重視的是異煙肼藥物在使用過程中逐漸凸顯的肝臟損害問題，世界衛(wèi)生組織也是考慮到這一點，所以一直也未將這種藥物預(yù)防方式作為主要的結(jié)核病預(yù)防推廣方式。

但是，異煙肼的高效預(yù)防效果應(yīng)該要被有效利用，為了盡可能的減少經(jīng)濟負擔，在用藥時，最好是針對結(jié)核病的高危人群采取藥物預(yù)防方式。世界衛(wèi)生組織強烈建議在兩個重點人群中進行預(yù)防性治療：HIV感染者和病原學陽性患者的密切接觸者中5歲以下兒童。當然，患有糖尿病、矽肺、腎病等疾病的患者也是需要進行化學藥物預(yù)防的。對于其他人群，是否有必要接受藥物治療來預(yù)防結(jié)核病，建議去醫(yī)院咨詢專業(yè)醫(yī)生。