1例喉癌患者氣切拔管失敗原因分析

武燕瑩　李瑞平　吳玉嬋

【摘 要】目的：通過進(jìn)行氣切拔管失敗的案例進(jìn)行分析，探討影響氣管切開患者拔除氣管插管是否成功的相關(guān)因素。通過對個(gè)案的經(jīng)驗(yàn)累積，更好的指導(dǎo)以后相關(guān)疾病的護(hù)理。結(jié)論：氣管切開患者進(jìn)行拔管前評估時(shí)，除考慮年齡、意識、重要臟器功能、呼吸參數(shù)、咳嗽反射的傳統(tǒng)影響因素外，護(hù)理方面還要進(jìn)行深部咳痰、肺活量、呼吸模式轉(zhuǎn)換訓(xùn)練達(dá)到訓(xùn)練目標(biāo)。更要注重患者的營養(yǎng)支持治療，注意患者的營養(yǎng)不良狀況是否得到糾正，這往往可能成為拔管是否成功的關(guān)鍵。工作中還需加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合及MDT合作。

【關(guān)鍵詞】氣切;拔管;原因分析

【中圖分類號】R459【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2020）09--01

1 病例資料

患者男性，65歲，身高178，體重47kg，診斷喉癌，多次化療，2019年5月5日咳嗽、咳痰、乏力入院，帶入氣切、胃管及左肘部PICC管。05月06日出現(xiàn)患者呼吸急促痰多，血氧74%，予吸氧及吸痰，百特泵泵入化痰藥2ml/h，5月7日試行半堵管失敗。

實(shí)驗(yàn)室檢查：5月5日白細(xì)胞9.13×109/L，血紅蛋白90g/L，鈉127.1mmol/L，氯93.1 mmol/L，白蛋白27.2g/L，CO228.2，5月9日血紅蛋白81g/L，5月20日血紅蛋白74g/L，鈉132.4mmol/L，氯100 mmol/L，白蛋白28.2g/L，CO229.5，5月24日痰液細(xì)菌檢查偶見革蘭氏陰性桿菌，一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定銅綠假單胞菌。

營養(yǎng)狀況： BMI 14.8，NRS2002評分：4分

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評估及措施

2.1.1 有窒息的危險(xiǎn)：與痰液粘稠無法咳出有關(guān)。5月6日夜間患者出現(xiàn)呼吸困難，痰鳴音重，血氧74%，予吸氧及吸痰。①遵醫(yī)囑予氯化鈉+氨溴索百特泵持續(xù)泵入2ml/h 。②做好搶救、吸痰的準(zhǔn)備。

2.1.2 有跌倒的危險(xiǎn)：與貧血、雙下肢乏力有關(guān)。①做好防跌倒宣教。②落實(shí)防跌倒措施。③重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)人群加強(qiáng)巡視[3]。④配合營養(yǎng)。

2.1.3 電解質(zhì)紊亂： 鼻胃管進(jìn)食量，腫瘤消耗。①飲食宣教②遵醫(yī)囑補(bǔ)液糾正電解質(zhì)③遵醫(yī)囑營養(yǎng)液補(bǔ)充。

3 拔管準(zhǔn)備

評估：患者神志清楚，在無吸氧狀態(tài)下血樣飽和大于97%，痰液自行咳出，無明顯呼吸困難，征得患者及家屬同意。

3.2 堵管護(hù)理措施

3.2.1 輸液器半堵管法：剪取輸液器或排氣管10cm長，用膠布卷至氣切套管口大小，半堵管及全堵管隨意切換適用于試拔管患者。

3.2.2 宣教：指導(dǎo)患者如感覺呼吸不順可拔出堵管塞，待呼吸平順又重新堵管，盡量延遲每次堵管時(shí)間，若連續(xù)版堵管24小時(shí)均無呼吸困難等不適，再進(jìn)行全堵管。

3.2.3 呼吸模式的轉(zhuǎn)換訓(xùn)練：氣管切開病人由于習(xí)慣性胸式呼吸或經(jīng)氣管切口呼吸，導(dǎo)致大部分病人拔管初期由于呼吸模式改變而不適應(yīng)，增加拔管難度。因此須早期訓(xùn)練使病人從開放型呼吸轉(zhuǎn)變?yōu)檎：粑Ｊ健?/p>

3.2.4 肺活量提升訓(xùn)練：病人閉口經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇，吹口哨樣緩慢呼氣。

3.2.5 指導(dǎo)有效咳嗽：讓病人坐位先深吸氣 5次或 6次后屏住氣，然后爆破性咳嗽、咳痰。

3.3 堵管評價(jià)：患者5月7日行半堵管，夜間出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和90%，暫停半堵管，予吸氧持續(xù)泵入氨溴索 。5月8日患者可自行咳出痰液，再次行半堵管，兩小時(shí)后出現(xiàn)呼吸困難，予吸痰，堵管失敗后請頭頸科會診予指導(dǎo)治療，患者可進(jìn)食固體軟食拔除胃管。

4 堵管失敗的原因分析：

4.1 醫(yī)生原因分析

4.1.1 拔管前評估不足，試堵管時(shí)機(jī)掌握不佳?；颊邚暮粑щy使用百特泵氣道濕化，黃綠色痰可經(jīng)氣切口咳出，到試堵管只有兩天時(shí)間，自主有效排痰能力并未完全恢復(fù)，肺部聽診有痰鳴音，氣道準(zhǔn)備不充分。

4.1.2 高碳酸血癥往往提示患者存在咳嗽反射差、排痰困難、痰量較多或黏稠堵塞氣道等不利拔管情況，是呼吸困難的綜合反映，容易發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭，導(dǎo)致拔管失敗。但血?dú)夥治鑫醋?，如果血?dú)夥治鎏崾径鹿苓^程中持續(xù)存在Ⅱ型呼吸衰竭情況，不建議拔管。

4.1.3 貧血和低蛋白血癥：中重度貧血和低蛋白血癥合并存在，這與患者發(fā)病后吞咽功能差或喪失導(dǎo)致進(jìn)食困難或需鼻飼飲食營養(yǎng)攝入不足有關(guān)，還和腫瘤消耗有關(guān)，容易導(dǎo)致貧血及低蛋白血癥，進(jìn)而咳嗽無力，免疫功能及抵抗力下降，容易再次感染，造成拔管失敗。

4.1.4 肺部感染控制情況：氣管切開后，氣管切開外口直接與大氣相通，正常的氣道屏障功能喪失，加上反復(fù)的吸痰、濕化，增加了氣道損傷及感染的概率，且多為院內(nèi)感染，耐藥率高，混合感染和或二重感染較多;臨床上感染較難控制，造成拔管困難。

4.2 護(hù)士原因分析

4.2.1 宣教是否到位：宣教后無檢查患者理解及執(zhí)行情況，有無監(jiān)督患者訓(xùn)練情況，根據(jù)患者的配合情況，有無指導(dǎo)家屬配合及督促。

4.2.2 營養(yǎng)餐執(zhí)行情況無跟進(jìn)：可以進(jìn)食固體軟食，但量和次數(shù)沒有關(guān)注。

4.2.3 缺乏醫(yī)護(hù)配合：氣道準(zhǔn)備不充分，呼吸模式的轉(zhuǎn)換和肺活量提升未達(dá)到訓(xùn)練目標(biāo)，且試堵管前無提醒醫(yī)生做支纖鏡檢查。

4.2.4 缺乏心理護(hù)理：指導(dǎo)患者學(xué)會自我調(diào)理心態(tài)，學(xué)會放松心態(tài)，取得家屬的積極配合。

4.3 患者因素分析

4.3.1 年齡：老年患者，喉癌多發(fā)轉(zhuǎn)移，由于機(jī)體免疫力低下 ， 各器官功能代償能力差。

4.3.2 營養(yǎng)狀態(tài)差：按照腫瘤患者所需熱量來進(jìn)食和靜脈營養(yǎng)，患者的BMI持續(xù)降低，與惡性腫瘤消耗導(dǎo)致營養(yǎng)狀況差有關(guān)，容易導(dǎo)致貧血及低蛋白血癥，進(jìn)而咳嗽無力，免疫功能及抵抗力下降，容易感染，造成拔管失敗。與患者病情與疾病進(jìn)展有關(guān).

總結(jié)：氣管切開患者進(jìn)行拔管前評估時(shí)，除考慮年齡、意識、重要臟器功能、呼吸參數(shù)、咳嗽反射的傳統(tǒng)影響因素外，護(hù)理方面還要進(jìn)行深部咳痰、肺活量提升訓(xùn)練、呼吸模式轉(zhuǎn)換訓(xùn)練監(jiān)督患者的掌握程度、檢查護(hù)理措施落實(shí)到位情況，且達(dá)到訓(xùn)練目標(biāo)。更要注重患者的營養(yǎng)支持治療及營養(yǎng)不良狀況是否得到糾正，這可能成為拔管是否成功的關(guān)鍵，工作中還需加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合及MDT合作。

參考文獻(xiàn)

羅華等， 精細(xì)化護(hù)理評估路徑表在氣切套管拔管中的應(yīng)用.海南醫(yī)學(xué)， 2017.28（21）： 第3604-3606頁.

楊祖安，腸內(nèi)營養(yǎng)治療在腫瘤綜合治療中的運(yùn)用[J]重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（20）-2050-2051

俞筱蘭， 血液科重度貧血患者跌倒原因分析與對策.中醫(yī)藥管理雜志， 2014.22（05）： 第774-775+816頁.