醫(yī)院病案管理中存在的問(wèn)題及對(duì)策探討

閆兵

【摘 要】目的：分析醫(yī)院病案管理中存在的問(wèn)題，依據(jù)問(wèn)題提出解決對(duì)策。方法：擇我院2018年2月30日-2019年2月30日的178例患者進(jìn)行分析，以隨機(jī)數(shù)字法將患者均分成兩組，分別是研究組89例以及對(duì)照組89例。對(duì)照組采取傳統(tǒng)病案管理，研究組依據(jù)目前存在的問(wèn)題實(shí)施管理。結(jié)果：研究組患者滿(mǎn)意率高于對(duì)照組，P<0.05;研究組操作漏填率低于對(duì)照組，疾病編碼準(zhǔn)確率與病案首頁(yè)資料完整率高于對(duì)照組，P<0.05。結(jié)論：在醫(yī)院病案資料管理中，常見(jiàn)的問(wèn)題為保管不嚴(yán)、記錄不規(guī)范、信息錯(cuò)誤、書(shū)寫(xiě)不完整、首頁(yè)資料缺失等，采取相應(yīng)的管理對(duì)策，可有效規(guī)避上述問(wèn)題，從而提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院病案管理;問(wèn)題;對(duì)策

【中圖分類(lèi)號(hào)】R47.31【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2020）09--01

醫(yī)院病案資料是一種無(wú)形的財(cái)務(wù)，同時(shí)也是醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療、社會(huì)服務(wù)、科研等活動(dòng)的重要依據(jù)，因此，合理對(duì)醫(yī)院病案資料實(shí)施管理具有重要意義。但是臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院對(duì)于病案資料的管理并不嚴(yán)謹(jǐn)，致使醫(yī)院病案資料管理質(zhì)量差，在面對(duì)醫(yī)療糾紛時(shí)，病案資料無(wú)法提供法律意義強(qiáng)的證據(jù)，影響了醫(yī)院的正面形象。對(duì)此，醫(yī)院加強(qiáng)病案資料的管理，有利于提升醫(yī)院病案資料管理質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，同時(shí)還可為醫(yī)院各項(xiàng)工作提供客觀依據(jù)。本文特選取2018年2月30日-2019年2月30日我院78例患者進(jìn)行研究，并對(duì)過(guò)程做如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 資料

擇我院2018年2月30日-2019年2月30日的178例患者進(jìn)行分析，以隨機(jī)數(shù)字法將患者均分成兩組，分別是研究組89例以及對(duì)照組89例。對(duì)照組男女人數(shù)比為42：47，年齡上限值為72歲，下限值為21歲，均齡為（46.21±3.97）歲;婦產(chǎn)科資料26例，心血管內(nèi)科17例，耳鼻咽喉科21例，骨科25例。研究組男女人數(shù)比為41：48，年齡上限值為73歲，下限值為21歲，均齡為（46.34±3.94）歲;婦產(chǎn)科資料25例，心血管內(nèi)科15例，耳鼻咽喉科24例，骨科25例。采取統(tǒng)計(jì)學(xué)分析未發(fā)現(xiàn)組間資料存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)病案資料管理，研究組依據(jù)存在的問(wèn)題實(shí)施病案資料管理，主要內(nèi)容為：（1）組織培訓(xùn)。組織病案管理科室人員展開(kāi)培訓(xùn)，共同學(xué)習(xí)有關(guān)知識(shí)，在培訓(xùn)內(nèi)容中適當(dāng)加入法律知識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，提高病案管理重要性的認(rèn)識(shí)，有利于病案管理差錯(cuò)事件的預(yù)防[1]。（2）完善三級(jí)質(zhì)控體系。病案管理科室實(shí)施三級(jí)質(zhì)控體系，并進(jìn)行完善，以定期或者不定期的方式抽查醫(yī)院病案資料，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題，一旦出現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)對(duì)相應(yīng)負(fù)責(zé)任進(jìn)行懲罰，對(duì)于病案管理質(zhì)量較好的人員可給予獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)罰制度與獎(jiǎng)金掛鉤，繼而提升醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，保證病案資料管理的安全性[2]。（3）完善體系。以病案交接管理體系為標(biāo)準(zhǔn)，完整、及時(shí)的歸檔保存病案資料，監(jiān)督未能及時(shí)歸檔的病案資料，保證安全性與可靠性，不得隨意轉(zhuǎn)借他人。（4）強(qiáng)化準(zhǔn)入制度。嚴(yán)格把控病案管理人員，提高整體隊(duì)伍素質(zhì)與能力，強(qiáng)化醫(yī)院病案管理人員的準(zhǔn)入制度，提升管理質(zhì)量[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

分析患者的滿(mǎn)意度（不滿(mǎn)意、一般滿(mǎn)意、非常滿(mǎn)意）以及病案首頁(yè)資料完整率、疾病編碼準(zhǔn)確率、操作漏填率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采取SPSS22.0軟件統(tǒng)計(jì)分析有關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n/（%）]代表，取檢驗(yàn)，檢查統(tǒng)計(jì)學(xué)“P”，若<0.05，可視為研究具有價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 患者滿(mǎn)意度

表1收集了兩組的患者滿(mǎn)意率數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，研究組患者滿(mǎn)意率高于對(duì)照組，P<0.05。

2.2 病案資料情況分析

研究組操作漏填率低于對(duì)照組，疾病編碼準(zhǔn)確率與病案首頁(yè)資料完整率高于對(duì)照組，P<0.05，詳細(xì)情況如表2分析。

3 結(jié)論

在醫(yī)院組成部分中，病案資料屬于較為重要的內(nèi)容，同時(shí)也是具有法律效益的文本，因此，醫(yī)院需要愛(ài)護(hù)和妥善保管病案資料，不得出現(xiàn)隨意更改、轉(zhuǎn)借的現(xiàn)象。但是，在實(shí)際的工作當(dāng)中，醫(yī)院極易忽視病案資料的管理工作，導(dǎo)致管理質(zhì)量持續(xù)降低，影響了病案資料存在的價(jià)值，致使醫(yī)院正面形象受損，因此，實(shí)施有效地對(duì)策管理醫(yī)院病案資料具有重要意義[4]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組患者滿(mǎn)意率高于對(duì)照組，P<0.05;研究組操作漏填率低于對(duì)照組，疾病編碼準(zhǔn)確率與病案首頁(yè)資料完整率高于對(duì)照組，P<0.05。病案資料在醫(yī)院工作中具有重要的作用，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病案資料可作為具有法律效益的證據(jù)，成為了間接的鑒定依據(jù)。完整、正確的記錄和保管病案資料，有利于充分發(fā)揮病案資料的價(jià)值。本研究認(rèn)為，在病案資料管理中，存在的主要問(wèn)題為記錄不規(guī)范、歸檔不及時(shí)、隨意轉(zhuǎn)借等，通過(guò)對(duì)存在的問(wèn)題實(shí)施相應(yīng)的病案資料管理，可提升管理質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展[5]。

綜上所述，在醫(yī)院并按資料管理中，常見(jiàn)的問(wèn)題為保管不嚴(yán)、記錄不規(guī)范、信息錯(cuò)誤、書(shū)寫(xiě)不完整、首頁(yè)資料缺失等，采取相應(yīng)的管理對(duì)策，可有效規(guī)避上述問(wèn)題，從而提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量。

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