醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎與社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué) 及預(yù)后的Meta分析

周明 趙瑾璋 郭偉

摘要：目的? 比較醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎（HCAP）與社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的1個月內(nèi)死亡人數(shù)、機(jī)械通氣人數(shù)、病原學(xué)特征。方法? 計算機(jī)檢索中國期刊網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫，所有文獻(xiàn)檢索時限截至2018年3月，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果? 納入21個病例對照試驗(yàn)，共3645例患者。Meta分析結(jié)果顯示，HCAP1個月內(nèi)死亡人數(shù)、機(jī)械通氣人數(shù)多于CAP，HCAP感染金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌菌株數(shù)、大腸埃希菌菌株數(shù)、肺炎克雷伯桿菌菌株數(shù)、不動桿菌菌株數(shù)均多于CAP，HCAP感染肺炎鏈球菌株數(shù)少于CAP，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 通過比較1個月內(nèi)死亡人數(shù)、機(jī)械通氣人數(shù)及病原學(xué)感染菌株數(shù)等指標(biāo)，認(rèn)為在我國HCAP與CAP不同，但考慮目前相關(guān)研究仍然不足，還需開展大樣本、高質(zhì)量的病例對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎;社區(qū)獲得性肺炎;病原學(xué)特征;預(yù)后

中圖分類號：R563.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.030

文章編號：1006-1959（2020）08-0096-05

Abstract：Objective? To compare the number of deaths，the number of mechanical ventilation，and the etiological characteristics of healthcare-associated pneumonia（HCAP）and community-acquired pneumonia（CAP）within one month.Methods? The computer searched Chinese Journal Network，Wanfang，Weipu and other databases.The time limit for all literature search was as of March 2018.Meta analysis was performed using RevMan 5.3 software.Results? A total of 3645 patients were included in 21 case-control trials.Meta analysis results showed that the number of deaths and mechanical ventilation in HCAP were more than CAP in one month，HCAP infection of Staphylococcus aureus，Pseudomonas aeruginosa strains，Escherichia coli strains，Klebsiella pneumoniae strains，the number of Acinetobacter strains was more than CAP，and the number of HCAP-infected Streptococcus pneumoniae strains was less than CAP，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion? By comparing the number of deaths within a month，the number of mechanical ventilation and the number of pathogenic infection strains，it is considered that HCAP and CAP are different in China，but considering that the current relevant research is still insufficient，a large sample and high-quality case-control trials are needed to further verification.

Key words：Healthcare-associated pneumonia;Community-acquired pneumonia;Etiological characteristics;Prognosis

2005年美國胸科協(xié)會/美國感染疾病協(xié)會提出醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎（healthcare associated pneumonia，HCAP）[1]這一概念，是指最近90天曾因急性病入住醫(yī)院2天以上者、在醫(yī)院或護(hù)理機(jī)構(gòu)中長期生活者、最近30天內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化學(xué)治療或傷口處理者、在醫(yī)院門診或急診接受血液透析治療者。而2016年美國《醫(yī)院獲得性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診療指南》[2]推測：HCAP這個概念可能會專指一個特殊群體的社區(qū)獲得性肺炎。但在中國，HCAP是否區(qū)別于CAP而獨(dú)立存在有待考證[3，4]，目前，我國已有一些研究探討二者區(qū)別，但大多為單中心研究，而且納入病例相對較少[5-8]。因此，本研究采用Meta分析方法，檢索國內(nèi)有關(guān)HCAP與CAP1個月內(nèi)死亡人數(shù)、機(jī)械通氣人數(shù)、病原學(xué)特征等方面的文獻(xiàn)，論證我國HCAP與CAP的區(qū)別，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1檢索策略? 檢索中國期刊網(wǎng)（以下簡稱CNKI）、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫中國內(nèi)有關(guān)醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎與社區(qū)獲得性肺炎的文獻(xiàn)。所有文獻(xiàn)檢索時限截至2018年3月。中文檢索詞包括：衛(wèi)生保健性肺炎、醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎、社區(qū)獲得性肺炎;英文檢索詞包括：Healthcare associated pneumonia，Community acquired pneumonia，HCAP，CAP，并通過查閱其他相關(guān)文獻(xiàn)，保證文獻(xiàn)的查全率。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)類型：關(guān)于HCAP與CAP研究的文獻(xiàn);②研究對象：按照HCAP與CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)入組的患者，獲得倫理委員會批準(zhǔn)及簽署知情同意納入的研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未按照HCAP與CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)入組患者的研究;②研究中數(shù)據(jù)不足或缺失，導(dǎo)致無法分析;③Meta分析及系統(tǒng)綜述;④重復(fù)實(shí)驗(yàn)或無意義、不完全研究等。

1.3文獻(xiàn)資料提取與質(zhì)量評價? 由兩位研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文的閱讀，運(yùn)用統(tǒng)一表格獨(dú)立進(jìn)行信息數(shù)據(jù)提取，對有歧義的問題，則通過共同討論或與第3位研究者商討決定。提取的信息包括作者、年份、樣本含量、結(jié)局指標(biāo)及質(zhì)量評價等。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理? 數(shù)據(jù)分析采用Cochrane國際協(xié)作組織提供的RevMan 5.3軟件對提取的資料進(jìn)行Meta分析。對二分類變量資料采用比值比（odds ratio，OR），采用？字2檢驗(yàn)分析各納入研究問題是否存在異質(zhì)性，以I2>50%為顯著性判斷標(biāo)準(zhǔn);I2≤50%認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型;I2>50%認(rèn)為各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型;各效應(yīng)量以95%CI（confidence interval，CI）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1檢索結(jié)果? 經(jīng)計算機(jī)全面檢索數(shù)據(jù)庫后可得，檢索CNKI數(shù)據(jù)庫27篇、萬方44篇、維普14篇，通過Endnote文獻(xiàn)管理軟件去重后獲得67篇，通過閱讀題目和摘要排除42篇。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，通讀全文最終納入21篇研究。篩選流程見圖1。

2.2質(zhì)量評價? 使用Revman 5.3軟件對21篇文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險評估.結(jié)果顯示納入文獻(xiàn)有偏倚風(fēng)險，具體結(jié)果見圖2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 1個月內(nèi)死亡人數(shù)? 共19篇文獻(xiàn)報告了兩組1個月內(nèi)死亡人數(shù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2=0%，P<0.00001，固定效應(yīng)模型，OR=3.52（95%CI：2.74，4.54），兩組1個月內(nèi)死亡人數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），見圖3。

2.3.2機(jī)械通氣人數(shù)? 共8篇文獻(xiàn)報告了兩組機(jī)械通氣人數(shù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2=0%，P<0.00001，固定效應(yīng)模型，OR=2.06（95%CI：1.59，2.84），兩組機(jī)械通氣人數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），見圖4。

2.3.3感染金黃色葡萄球菌菌株數(shù)? 共16篇文獻(xiàn)報告了兩組感染金黃色葡萄球菌菌株數(shù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2 66%，P<0.00001，隨機(jī)效應(yīng)模型，OR=3.61（95%CI：2.79，4.69），兩組感染金黃色葡萄菌株數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），見圖5。

2.3.4銅綠假單胞菌菌株數(shù)? 共8篇文獻(xiàn)報告了兩組感染銅綠假單胞菌株數(shù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2=69%，P<0.00001，隨機(jī)效應(yīng)模型，OR=3.43（95%CI：2.65，4.44），兩組感染銅綠假單胞菌菌株數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），見圖6。

2.3.5大腸埃希菌菌株數(shù)? 共11篇文獻(xiàn)報告了兩組感染大腸埃希菌菌株數(shù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2=16%，P<0.00001，固定效應(yīng)模型，OR=3.33（95%CI：2.26，4.89），兩組感染大腸埃希菌菌株數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），見圖7。

2.3.6肺炎克雷伯桿菌菌株數(shù)? 共13篇文獻(xiàn)報告了兩組感染肺炎克雷伯桿菌菌株數(shù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2為73%，P<0.00001，隨機(jī)效應(yīng)模型，OR=1.98（95%CI：1.49，2.63），兩組感染肺炎克雷伯桿菌菌株數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），見圖8。

2.3.7不動桿菌菌株數(shù)? 共9篇文獻(xiàn)報告了兩組感染不動桿菌菌株數(shù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2=72%，P<0.00001，隨機(jī)效應(yīng)模型，OR=6.69（95%CI：4.55，9.85），兩組感染不動桿菌菌株數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），見圖9。

2.3.8肺炎鏈球菌菌株數(shù)? 共7篇文獻(xiàn)報告了兩組感染肺炎鏈球菌菌株數(shù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2=62%，P<0.00001，隨機(jī)效應(yīng)模型，OR=0.41（95%CI：0.29，0.58），兩組感染肺炎鏈球菌菌株數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），見圖10。

3討論

2016年美國院內(nèi)獲得肺炎的指南[2]將HCAP歸為CAP的特殊類型。但國內(nèi)外有諸多[3，4]研究明確指出HCAP是一類不同于CAP的特殊肺炎。相較于CAP，HCAP病情更加嚴(yán)重、治療更為復(fù)雜[9]，在病死率及病情嚴(yán)重程度方面更高[10]，已經(jīng)成為老年人致死的重要原因。

本研究收集2009年～2018年3月所有符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎與社區(qū)獲得性肺炎的相關(guān)研究進(jìn)行Meta分析，比較HCAP與CAP的差異性。結(jié)果顯示，兩種肺炎的1個月內(nèi)死亡人數(shù)及機(jī)械通氣人數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明HCAP病情較CAP更重，預(yù)后差，死亡率高，要改善預(yù)后不良的問題則需要我們在初期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時加強(qiáng)抗生素，社區(qū)獲得性肺炎常見的病原學(xué)為肺炎鏈球菌。本研究結(jié)果顯示，兩組金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌菌株比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明HCAP感染這些病原體的機(jī)會更大，在已有研究中，這些菌株常出現(xiàn)在院內(nèi)獲得性肺炎患者，說明HCAP患者的病原學(xué)與社區(qū)獲得性肺炎不同，雖然HCAP患者起病于社區(qū)，感染病原體卻更貼近院內(nèi)獲得性肺炎，而在肺炎鏈球菌菌株數(shù)比較，HCAP低于CAP，該菌株在社區(qū)獲得性肺炎病原菌中較為常見;故可以推斷HCAP有別于CAP，其病死率高，病情重，感染復(fù)雜菌株機(jī)會大，更需要得到臨床醫(yī)生的早期識別與重視，識別的目的在于早期給予廣譜抗感染藥物經(jīng)驗(yàn)性覆蓋病原體，在我國，及時識別HCAP、有效治療并改善預(yù)后十分重要。分析與美國相關(guān)指南的差異產(chǎn)生原因?yàn)椋何覈股氐膽?yīng)用不規(guī)范，過度應(yīng)用較嚴(yán)重，導(dǎo)致HCAP中耐藥菌感染的發(fā)生率增加[10];我國養(yǎng)老機(jī)制尚不健全，導(dǎo)致HCAP患者養(yǎng)老環(huán)境較差，因此HCAP發(fā)病率高、死亡率高、耐藥菌傳播較廣。

由于本研究具有嚴(yán)格的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的Meta統(tǒng)計學(xué)分析步驟所得結(jié)論，因此其結(jié)果具有一定的可信度。當(dāng)然，也存在一些局限：①納入研究的論文數(shù)量相對較少;納入文獻(xiàn)可能存在發(fā)表偏倚;文獻(xiàn)多為回顧性研究，未能嚴(yán)格執(zhí)行隨機(jī)對照原則;部分研究的樣本量較小，這可能會導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生偏倚，因此結(jié)論的可靠性尚需設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、大樣本量的前瞻性臨床對照研究進(jìn)一步驗(yàn)證;②HCAP與CAP診斷與治療所受的影響因素較多，在數(shù)據(jù)提取的過程中作者會進(jìn)行詳細(xì)的篩查和選擇，未能進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析，因此還需要在隨后的研究中收集更詳實(shí)的數(shù)據(jù)資料。

參考文獻(xiàn)：

[1]American Thoracic Society.Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med，2005，17l（4）：388-416.

[2]Klompas M，Metersky.Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia：2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society[J].Clinical Infectious Diseases，2016，63（5）：575-582.

[3]Hiramatsu K，Niederman MS.Health care-associated pneumonia：a new therapeutic paradigm[J].Chest，2005，128（6）：3754-3862.

[4]Koller MH，Shor A，Tabak YP.Epidemiology and outcomes of healthcare-associated pneumonia：results from a large US database of culture-positive pneumonia[J].Chest，2005，128（6）：3754-3862.

[5]周恩飛，陳軼娟，馬青.高齡醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎患者的臨床特征、病原學(xué)特點(diǎn)及預(yù)后[J].中國老年學(xué)雜志，2015，35（22）：6483-6484.

[6]陶然君，陳敏，朱瑩，等.急診高齡衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎患者的臨床特點(diǎn)分析[J].內(nèi)科理論與實(shí)踐，2014，9（6）：411-414.

[7]安瑩波，田艷麗.急診衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎的臨床分析[J].臨床肺科雜志，2015，20（10）：1842-1844.

[8]曾志琴，賈琦.老年醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎和社區(qū)獲得性肺炎的臨床比較[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，45（11）：1065-1068.

[9]楊雪，孫海清，姚俊秀，等.CURB-age評分及PCT檢測在高齡衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎病情評估中的作用分析[J].西南軍醫(yī)，2017，19（5）：404-407.

[10]王紅鸞，蔡金蓮，汪俊，等.不同類型老年肺炎臨床及病原學(xué)特點(diǎn)的比較分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，42（10）：1320-1323.

收稿日期：2019-12-11;修回日期：2020-01-04

編輯/李國苗