董燕鴻 邱偉芬 李曉梅 徐慧娟 畢倩 李春梅

摘要：目的? 探討集束化護理對三級血管留置針穿刺成功率的影響，為提高三級血管穿刺成功率提供臨床依據(jù)。方法? 選擇2018年3月～8月神經(jīng)內(nèi)科病房評估為三級血管的需要留置留置針的患者300例（600例次），將2018年3月～5月入院的150患者設為對照組，2018年6月～8月入院的150例患者設為觀察組。對照組給予常規(guī)護理，觀察組在對照組的基礎上分析穿刺失敗的原因，給予相應改進的集束化護理，比較兩組一針穿刺成功率、留置針穿刺滿意度、靜脈輸液時間。結(jié)果? 觀察組患者靜脈一針穿刺成功率為89.67%、留置針穿刺滿意度為96.00%，高于對照組的70.00%、90.33%，靜脈輸液時間為（3.45±0.58）min，短于對照組的（5.39±1.17）min，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論? 集束化護理措施應用于三級血管患者有助于提高留置針靜脈穿刺成功率、留置針穿刺滿意度，從而縮短靜脈輸液時間。

關鍵詞：留置針;穿刺成功率;集束化護理

中圖分類號：R472? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.061

文章編號：1006-1959（2020）08-0178-03

Abstract：Objective? To explore the effect of cluster nursing on the success rate of tertiary vascular indwelling needle puncture， and to provide a clinical basis for improving the success rate of tertiary vascular puncture.Methods? Choose 300 patients （600 cases） with indwelling needles from March to August 2018 who are evaluated as tertiary blood vessels in the neurology wards. 150 patients admitted from March to May 2018 were selected as the control group.150 patients admitted to hospital from June to August 2018 were set as the observation group. The control group was given routine care. The observation group analyzed the reasons for the puncture failure on the basis of the control group， and gave corresponding improved bundled care. They compared the success rate of one-needle puncture， satisfaction with indwelling needle puncture， and intravenous infusion time.Results? The success rate of one needle puncture in the observation group was 89.67%， the satisfaction rate of indwelling needle puncture was 96.00%， which was higher than the control group's 70.00% and 90.33%. The intravenous infusion time （3.45±0.58） min was shorter than that of the control group （5.39±1.17） min， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? The application of bundled nursing measures to patients with tertiary vascular can help improve the success rate of indwelling needle venipuncture and satisfaction with indwelling needle puncture， thus shortening the time of intravenous infusion.

Key words：Indwelling needle;Success rate of puncture;Cluster nursing

靜脈留置針又稱套管針，可用于輸液、輸血等，在臨床上使用廣泛。三級血管是指通過對局部靜脈和全身情況的評估大于5分及以上的血管[1]，扎止血帶后血管可以或不可以裸視，細滑、年齡大于70歲或伴水腫等。臨床上三級血管穿刺較為困難，對護士的操作技能提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。因此，我科通過該研究尋找三級血管留置針靜脈穿刺失敗的原因，做現(xiàn)況調(diào)查，并力求用集束化護理的相關措施來提高靜脈穿刺成功率。集束化護理（care bundles）是解決特定情景下各種臨床問題的一系列相互關聯(lián)的證據(jù)匯集，比臨床實踐指南更具有針對性、涉及的范圍窄，更直接、更具操作性[2]。結(jié)合本院護理工作實際情況，自2018年6月起對神經(jīng)內(nèi)科住院三級血管留置靜脈留置針的患者實施集束化護理，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1 研究對象? 選擇2018年3月～8月入住云南省第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科評估為三級血管需要進行外周靜脈留置留置針的患者300例（600例次），其中2018年3月～5月入院者設為對照組，2018年6月～8月入院者設為觀察組，各150例（300例次）。納入患者符合以下標準：①外周靜脈符合外周靜脈評估大于5分及以上的血管[1]的患者;②需要進行外周靜脈留置針輸液且拒絕深靜脈置管的患者;③生命體征平穩(wěn)。對照組男性81例，女性69例，年齡58～82歲，平均年齡（67.02±7.11）歲;觀察組男性86例，女性64例，年齡61～83歲，平均年齡（66.04±6.32）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過倫理委員會審核，所有患者均自愿簽署研究項目知情同意書。

1.2方法

1.2.1對照組? 患者入院后，接到醫(yī)囑給患者進行輸液治療，由5年以上護齡的護師作為責任護士，對患者外周血管進行評估，并進行留置針靜脈穿刺，按李小寒等主編[3]《基礎護理學》第六版靜脈留置針輸液法給予常規(guī)靜脈留置針輸液與健康指導，記錄外周血管評估情況、靜脈輸液時間、靜脈穿刺例數(shù)、穿刺成功的例數(shù)及穿刺失敗的主要原因。對照組中三級血管留置針靜脈穿刺成功率為70%，總結(jié)分析外周三級血管的特征（細、滑、不易固定），其中靜脈穿刺失敗的原因為血管細占42%，血管滑占22%，穿刺過深占18%，送針芯失敗占8%，患者肥胖占6%，患者不配合占4%，根據(jù)二八定律，血管細、滑和穿刺過深占82%，改進重點應為血管細、滑和穿刺過深方面。查閱文獻，尋找提高靜脈穿刺成功率的方法及技巧。

1.2.2觀察組? 結(jié)合醫(yī)院實際情況，除常規(guī)操作外，通過查閱大量文獻，采取建立科室靜脈輸液小組、幫助外周血管擴張、兩頭扎止血帶固定血管、輸液管調(diào)節(jié)器高調(diào)法加快回血、頸外靜脈留置針穿刺等措施來提高靜脈穿刺成功率。①科室建立靜脈輸液小組，專業(yè)的靜脈團隊可有效提高穿刺成功率（A級推薦）[4]。科室的靜脈輸液小組由熱愛靜脈輸液治療，熱衷學習輸液最新進展、最新技術，致力于努力提高靜脈穿刺成功率的5年以上護齡的護師自愿組成。小組成員參與醫(yī)院靜脈輸液治療相關知識培訓、個別護士曾參加靜脈治療?？谱o士進修學習，為患者靜脈穿刺失敗后會總結(jié)經(jīng)驗、查閱文獻、討論分析，改進操作流程，不斷提高靜脈穿刺成功率。每名護士進行操作嘗試不得超過2次，若2次均不成功，更換操作護士，重新選擇穿刺部位;②提高穿刺成功率，首先是幫助血管擴張[5]。局部加熱能促進血管擴張，有效提高穿刺成功率。用溫熱酒精涂擦熱敷均能有效擴張血管、提高靜脈穿刺成功率。對外周血管評估較為細者，采用42℃～44℃熱75%酒精以小方紗濕熱敷血管1 min，促血管擴張。具體的方法如下：75%酒精皮膚消毒液用不銹鋼小杯隔水加熱至42℃～44℃，用雙層6 cm×7 cm紗布浸濕，稍微擰干后濕敷在局部皮膚上1 min，扎止血帶，觀察淺靜脈充盈情況。用安爾碘皮膚消毒液外涂消毒2次后行靜脈留置針穿刺，記錄靜脈輸液的時間。③兩頭扎止血帶固定血管，在肘關節(jié)上及腕關節(jié)上（內(nèi)關穴處）各扎一根止血帶于肘窩部行靜脈穿刺，該法適合兒童及成人中因消瘦、血管滑、不充盈、肌張力低下、衰竭及無力握拳患者。外周血管評估為較滑不易固定者，采用擬穿刺點上下10～15 cm兩頭扎止血帶，可有效固定血管，也可選用手背（止血帶一根扎在腕關節(jié)內(nèi)關穴處，另一根扎在2～5指的第一節(jié)指節(jié)處）等來協(xié)助靜脈穿刺;④輸液管調(diào)節(jié)器高調(diào)法加快回血。將調(diào)節(jié)器置于輸液管乳頭與茂菲氏滴管間上1/3位置[6]，或者調(diào)節(jié)器置于緊貼茂菲氏滴管下端，可加快回血速度，原理為調(diào)節(jié)器高位時，液體向后壓縮范圍較大，減少回血時所遇阻力。臨床工作中采取的方法是將調(diào)節(jié)器置于緊貼茂菲氏滴管下端，有利于回血，避免留置針穿刺過深導致穿刺失敗。⑤頸外靜脈留置針穿刺，頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，長期住院的神經(jīng)內(nèi)科老年慢性病患者外周血管評估條件極差，無法進行四肢靜脈留置針穿刺時或緊急搶救時采用頸外靜脈留置針穿刺[7]，可有效提高靜脈穿刺成功率。具體方法如下：患者取去枕平臥位，選取左邊或右邊頸外靜脈，頭偏向一側(cè)，肩下墊一薄枕，使病人頭低肩高，頸部伸展平直，充分暴露穿刺部位 。選擇穿刺點并消毒，護士立于床頭，取下頜角與鎖骨上緣中點連線的上1/3處頸外靜脈外緣為穿刺點[4]。留置針接已抽取3 ml生理鹽水的5 ml 注射器。常規(guī)消毒局部皮膚，范圍超過10 cm ，助手用手指按壓頸靜脈三角處（阻斷血流時靜脈充盈，便于穿刺），左手繃緊穿刺點上方皮膚，待靜脈充盈，右手持留置針與皮膚呈45°角進針，入皮膚后呈25°角沿靜脈方向穿刺，邊進針助手邊回抽注射器觀察有無回血，見回血后降低穿刺角度為10～15°，繼續(xù)進針0.2 cm，回抽注射器保證有回血后，左手食指與中指固定并取消壓迫，右手后撤針芯約0.5 cm，持針座將針芯與外套管一起送入靜脈內(nèi)。右手抽出針芯后取下注射器，連接肝素帽、輸液器。見輸液暢通后再次消毒穿刺皮膚與針柄貼透明敷帖，血管外部分固定于耳后。記錄留置時間。

1.3觀察指標

1.3.1三級血管留置針一針穿刺成功率? 根據(jù)外周靜脈評估表評估為三級血管的靜脈，留置針靜脈穿刺一針見血后置管成功或者一針未見血略退針調(diào)整方向后進針置管成功者為一針穿刺成功。三級血管留置針一針穿刺成功率=三級血管留置針穿刺一針穿刺成功/三級血管留置針穿刺的總例次。

1.3.2留置針穿刺滿意度? 根據(jù)我院留置針穿刺滿意度調(diào)查表，具體內(nèi)容共6項：①使用留置針前護士是否向您介紹使用的必要性、注意事項;②護士穿刺前是否認真找血管;③血管穿刺困難是否采取措施;④是否一針穿刺成功;⑤穿刺疼痛是否能夠忍受;⑥穿刺后護士是否能夠為您妥善固定。共6分，6分為滿意，5分以下為不滿意。采用問卷調(diào)查方式，由專人負責記錄，統(tǒng)計患者的滿意度，所有問卷發(fā)放以后由被調(diào)查者自己填寫，對閱讀有困難者或者活動受限者，由專人為其逐條誦讀條目，讓患者或家屬給出自認為最恰當?shù)牡梅帧?/p>

1.3.3 三級血管完成穿刺過程所需時間? 靜脈輸液為靜配中心配好的，從護士到患者床頭核對至靜脈穿刺結(jié)束記錄為止的時間，即靜脈輸液時間。

1.4統(tǒng)計學方法? 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料[n（%）]表示，采用？字2檢驗;計量資料采用t檢驗;以P<0.05 為具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

實施靜脈穿刺集束化護理后，觀察組三級血管留置針一針穿刺成功率高于對照組，患者對護士穿刺技術滿意度高于對照組，觀察組靜脈輸液時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

3討論

集束化護理被定義為將一系列基于證據(jù)的、相互關聯(lián)的干預措施組合在一起所形成的護理方案，該方案常常包括3～5項簡單明確而且操作性強的循證實踐措施，這些措施能被臨床實踐接受，具有較強的可操作性，且它們共同實施比單獨執(zhí)行更能提高患者的結(jié)局[8]?？剖医㈧o脈輸液小組完成靜脈留置針的穿刺，減少了操作不熟練導致的失誤。采用75%酒精濕熱敷血管使血管擴張，兩頭扎止血帶使較滑的血管易于固定，將調(diào)節(jié)器置于緊貼茂菲氏滴管下端易見回血，避免留置針穿刺過深三項措施有效提高了靜脈穿刺成功率。但臨床上采取以上三種措施仍無法順利完成靜脈穿刺的患者仍有一部分，這部分患者往往是長期住院治療，反復外周靜脈穿刺，沒注意保護好外周血管，導致外周血管條件極差，無法進行四肢血管的外周靜脈穿刺。為了減輕患者的痛苦，對于外周無法進行靜脈穿刺的血管通過頸外靜脈留置留置針，有效提高了靜脈穿刺成功率，與丁汀等[9]研究相一致，不足的是輸液的順利滴入與患者的體位有關，需要關注患者的體位。

臨床上住院患者普遍需要輸液，靜脈穿刺技術常被看作護士技術水平高低的一項指標。通過集束化護理，制定標準化操作流程，靜脈輸液小組成員按照標準化靜脈輸液留置針靜脈穿刺，有效的提高了三級血管靜脈穿刺成功率。本研究中實施靜脈穿刺集束化護理后，三級血管留置針一針穿刺成功率89.67%，高于未實施集束化護理的70.00%，差異有統(tǒng)汁學意義（P<0.05）。實施靜脈穿刺集束化護理后患者對護士穿刺技術滿意度96.00%，高于未實施集束化護理的90.33%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明實施靜脈穿刺集束化護理有助于提高一針穿刺的成功率，減輕了患者的痛苦，降低了患者的負面心理壓力，增強了患者的安全感，從而提高了滿意度，由于神經(jīng)內(nèi)科患者多為老年、長期住院的患者，外周血管細、滑、不易固定，評估為三級血管的較多，穿刺難度較大，耗費時間較多。本研究中實施靜脈穿刺集束化護理后靜脈輸液時間（3.45±0.58）min短于未實施集束化護理的（5.39±1.17）min，差異具有統(tǒng)汁學意義（P<0.05）。靜脈治療小組成員針對三級血管較為突出的問題，如血管細、血管滑、穿刺過深等做了一系列針對性較強的改進措施，優(yōu)化了靜脈輸液流程。護士不會再對擬穿刺的靜脈進行盲目穿刺，而是先對血管進行評估，采取集束化護理措施進行靜脈穿刺，縮短了靜脈輸液時間。

綜上所述，評估為三級血管的患者通過集束化護理措施，提高了靜脈留置針穿刺一針成功率、靜脈穿刺滿意度、縮短靜脈輸液時間，提高了護理工作效率，同時也減輕了低年資護士遇到困難血管穿刺時的畏懼心理，增強了護士靜脈穿刺技術的自信心，贏得了患者的尊重和滿意，提升了我科的護理質(zhì)量，尤其是對于因技術、費用等限制不能開展中心靜脈置管的地區(qū)與科室，值得借鑒。本研究仍有一定的局限性，如研究前查閱資料不夠全面、研究中樣本量不夠大，僅限于神經(jīng)內(nèi)科等，我科護理人員在臨床護理工作中還應積極探索。

參考文獻：

[1]余忠祥，鄧毅書，董燕鴻，等.外周靜脈評估及靜脈穿刺的層級管理[J].護理管理雜志，2011，11（40）：749-751.

[2]胡雁.循征護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：214-225.

[3]李小寒，尚少梅.基礎護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：412-413.

[4]The Joanna Briggs Institute.The Joanna Briggs Institute Best Practice Information Sheet：Music as an intervention in hospitals[J].Nursing&Health Sciences，2011，13（1）：99-102.

[5]邢唯杰，胡雁.外周靜脈置管的循證實踐[J].上海護理，2013，13（3）：88-94.

[6]韓霄，王文妍，毛積分.老年患者外周靜脈穿刺無回血的原因及對策[J].中華災害救援醫(yī)學，2014，2（9）：533-534.

[7]陳俊英.頸外靜脈留置與四肢淺靜脈留置在普外科手術患者中的應用比較[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（20）：157-158.

[8]吳密彬，胡雁.集束化護理的誤區(qū)分析與正確應用[J].護理學雜志，2013，28（18）：84-86.

[9]丁汀，孫桂紅，竇于林.頸外靜脈留置針輸注琥珀酰明膠在急診患者中的應用效果研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（19）：2151-2153.

收稿日期：2018-12-26;修回日期：2019-02-18

編輯/馮清亮