李婷婷　黎巧　王瑞姣　黃小美　顏杰文

【摘要】 目的 分析Foley導(dǎo)尿管聯(lián)合垂體后葉素應(yīng)用于Ⅰ、Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CSP）清宮術(shù)后對(duì)出血量及安全性的影響。方法 70例Ⅰ、Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者， 隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組， 各35例。兩組患者術(shù)前均給予甲氨蝶呤局部注射， 隨后在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)， 術(shù)畢均給予宮頸注射垂體后葉素， 研究組術(shù)后宮腔放置Foley導(dǎo)尿管壓迫止血治療， 對(duì)照組術(shù)后給予口服米索前列醇片治療。比較兩組患者術(shù)后2、12及24 h陰道流血量， 術(shù)后感染率、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果 研究組術(shù)后2、12、24 h陰道流血量分別為（42.5±6.8）、（52.4±6.7）、（61.8±5.4）ml， 均少于對(duì)照組的（98.5±11.8）、（102.1±7.0）、（125.1±8.7）ml， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后感染率5.71%低于對(duì)照組的8.57%， 月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間（43.4±6.2）d短于對(duì)照組的（45.7±8.7）d， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 針對(duì)行清宮術(shù)的Ⅰ、Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者術(shù)畢注射垂體后葉素、術(shù)后宮腔放置Foley導(dǎo)尿管， 能夠有效止血， 大大減少術(shù)后陰道出血量， 且操作簡(jiǎn)單、安全有效， 應(yīng)用推廣價(jià)值高。

【關(guān)鍵詞】 Ⅰ、Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠;清宮術(shù);Foley導(dǎo)尿管;垂體后葉素;出血量

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.11.026

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy， CSP）是一個(gè)限時(shí)定義， 是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠， 其僅限于≤12周的早孕期， 是剖宮產(chǎn)的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一， 發(fā)病率較低， 在臨床較為少見， 占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%[1]。近年來隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的不斷發(fā)展及我國二胎政策的全面放開， 剖宮產(chǎn)率居高不下， 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠已成為臨床常見疾病。根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長(zhǎng)方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進(jìn)行分型。Ⅰ型：孕囊部分著床于子宮瘢痕處， 其中部分位于宮腔內(nèi)， 個(gè)別甚至達(dá)宮底部， 孕囊變形拉長(zhǎng)， 孕囊與膀胱之間子宮肌層厚度>3 mm， 彩色多普勒血流顯像（CDFI）：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào);Ⅱ型與Ⅰ型超聲影像的區(qū)別是孕囊與膀胱間子宮肌層厚度≤3 mm， 其余同Ⅰ型。由于剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠在流產(chǎn)或清宮時(shí)斷裂的血管無法自然關(guān)閉， 可引起術(shù)中及術(shù)后難以控制的大出血、子宮破裂、周圍器官損傷等， 甚至威脅婦女的生殖健康及生命， 現(xiàn)已引起臨床的高度重視， 因此針對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的診斷與治療是臨床關(guān)注的重點(diǎn)問題。臨床治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的最終目的為去除病灶， 最大程度保障婦女安全[2]。本次研究選取2018年1月1日～2019年12月31日本院收治的Ⅰ、Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者70例為研究對(duì)象， 重點(diǎn)圍繞垂體后葉素聯(lián)合Foley導(dǎo)尿管對(duì)清宮術(shù)后的止血效果及安全性影響進(jìn)行分析， 以便為臨床提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年1月1日～2019年12月31日本院收治的70例Ⅰ、Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組， 各35例。對(duì)照組年齡22～40歲， 平均年齡（29.24±3.59）歲;孕周5～8周， 平均孕周（6.2±0.7）周;孕囊大小1.3～3.9 cm， 平均孕囊大?。?.5±0.8）cm。研究組年齡20～37歲， 平均年齡（29.08±3.03）歲;孕周5～8周， 平均孕周（6.1±0.8）周;孕囊大小1.5～3.0cm， 平均孕囊大?。?.7±0.5）cm。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院患者均經(jīng)陰道彩超診斷確診為Ⅰ、Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠， 符合手術(shù)指征;②通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批;③提前告知治療風(fēng)險(xiǎn)， 患者知曉研究的全部?jī)?nèi)容簽訂協(xié)議：④停經(jīng)時(shí)間≤8周， 并要求終止妊娠自愿接受治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎等重要臟器病變者;②凝血機(jī)制異常者;③精神嚴(yán)重異常， 存在認(rèn)知、交流障礙;④存在手術(shù)禁忌證：⑤存在藥物過敏史者;⑥臨床資料不全者。

1. 3 方法 兩組患者均行超聲引導(dǎo)下孕囊穿刺， 給予甲氨蝶呤（廣東嶺南制藥有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20074246）50 mg注射， 待患者血人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平顯著下降或病灶周圍血供明顯減少時(shí)， 在超聲引導(dǎo)下開展清宮術(shù)， 術(shù)前常規(guī)宮頸注射縮宮素10單位（天津生物化學(xué)制藥有限公司， 國藥準(zhǔn)字H12020487）， 促進(jìn)子宮收縮， 手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用1∶5濃度的垂體后葉素（成都市海通藥業(yè)有限公司， 國藥準(zhǔn)字H51022069）10 ml宮頸注射。對(duì)照組手術(shù)結(jié)束后給予米索前列醇片（浙江仙琚制藥股份有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20084598）600 μg口服， 術(shù)后12 h服用相同劑量的米索前列醇片[3]。研究組手術(shù)結(jié)束后采取Foley導(dǎo)尿管置于宮腔局部壓迫， 結(jié)合患者子宮情況在Foley導(dǎo)尿管注入30～40 ml左右的生理鹽水， 給予適當(dāng)牽引， 在24 h后將其取出[4]。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組止血效果， 觀察兩組術(shù)后2、12及24 h陰道流血量。計(jì)算方法：采用衛(wèi)生巾稱重法， 稱重法血量=（衛(wèi)生巾濕重-衛(wèi)生巾干重）/1.05[5]。②比較兩組術(shù)后感染率、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組止血效果比較 研究組術(shù)后2、12、24 h陰道流血量均少于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組術(shù)后感染率、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較 兩組患者的術(shù)后感染率、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)發(fā)生率的逐年增加， 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠在臨床較為常見， 如未得到及時(shí)治療或治療措施不當(dāng)， 極易引起患者陰道大量流血、子宮破裂、胎盤置入， 嚴(yán)重者可能危及患者生命等， 屬于較難處理、極為兇險(xiǎn)的異位妊娠， 是當(dāng)前困擾婦產(chǎn)科醫(yī)生的難點(diǎn)問題之一。治療方法有手術(shù)治療、藥物治療、介入治療或者藥物、手術(shù)聯(lián)合治療等， 各種方案均有優(yōu)缺點(diǎn)， 目前缺少統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)， 多種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用從而保留子宮的保守治療方法是目前的主流手段。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是臨床上重要的輔助治療手段， 但需要特殊的設(shè)備及技術(shù);宮腔鏡下剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠妊娠物清除術(shù)取得一定的效果， 但對(duì)施術(shù)者要求高， 且無法修復(fù)薄弱的子宮前壁瘢痕處的肌層;腹腔鏡或開腹行妊娠病灶切除+修補(bǔ)術(shù)可快速清除病灶， 止血效果良好， 但手術(shù)創(chuàng)傷大， 費(fèi)用高， 且一旦操作不當(dāng)， 極易發(fā)生無法控制的大出血， 嚴(yán)重者需行子宮切除術(shù)， 影響患者的生育能力[6]。以上手術(shù)治療方法在基層醫(yī)院無法得到普及、推廣， 故在基層醫(yī)院探討一種對(duì)設(shè)備要求不高、患者花費(fèi)較少、操作簡(jiǎn)單易行的止血方法尤為重要。垂體后葉素是一種含有縮宮素和血管加壓素兩種活性成分的藥物， 起效快， 半衰期較短， 可在患者體內(nèi)維持20～30 min， 對(duì)平滑肌具有顯著的收縮作用， 尤其對(duì)小動(dòng)脈、小靜脈、微血管及子宮肌層作用更強(qiáng)。在清宮過程中， 于宮頸局部注射垂體后葉素可加強(qiáng)子宮收縮， 從而達(dá)到良好的止血效果， 同時(shí)該藥物被廣泛應(yīng)用于婦科領(lǐng)域止血治療中， 對(duì)大出血具有顯著的預(yù)防及控制效果， 減少術(shù)后出血[7]。

本次研究結(jié)果顯示：研究組術(shù)后2、12、24 h陰道流血量均少于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠行清宮術(shù)畢給予宮頸局部注射垂體后葉素可加強(qiáng)子宮收縮從而減少大出血風(fēng)險(xiǎn)， 并在清宮術(shù)后放置Foley導(dǎo)尿管， 根據(jù)患者子宮情況注入適量的生理鹽水， 促使水囊緊密接觸病灶進(jìn)行快速壓迫止血， 且該方法操作簡(jiǎn)單， 經(jīng)濟(jì)性高， 減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 是一種高效、便捷的止血方法[8]。同時(shí)， 兩組患者的術(shù)后感染率、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 進(jìn)一步肯定了垂體后葉素聯(lián)合Foley導(dǎo)尿管用于Ⅰ、Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠清宮術(shù)后可增強(qiáng)止血效果， 具有較高的安全性。

綜上所述， 針對(duì)行清宮術(shù)的Ⅰ、Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者術(shù)畢注射垂體后葉素、術(shù)后宮腔放置Foley導(dǎo)尿管， 能夠有效止血， 大大減少術(shù)后陰道出血量， 且操作簡(jiǎn)單、安全有效， 應(yīng)用推廣價(jià)值高。

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[收稿日期：2020-02-12]

基金項(xiàng)目：東莞市社會(huì)科技發(fā)展（一般）項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2018507150391494）

項(xiàng)目名稱：垂體后葉素聯(lián)合Foley導(dǎo)尿管用于剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠清宮術(shù)后止血效果觀察

作者單位：523000 廣東省東莞市寮步醫(yī)院