我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理模式探究

【摘 要】整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的必然要求和基礎(chǔ)條件，是我國醫(yī)保制度發(fā)展與完善的必由之路。自2007年開始部分地區(qū)率先進(jìn)行了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，就其具體實施方面仍有許多問題需要探討，尤其在基金管理模式方面，需要對基金管理模式等進(jìn)行深入分析，選擇最佳的方案。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險;制度整合;基金管理

中圖分類號：C915 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? ? ? ? ? 文章編號：1007-0125（2020）13-0227-01

一、新型合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度合并的現(xiàn)狀

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)保合并背景

目前我國主要有三大醫(yī)療保險，分別是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險（簡稱“新農(nóng)合”）是覆蓋未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)村居民的醫(yī)療保險;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（簡稱“城居醫(yī)保”）是覆蓋城鎮(zhèn)戶籍非從業(yè)人員的醫(yī)療保險制度，這兩項制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險一起構(gòu)成了當(dāng)代中國醫(yī)療保險體系，在“十二五”結(jié)束時，已覆蓋了95%以上的人口，基本實現(xiàn)了全民醫(yī)保的目標(biāo)。

但是，在社會保障取得的諸多成果面前，我們也不能忽視存在的問題。由于我國城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的建立是在歷史形成的城鄉(xiāng)差距的背景下進(jìn)行的，且我國采取的是漸進(jìn)改革的方式，使得我國的醫(yī)保制度呈現(xiàn)出“區(qū)域化”“碎片化”的局面，進(jìn)而造成制度分設(shè)、管理分割、資源分散的現(xiàn)象，由此造成了一系列諸如城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保、財政重復(fù)補(bǔ)貼、基礎(chǔ)設(shè)施和信息網(wǎng)絡(luò)重復(fù)建設(shè)、資源浪費、行政效率低下等問題。

二、新型合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度合并對基金管理的影響

（一） 新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

醫(yī)療保險基金是指根據(jù)國家關(guān)于社會保險的方針政策、法律法規(guī)，按照醫(yī)療保險基金運(yùn)行的客觀規(guī)律，對基金籌集、支付等工作的總稱，是整個醫(yī)療保險的重要組成部分。

一般來說，基金財務(wù)模式一般包括現(xiàn)收現(xiàn)付制、完全積累制、部分積累制三種，我國醫(yī)保基金采取的是現(xiàn)收現(xiàn)付制，即采取近期平衡的財務(wù)模式，實現(xiàn)以支定收，略有結(jié)余的原則，推崇年度財務(wù)平衡。

（二）城鄉(xiāng)醫(yī)保制度合并后基金管理模式面臨的問題

合并前的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險都是采取按年繳費的方式，即上年度繳費來確定本年度享受醫(yī)療保險待遇的資格，若上年度停止繳費則本年度無法享受醫(yī)療保險待遇。而對于結(jié)余的醫(yī)療保險基金，為確保其保值增值，在遵循安全性、流動性等原則的基礎(chǔ)上對其進(jìn)行投資，一般的投資工具有銀行存款等，目前我國一般采取較為穩(wěn)健的銀行存款和購買國債的方式對醫(yī)?；疬M(jìn)行保值增值。

就合并后的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險來說，具體的基金運(yùn)行方式?jīng)]有明確的新的規(guī)定，依舊遵照原有的政策法規(guī)運(yùn)行，因此只能按照各地自行出臺的政策法規(guī)進(jìn)行投資，沒有統(tǒng)一的頂層設(shè)計，這樣必然會導(dǎo)致市民對醫(yī)?；鸬牟恍湃我约霸诔霈F(xiàn)問題時無法對應(yīng)責(zé)任人，造成權(quán)責(zé)不清，各部門相互推諉扯皮，降低行政效率，挫傷政府公信力，不利于醫(yī)保的推廣，也是后續(xù)整合全國城鄉(xiāng)醫(yī)保的障礙之一。

三、新型合作醫(yī)療基金與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金合并管理的模式設(shè)計

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)保合并地區(qū)基金管理模式

黨的十八大和十八屆三中全會都明確提出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，截止到2015年，在區(qū)域內(nèi)全部實現(xiàn)整合的有重慶、天津、青海、廣東等8個省級行政區(qū)和其他省份的38個地級市，另有45個地市的91個縣（區(qū)）開展整合工作。①

就合并地區(qū)基金管理主體來說，從現(xiàn)實情況來看，整合到人社系統(tǒng)的占了大多數(shù)，整合到衛(wèi)生系統(tǒng)的只占了少數(shù)。醫(yī)?；鸬闹Ц杜c監(jiān)督方面，已經(jīng)整合地區(qū)普遍提高了待遇水平，完善了制度的內(nèi)外監(jiān)督細(xì)節(jié)，推行責(zé)任制，使責(zé)任落實到個人，避免出現(xiàn)責(zé)任推脫，部門間相互扯皮。

（二）我國醫(yī)?；鸸芾砟Ｊ皆O(shè)計

結(jié)合已整合地區(qū)的現(xiàn)狀以及居民醫(yī)療保險的發(fā)展趨勢。首先，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合急需加強(qiáng)頂層設(shè)計，出臺對醫(yī)保整合更加具體的措施，完善相關(guān)法律法規(guī)。其次，整合后的醫(yī)保管理主體應(yīng)由具有豐富經(jīng)驗的人社部門主管，衛(wèi)生部門的主管領(lǐng)域應(yīng)向公共衛(wèi)生方面傾斜，使資源達(dá)到合理配置，制度運(yùn)行效率更加高效。最后，應(yīng)健全基層首診制度、雙向轉(zhuǎn)診制度、分級診療制度等，加大監(jiān)管力度，合理利用、配置醫(yī)療資源。

注釋：

①王東進(jìn).整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的關(guān)鍵在于認(rèn)識自覺與責(zé)任擔(dān)當(dāng)[J].中國醫(yī)療保險，2015，（8）5-7.

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作者簡介：郭翊璞（1994-），女，漢族，陜西西安人，上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院，碩士研究生，研究方向：社會保障，文化教育。