楊勤勤 萬(wàn)政佐 劉勝?gòu)?qiáng) 唐世怡 周 蓉

筋膜間隙阻滯是一種外周神經(jīng)阻滯方法，近年來(lái)由于其對(duì)胸腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛效果好、不良反應(yīng)少而得到了廣泛關(guān)注[1-2]。豎脊肌平面（ESP）阻滯是2016 年出現(xiàn)的一種新穎的筋膜間隙阻滯技術(shù)，而且對(duì)急慢性疼痛均有良好的鎮(zhèn)痛效果[3-5]。超聲引導(dǎo)ESP 阻滯在可視化操作下具有損傷小和阻滯精準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)，但其在胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究尚少，并且絕大多數(shù)研究方法均是單次ESP 阻滯[6-7]。因此本研究通過(guò)超聲下ESP 留置神經(jīng)阻滯導(dǎo)管，評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下連續(xù)ESP 阻滯技術(shù)在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中鎮(zhèn)痛的有效性及安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018 年2 月—2018 年9 月在杭州市中醫(yī)院行胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)的患者64例，年齡18～75 歲，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為連續(xù)ESP阻滯鎮(zhèn)痛組和靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）組，每組32 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):美國(guó)麻醉學(xué)家學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)I～I(xiàn)II 級(jí)[8]；年齡18～75 歲；全麻下行胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)的患者[9]。排除標(biāo)準(zhǔn):局麻藥過(guò)敏反應(yīng)史；出凝血異常；穿刺部位破損及感染；神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病患者；嚴(yán)重心肺功能異常或重要器官功能障礙患者。

2 方 法

2.1 麻醉方法 患者入室后予心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)，開(kāi)放上肢外周靜脈。靜脈予以咪達(dá)唑侖（規(guī)格:5mg/1mL，批號(hào)91A07091，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.05mg/kg 后予以橈動(dòng)脈穿刺行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。連續(xù)ESP 阻滯鎮(zhèn)痛組患者在側(cè)臥位下使用索諾聲超聲儀（便攜式二維超聲儀S-Nerve，美國(guó)Sonosite 公司）引導(dǎo)行ESP 阻滯，具體操作:超聲與脊柱垂直從第7 頸椎（C7）棘突水平開(kāi)始向下數(shù)到第四胸椎（T4）棘突水平，再將超聲探頭外移至棘突2cm的旁正中矢狀位成像皮膚、皮下組織、斜方肌、菱形肌、豎脊肌、第五頸椎（T5）橫突（見(jiàn)圖1），采用平面內(nèi)技術(shù)，在超聲引導(dǎo)下直視針尖到達(dá)豎脊肌深面和橫突間，使用水分離確定位置后給予0.375%羅哌卡因注射液（規(guī)格:75mg/10mL，批號(hào)LBHT，瑞典AstraZeneca AB）20mL，觀察藥物擴(kuò)散滿(mǎn)意，留置導(dǎo)管并固定。靜脈自控鎮(zhèn)痛組，不進(jìn)行ESP 阻滯操作。然后兩組均常規(guī)行全麻誘導(dǎo)，舒芬太尼（規(guī)格:50 μg/1mL，批號(hào)81A07061，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.5～0.6μg/kg、丙泊酚（規(guī)格:0.5g/50mL，批號(hào)16NB3334，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）2～3mg/kg、順式阿曲庫(kù)胺（規(guī)格:5mg/安瓶，批號(hào)190704.1，浙江仙琚制藥股份有限公司）0.2～0.3mg/kg。麻醉維持:吸入七氟醚（規(guī)格:120mL，批號(hào)18051331，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司）1%～3%，丙泊酚4～6mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼（規(guī)格:1mg/安瓶，批號(hào)80A06101，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.1～0.2μg·kg-1·min-1靜脈泵入，調(diào)節(jié)丙泊酚的用量將腦電雙頻指數(shù)（BIS）保持在40～60。依據(jù)心率、血壓等調(diào)整瑞芬太尼的用量，保障波動(dòng)數(shù)值在±20%。手術(shù)結(jié)束前30min 給予托烷司瓊（規(guī)格:5mg/mL，批號(hào)HB1P9013，齊魯制藥有限公司）10mg 預(yù)防術(shù)后惡心。術(shù)后分別連接鎮(zhèn)痛泵，靜脈自控鎮(zhèn)痛組為靜脈電子鎮(zhèn)痛泵:舒芬太尼2～2.5μg/kg，托烷司瓊10mg，加生理鹽水至100mL 行術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，背景輸注量2mL/h，單次自控劑量（bolus）2mL，鎖定時(shí)間15min。連續(xù)ESP 阻滯鎮(zhèn)痛組連接ESP 阻滯電子鎮(zhèn)痛泵:舒芬太尼1μg/kg 配伍0.25%羅哌卡因共300mL 行術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛，背景輸注量5mL/h，bolus 6mL，鎖定時(shí)間30min。當(dāng)患者疼痛時(shí)使用bolus 后疼痛仍然難以忍受，視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale/score，VAS）評(píng)分[10]≥5 分即予以羥考酮（規(guī)格:10mg/mL，批號(hào)CB177，萌蒂（中國(guó)）制藥有限公司）3mg 補(bǔ)救滴定鎮(zhèn)痛，間隔5min 后重新進(jìn)行疼痛評(píng)分。若此時(shí)VAS 評(píng)分≤3 分，則滴定停止；若VAS 評(píng)分仍＞3 分，則按照上述方法繼續(xù)滴定，直至VAS 評(píng)分≤3 分。

圖1 豎脊肌超聲圖像

2.2 觀察指標(biāo)及方法 （1）記錄兩組患者術(shù)中瑞芬太尼用量。（2）記錄患者術(shù)畢（T0）、術(shù)后2h（T1）、術(shù)后6h（T2）、術(shù)后12h（T3）、術(shù)后24h（T4）、術(shù)后48h（T5）安靜時(shí)和咳嗽時(shí)兩組VAS 評(píng)分[10]，以及舒適度評(píng)分（BCS）評(píng)分[11]:持續(xù)疼痛為0 分；安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重為1 分；安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛為2 分；深呼吸時(shí)無(wú)痛為3 分；深呼吸和咳嗽時(shí)均無(wú)痛為4 分。（3）記錄兩組患者術(shù)后發(fā)生因鎮(zhèn)痛不足使用bolus 的次數(shù)；記錄使用羥考酮補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的例數(shù)和次數(shù)。（4）記錄兩組患者鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意例數(shù)（滿(mǎn)意度評(píng)分[12]:不滿(mǎn)意為1 分，一般為2 分，滿(mǎn)意為3 分，非常滿(mǎn)意為4 分；≥3 分視為滿(mǎn)意）。（5）觀察并記錄每組術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括呼吸抑制、惡心、嘔吐、尿潴留等。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者一般資料比較 連續(xù)ESP 阻滯鎮(zhèn)痛組中有2 例因術(shù)前手術(shù)病灶定位針影響超聲操作而剔除，靜脈自控鎮(zhèn)痛組有1 例因劇烈嘔吐術(shù)后第1天要求停用鎮(zhèn)痛泵而剔除。靜脈自控鎮(zhèn)痛組31 例、超聲引導(dǎo)下連續(xù)ESP 阻滯鎮(zhèn)痛組30 例患者納入最終研究。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量及ASA 分級(jí)等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

3.2 兩組患者術(shù)中瑞芬太尼用量比較 超聲引導(dǎo)下連續(xù)ESP 阻滯鎮(zhèn)痛組瑞芬太尼的用量（1.72±0.34）mg 少于靜脈自控鎮(zhèn)痛組（2.28±0.41）mg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.33，P＜0.05）。

3.3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)靜息及咳嗽時(shí)VAS 疼痛評(píng)分比較 超聲引導(dǎo)下連續(xù)ESP 阻滯鎮(zhèn)痛組術(shù)畢（T0）、術(shù)后2h（T1）、術(shù)后6h（T2）、術(shù)后12h（T3）、術(shù)后24h（T4）、術(shù)后48h（T5）的靜息時(shí)和咳嗽時(shí)的VAS 評(píng)分均明顯低于靜脈自控鎮(zhèn)痛組（P＜0.05），見(jiàn)表2-3。

3.4 兩組患者各時(shí)點(diǎn)BCS 評(píng)分比較 超聲引導(dǎo)下連續(xù)ESP 阻滯鎮(zhèn)痛組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的BCS 評(píng)分顯著高于靜脈自控鎮(zhèn)痛組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3.5 兩組患者術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥使用例數(shù)、術(shù)后bolus次數(shù)、患者滿(mǎn)意度比較 超聲引導(dǎo)下連續(xù)ESP 阻滯鎮(zhèn)痛組術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥使用例數(shù)、術(shù)后bolus 次數(shù)明顯少于靜脈自控鎮(zhèn)痛組（P＜0.05），滿(mǎn)意度明顯高于靜脈自控鎮(zhèn)痛組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表1 兩組胸腔鏡下肺葉切除患者一般資料比較

表2 兩組胸腔鏡下肺葉切除患者各時(shí)點(diǎn)靜息時(shí)VAS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組胸腔鏡下肺葉切除患者各時(shí)點(diǎn)靜息時(shí)VAS 評(píng)分比較（分，）

注:ESP 為豎脊肌平面；T0 術(shù)畢、T1 術(shù)后2h、T2 術(shù)后6h、T3 術(shù)后12h、T4 術(shù)后24h、T5 術(shù)后48h；VAS 為視覺(jué)模擬量表

表3 兩組胸腔鏡下肺葉切除患者各時(shí)點(diǎn)咳嗽時(shí)VAS 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組胸腔鏡下肺葉切除患者各時(shí)點(diǎn)咳嗽時(shí)VAS 評(píng)分比較（分，）

注:ESP 為豎脊肌平面；T0 術(shù)畢、T1 術(shù)后2h、T2 術(shù)后6h、T3 術(shù)后12h、T4 術(shù)后24h、T5 術(shù)后48h；VAS 為視覺(jué)模擬量表

表4 兩組胸腔鏡下肺葉切除患者各時(shí)點(diǎn)的BCS 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組胸腔鏡下肺葉切除患者各時(shí)點(diǎn)的BCS 評(píng)分比較（分，）

注:ESP 為豎脊肌平面；T0 術(shù)畢、T1 術(shù)后2h、T2 術(shù)后6h、T3 術(shù)后12h、T4 術(shù)后24h、T5 術(shù)后48h；BCS 為舒適度

表5 兩組胸腔鏡下肺葉切除患者術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥例數(shù)、bolus 次數(shù)、患者滿(mǎn)意度比較

3.6 兩組不良反應(yīng)的發(fā)生情況比較 兩組患者均有惡心嘔吐的情況發(fā)生，連續(xù)ESP 阻滯鎮(zhèn)痛組為2 例，較靜脈自控鎮(zhèn)痛組11 例少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。靜脈自控鎮(zhèn)痛組術(shù)后瘙癢和低血壓各有1 例。兩組均未見(jiàn)呼吸抑制、尿潴留。

4 討論

胸外科手術(shù)易損傷肋間神經(jīng)，是造成術(shù)后疼痛的重要原因，手術(shù)中過(guò)分牽拉肋骨或胸骨造成骨質(zhì)破壞、肋間肌肉損傷、胸壁肌肉縫合錯(cuò)位、胸管放置等也是引起術(shù)后疼痛的因素[13]。盡管目前微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)較開(kāi)胸手術(shù)使患者疼痛減輕，但是仍有67%的患者術(shù)后VAS 評(píng)分≥4 分，28%的患者VAS 評(píng)分≥7分[14]。而圍術(shù)期鎮(zhèn)痛不足容易導(dǎo)致術(shù)后很多并發(fā)癥的發(fā)生，如肺炎、肺不張甚至是呼吸衰竭[15]。甚至部分患者術(shù)后可進(jìn)一步演變成慢性疼痛，即開(kāi)胸術(shù)后疼痛綜合征（PTPS），影響生活質(zhì)量[16]。因此做好胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛至關(guān)重要。

本研究使用超聲引導(dǎo)下ESP 阻滯，位置更為表淺，超聲下橫突解剖標(biāo)志明顯且作為穿刺的解剖屏障可避免針尖穿破胸膜，無(wú)氣胸風(fēng)險(xiǎn)，周?chē)鸁o(wú)血管神經(jīng)，因此操作更加簡(jiǎn)單安全。在橫突和豎脊肌之間注入局麻藥后，隨著藥液向頭尾端擴(kuò)散豎脊肌與橫突逐漸分離，因此留置導(dǎo)管空間大，阻力小，置管較容易。

ESP 阻滯鎮(zhèn)痛的解剖基礎(chǔ)在于脊神經(jīng)在出椎間孔處分成背側(cè)支和腹側(cè)支，而脊神經(jīng)背側(cè)支穿過(guò)肋橫突孔后行走于后方并向上支配豎脊肌，同時(shí)分出外側(cè)支和中間支，中間支配菱形肌和斜方肌。腹側(cè)支行走于外側(cè)成為肋間神經(jīng)，肋間神經(jīng)支配前外側(cè)胸壁、上腹部皮膚和肋間肌。ESP 阻滯通過(guò)藥液擴(kuò)散至肋橫突孔和肋間區(qū)域從而完全覆蓋胸段脊神經(jīng)的背側(cè)支和腹側(cè)支，兩者支配的范圍正是胸腔鏡手術(shù)的切口部位[17]。Forero 等[3]2016 年第一次提出ESP 阻滯能治療胸部病理性神經(jīng)痛的患者，在T5 橫突注入0.5%的羅哌卡因20mL，并且尸體解剖證實(shí)可阻滯同側(cè)T3～T9 脊神經(jīng)支配范圍，鎮(zhèn)痛療效確切。本研究顯示，連續(xù)ESP 阻滯組比靜脈自控鎮(zhèn)痛組術(shù)中瑞芬太尼用量少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明ESP 阻滯能為術(shù)中提供有效鎮(zhèn)痛，減少術(shù)中瑞芬太尼的用量。連續(xù)ESP 阻滯鎮(zhèn)痛組術(shù)后各時(shí)段VAS 評(píng)分、bolus 次數(shù)明顯少于靜脈自控鎮(zhèn)痛組（P＜0.05），并且術(shù)后連續(xù)ESP 阻滯鎮(zhèn)痛組只有2 例需要使用羥考酮補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，而靜脈自控鎮(zhèn)痛組29.03%需要使用1～2 次羥考酮補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，還有1 例患者使用了3 次羥考酮進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。分析連續(xù)ESP 阻滯鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛效果好的原因有以下兩點(diǎn):（1）本研究采取留置導(dǎo)管持續(xù)鎮(zhèn)痛。因?yàn)榭紤]到單次阻滯局麻藥鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間短，僅約10h，因此本研究采取留置導(dǎo)管使得術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間更長(zhǎng)[18-19]。（2）在術(shù)后連續(xù)豎脊肌阻滯鎮(zhèn)痛泵的藥物選用的是羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼，羅哌卡因是新型酰胺類(lèi)局麻藥，脂溶性高、循環(huán)穩(wěn)定且毒性低。而局麻藥聯(lián)合阿片類(lèi)藥物應(yīng)用于神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)，既能夠發(fā)揮明顯的協(xié)同作用，又能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用和延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，降低局麻藥濃度和用量，因而起到相得益彰的效果[20]。在不良反應(yīng)方面，連續(xù)ESP 阻滯鎮(zhèn)痛組因惡心嘔吐患者人數(shù)較靜脈自控鎮(zhèn)痛組明顯降低，無(wú)皮膚瘙癢癥狀。表明ESP 阻滯鎮(zhèn)痛與靜脈自控鎮(zhèn)痛相比，鎮(zhèn)痛效果更確切，可減少靜脈阿片類(lèi)藥物使用劑量，從而減少惡心、嘔吐，BCS 評(píng)分和滿(mǎn)意度也更高。

綜上所述，與PCIA 技術(shù)相比，超聲引導(dǎo)下連續(xù)ESP 阻滯技術(shù)在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，可減少阿片類(lèi)藥物用量，且不良反應(yīng)少，是一種相對(duì)安全有效的鎮(zhèn)痛方法，從而對(duì)患者的快速康復(fù)有益，在臨床中應(yīng)當(dāng)積極推廣應(yīng)用。