余仙娟 何 飛 汝觸會(huì)

奴卡菌是一種革蘭氏陽性的有氧放線菌，該菌廣泛分布于自然界，如泥土、沙灘、泳池等。奴卡菌主要通過呼吸道或破損組織侵入人體引起肺部或軟組織的原發(fā)化膿性感染，并可經(jīng)血循環(huán)播散至腦、肝、腎等其他器官。奴卡菌病常發(fā)生于免疫低下的患者，由于免疫抑制劑的廣泛使用等因素，發(fā)病率有上升趨勢[1]。目前已知的有超100 多種屬，其中30 多種屬人類致病菌。天美奴卡菌（Nocardia amamiensis）[2]2007 年在日本Amami 島的甘蔗田里首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道?，F(xiàn)對杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院收治的1 例由天美奴卡菌導(dǎo)致的肺部感染并播散至皮膚的病例診治經(jīng)過進(jìn)行報(bào)道，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)師對天美奴卡菌病的認(rèn)識。

1 病例資料

患者，男，56 歲，農(nóng)民，2018 年8 月5 日因“反復(fù)咳嗽咳痰伴氣促2 個(gè)月，再發(fā)伴下肢酸脹1 周”收住杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院呼吸科?；颊? 個(gè)月前開始咳嗽咳黃痰伴氣促，黃山市某醫(yī)院予頭孢曲松治療1周好轉(zhuǎn)出院。1 周后患者發(fā)熱39.5℃，伴畏寒寒戰(zhàn)，痰中帶血，2018 年7 月8 日復(fù)查肺CT 提示“兩肺多發(fā)病灶，部分空洞”，2018 年7 月10 日至杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院結(jié)核科，查血常規(guī):白細(xì)胞21.6×109/L，中性粒細(xì)胞73.10%，血紅蛋白103g/L，血小板257×109/L，降鈣素原（Procalcitonin，PCT）0.82ng/mL，血沉84mm/h，血生化:肌酐64.4μmol/L，白蛋白20.8g/L，谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶91U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶73U/L，C反應(yīng)蛋白（C-reactionprotein，CRP）216mg/L，胸片示“兩肺野可見斑片、條索狀高密度影”，結(jié)核科考慮細(xì)菌合并真菌可能性大，予美羅培南聯(lián)合伏立康唑抗感染治療6 天，癥狀好轉(zhuǎn)，2018 年7 月16 日查肺CT（見圖1）“兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞，考慮真菌感染可能，霉菌？”，血CRP 13.08mg/L，PCT 正常，腫瘤指標(biāo)、抗核抗體、ANCA 均陰性，多次痰培養(yǎng)致病菌、真菌陰性，痰涂片革蘭染色、抗酸染色陰性，痰結(jié)核分枝桿菌DNA、Xpert 陰性，血培養(yǎng)陰性。排除結(jié)核患者仍感氣急，于2018 年7 月19 日轉(zhuǎn)呼吸科予哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合伏立康唑繼續(xù)治療10 天，2018 年7月26 日復(fù)查肺CT（見圖2）:兩肺多發(fā)纖維條索影，兩肺多發(fā)小空洞（對比前片病灶有吸收），血CRP、PCT 正常，予帶伏立康唑片出院。

2018 年8 月5 日患者因咳嗽咳痰漸增多、氣急加重，雙下肢酸脹再次入院。查體:體溫36.8℃，脈率68 次/分，呼吸21 次/分，血壓112/74mmHg（1mmHg=0.133kPa），氧飽和度97%，口唇稍紫紺，兩肺呼吸音粗，兩下肺可聞及濕啰音，心率68 次/分，律齊，雙下肢中度凹陷性水腫，左下肢明顯?；颊咴\斷腎病綜合征半年，入院時(shí)口服甲潑尼龍片32mg；血壓升高半年，服用非洛地平控制血壓；血糖升高2 月，胰島素針控制血糖，血糖控制欠佳。入院后出現(xiàn)高熱39.8℃，大量黃膿痰，2018 年8 月6 日復(fù)查CRP 158.07mg/L，血常規(guī):白細(xì)胞15.8×109/L，中性粒細(xì)胞95.20%，血紅蛋白102g/L，PCT 1.05ng/mL，2018 年8月7 日肺CT（見圖3）:兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞，病灶較前明顯增多?？紤]病原菌耐藥或繼發(fā)新發(fā)感染可能，抗真菌治療無效，予利奈唑胺聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療，氣管鏡檢查:氣道通暢，未見新生物?；颊咴V入院后左下肢乏力伴酸脹進(jìn)行性加重，完善下肢B 超“左側(cè)小腿外側(cè)肌肉周圍低回聲及液性回聲，腱鞘周圍積液？出血？”，穿刺抽出灰黃色膿性積液送培養(yǎng)。2018 年8 月14 日肺CT（見圖4）“兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞及間質(zhì)性改變，較前有所吸收”。氣管鏡肺泡灌洗液涂片見分枝狀革蘭陽性桿菌（見圖5），抗酸染色陽性，疑似奴卡菌感染，停用頭孢哌酮舒巴坦鈉加用口服復(fù)方新諾明（TMPSMZ）。1 周后膿液培養(yǎng)證實(shí)為奴卡菌（見圖6），后送16SrRNA 基因序列鑒定為天美奴卡菌（Nocardia amamiensis，GenBank NoNR-117241.1 99.86%）?？垢腥?0 天患者臨床癥狀改善，期間2 次予下肢膿腫抽液，2018 年8 月19 日出院繼續(xù)服用復(fù)方新諾明0.96g，1 天1 次，至2018 年9 月12 日復(fù)查肺CT（見圖7）病灶明顯吸收，2019 年4 月24 復(fù)查肺CT病灶完全吸收（見圖8），囑患者繼續(xù)服用，療程1 年。

圖1 2018 年7 月16 日CT兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞，伴間質(zhì)滲出

圖2 治療12 天復(fù)查CT 兩肺多發(fā)纖維條索影，兩肺多發(fā)小空洞，病灶有吸收

圖3 再次入院時(shí)CT 病灶明顯增多（多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞）

圖4 利奈唑胺治療1 周復(fù)查結(jié)節(jié)空洞明顯減少

圖5 肺泡灌洗液涂片抗酸染色陽性

圖6 皮下穿刺液培養(yǎng)1 周見菌落

圖7～8 復(fù)方新諾明治療1 個(gè)月及7 個(gè)月復(fù)查肺CT 病灶基本吸收

2 討論

筆者以“天美奴卡菌”及“天美諾卡菌”為檢索詞檢索萬方數(shù)據(jù)和中國知網(wǎng)，無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道；以“nocardia amamiensis”為檢索詞檢索PubMed、EMBase數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為1975 年—2019 年，文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，共檢索出4 篇文獻(xiàn)報(bào)道共5 例天美奴卡菌病，加上本例患者共6 例，男4 例，女2 例，2 例為孤立性肺部感染，2 例為播散性感染（1 例肺+皮膚，1 例肺+皮膚+腦），2 例外傷后眼部感染[3-6]。

納入分析的6 例天美奴卡菌患者中，男性67.7%（4/6），女性33.3%（2/6），男性較女性多發(fā)。國內(nèi)學(xué)者對1979 年—2011 年文獻(xiàn)報(bào)道的84 例奴卡菌病患者總結(jié)發(fā)現(xiàn)，男性比例（70.2%）明顯高于女性，推測可能因男性的職業(yè)更容易接觸到奴卡菌病原體，也可能雄性激素對奴卡菌生長有促進(jìn)作用，但目前并沒有支持以上推測的實(shí)驗(yàn)依據(jù)[7]。

天美奴卡菌與其他奴卡菌一樣多為機(jī)會(huì)性感染，危險(xiǎn)因素主要有長期使用激素、免疫功能受損、器官移植、惡性腫瘤、糖尿病等。本例患者因腎病綜合征長期使用激素，確診時(shí)使用激素半年，文獻(xiàn)報(bào)道的另2 例肺部感染患者中1 例為長期激素使用者，1例為COPD 患者。國內(nèi)最常見的易感因素為長期激素使用，幾乎每一種需要長期使用激素治療的疾病都可伴發(fā)奴卡菌病。文獻(xiàn)報(bào)道，奴卡菌病患者中1/3被證實(shí)為免疫功能正常的患者，因此不能忽視其在無免疫功能障礙患者中的發(fā)病[8-9]。

天美奴卡菌主要通過呼吸道侵入肺部，可播散至皮膚及中樞系統(tǒng)，也可通過破損軟組織導(dǎo)致局部化膿性感染。本例患者肺部首先感染后播散至皮膚，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳黃痰、痰中帶血，播散至皮膚時(shí)出現(xiàn)局部疼痛腫大。文獻(xiàn)報(bào)道的5 例患者中，單純肺奴卡菌病2 例:均有咳嗽咳痰、氣促、發(fā)熱、盜汗，1 例痰中帶血；播散性奴卡菌病1 例（肺+皮膚+腦）:合并皮膚感染的表現(xiàn)為皮下可觸及活動(dòng)性伴疼痛腫塊；合并腦奴卡菌病患者無明顯頭疼。2 例為眼角膜感染患者均有外傷史:表現(xiàn)為眼部紅腫疼痛、視力下降。以上表現(xiàn)均無明顯特異性，與其他奴卡菌感染臨床表現(xiàn)基本相同，與其他感染性疾病難以鑒別，但出現(xiàn)肺部病灶伴有皮下結(jié)節(jié)或顱內(nèi)病灶時(shí)需考慮奴卡菌病[10]。

本院收治的天美奴卡菌患者肺CT 提示肺部多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞，文獻(xiàn)報(bào)道的3 例患者行肺CT 檢查，多發(fā)空洞2 例（66.7%），結(jié)節(jié)2 例（66.7%），實(shí)變1 例（33.3%），與文獻(xiàn)報(bào)道的奴卡菌肺部病變最常見形態(tài)結(jié)節(jié)（77.8%～96.0%）、空洞（52%～76.5%）、實(shí)變（58.8%～76.0%）基本相符[11]。宋秀杰等[7]對國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的84 例奴卡菌患者的肺部影像學(xué)特點(diǎn)總結(jié)如下:（1）局限或彌漫性肺部浸潤影，可為磨玻璃影、斑片影，大部分以實(shí)變?yōu)橹?；?）單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)、團(tuán)塊影；（3）空洞；（4）病灶分布以肺野外帶為主，中下肺野較明顯，雙側(cè)胸腔積液，胸膜常受累；（5）病灶進(jìn)展相對較快。以上病變特點(diǎn)可以歸納為“二多一快”:多形（結(jié)節(jié)影、實(shí)變影和滲出可同時(shí)存在）、多洞（空洞可單個(gè)或多個(gè)呈融合趨勢）、變化快（空洞出現(xiàn)快，病灶進(jìn)展快、吸收快）。本例患者肺CT 檢查（圖2-3）間隔12 天結(jié)節(jié)伴空洞病灶明顯增多，利奈唑胺治療7 天病灶明顯吸收（圖3～4），Chen 等[8]發(fā)現(xiàn)，納入分析的66.7%（8/12）患者結(jié)節(jié)及空洞在2 周內(nèi)出現(xiàn)，因此提出肺部短時(shí)間出現(xiàn)新發(fā)結(jié)節(jié)并伴空洞時(shí)需警惕奴卡菌感染。肺奴卡菌病影像學(xué)多形、多洞既是其影像特點(diǎn)也是誤診為結(jié)核及真菌的主要原因，而結(jié)節(jié)及空洞在2 周內(nèi)出現(xiàn)明顯的增減時(shí)需考慮奴卡菌病，尤其當(dāng)患者存在免疫功能受損的情況時(shí)[12]。

確診天美奴卡菌主要依靠病原學(xué)診斷，傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查涂片鏡檢，因其快速、簡便、執(zhí)行率高的優(yōu)點(diǎn)，仍是臨床獲得病原證據(jù)的主要手段之一，建議痰涂片發(fā)現(xiàn)革蘭陽性分枝細(xì)菌時(shí)對標(biāo)本進(jìn)行弱抗酸染色，當(dāng)獲得弱抗酸染色陽性時(shí)需考慮奴卡菌感染，其缺點(diǎn)是檢驗(yàn)靈敏度低且不能鑒定到種；奴卡菌培養(yǎng)生長緩慢，多數(shù)需氧培養(yǎng)下2～7 天可生長為肉眼可見菌落，一般要求培養(yǎng)4 周，而且僅有少數(shù)幾種奴卡菌能鑒定到種[13]。奴卡菌菌種較多，目前已明確的人類致病菌有54 種，不同種間其地域、易感部位、耐藥特性均有差異，因此建議對未分型的奴卡菌行分子生物學(xué)診斷鑒定到種，以便對不同菌種特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，更好的指導(dǎo)臨床治療。納入分析5 例患者（5/6，83.3%）通過16S rRNA 基因測序確診為天美奴卡菌[14]。16S rRNA 基因序列是目前奴卡菌分子生物學(xué)鑒定的金標(biāo)準(zhǔn)，其在確診奴卡菌種時(shí)快速、準(zhǔn)確且鑒定到種，是目前較推薦的檢測手段，文獻(xiàn)報(bào)道16S rRNA 基因測序可鑒定出90%以上的奴卡菌種，但部分少見奴卡菌因存在基因多拷貝現(xiàn)象難以鑒定[14-16]。另外對有一定同源性的分支桿菌、放線菌僅利用16S rRNA 很難將他們區(qū)分開，必要時(shí)可進(jìn)行其他的基因測序:hsp65、secA1、gyrB、rpoB，選擇2 至5 種同時(shí)進(jìn)行并進(jìn)行系統(tǒng)發(fā)育分析能更加準(zhǔn)確的鑒定奴卡菌的種屬并能發(fā)現(xiàn)一些新的種屬，納入分析的病灶中其中2 例患者同時(shí)進(jìn)行了hsp65 或secA1 基因測序且結(jié)果一致。質(zhì)譜技術(shù)（基質(zhì)輔助激光解吸電離－時(shí)間飛行質(zhì)譜MALDI-TOF MS）也是較熱門的檢測方法，該技術(shù)根據(jù)不同微生物蛋白質(zhì)的核質(zhì)比差異，將單個(gè)菌株的質(zhì)譜圖譜與數(shù)據(jù)庫中的質(zhì)譜圖譜進(jìn)行比較，從而得到鑒定結(jié)果，但因目前的數(shù)據(jù)庫中臨床菌株圖譜的缺乏導(dǎo)致少見菌種難以鑒別，因此仍需完善數(shù)據(jù)庫中圖譜[17]。

奴卡菌的治療目前仍首選磺胺類藥物，但近年來奴卡菌的耐藥問題越來越多的被關(guān)注，美國、英國、法國分別對臨床分離的552 株、1299 株、734 株奴卡菌進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)耐藥率分別為2%、2%、5.4%，提示雖有耐藥但總體并不高[18-20]。也有文獻(xiàn)報(bào)道體外實(shí)驗(yàn)?zāi)退幍R床治療仍有效，因此建議在確診奴卡菌感染時(shí)首選磺胺類藥物為基礎(chǔ)的治療方案，如藥敏提示耐藥，但臨床治療有效時(shí)可繼續(xù)使用[21]。納入分析的4 例天美奴卡病患者在出院后口服磺胺類藥物治療，其中1 例死亡，該患者為播散性天美奴卡菌?。ǚ?皮膚+腦），該患者出院后單用復(fù)方新諾明治療3 個(gè)月時(shí)病情復(fù)發(fā)，最終出現(xiàn)呼吸衰竭死亡。當(dāng)奴卡菌播散至腦時(shí)死亡率明顯升高，在治療時(shí)需尤其謹(jǐn)慎，往往建議聯(lián)合用藥，對出院后考慮單用磺胺類治療的建議完善耐藥性檢查，治療期間縮短復(fù)查間隔，及時(shí)評估顱內(nèi)病灶吸收情況。其他對奴卡菌有效的藥物包括阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、三代頭孢、米諾環(huán)素、莫西沙星、替加環(huán)素等，當(dāng)嚴(yán)重感染時(shí)建議選用2～3 種藥物聯(lián)合治療[22]。利奈唑胺是第一個(gè)幾乎所有奴卡菌屬均敏感的藥物，即使單藥治療效果仍顯著[23]。本例患者在使用利奈唑胺治療10 天復(fù)查肺CT 病灶明顯吸收，臨床癥狀顯著改善。Shen 等[24]對文獻(xiàn)報(bào)道的使用利奈唑胺治療奴卡菌的病例進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)有6 例患者單用利奈唑胺治愈，最長治療時(shí)間為24.5 個(gè)月，其中有50%的患者因嚴(yán)重副作用停用利奈唑胺，如骨髓抑制、周圍神經(jīng)病變、視覺障礙等[25]。奴卡菌病的推薦治療時(shí)間均大于3 個(gè)月，而利奈唑胺使用超過兩周出現(xiàn)骨髓抑制、周圍神經(jīng)病變的概率明顯升高，且藥物相對昂貴，因此不太可能推薦為一線用藥[26]。但是，鑒于它對各種奴卡菌具有廣泛的活性，并且具有出色的中樞神經(jīng)系統(tǒng)滲透性，可將其作為嚴(yán)重感染、播散性奴卡菌病尤其合并中樞系統(tǒng)感染的短期治療，以及對磺胺類藥物過敏者的替代治療。

奴卡菌病屬易復(fù)發(fā)疾病，大多數(shù)建議延長療程。免疫功能正常的單純皮膚或輕中度肺部感染病患者建議接受口服治療3～6 個(gè)月；嚴(yán)重感染（包括重癥肺部感染、播散型感染、有免疫缺損的患者）建議靜脈聯(lián)用2～3 種藥3～6 周，有明顯臨床改善后考慮改用口服藥繼續(xù)服用6～12 個(gè)月；有中樞或多器官受累的患者建議使用靶向組織濃度高的藥物，一般建議聯(lián)用2～3 種靜脈使用6 周以上，臨床癥狀出現(xiàn)明顯改善后考慮改用聯(lián)合口服藥物（根據(jù)藥敏選擇）至少使用12 個(gè)月以上。Anagnostou 等[27]對89 例中樞系統(tǒng)奴卡菌病患者回顧發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合外科手術(shù)治療存活率93%明顯高于單用抗菌藥物治療的患者78%。本例患者對其皮下膿腫進(jìn)行了2 次抽液，聯(lián)合口服藥治療效果顯著。因此建議對于藥物治療反應(yīng)不佳的腦膿腫、膿胸、皮下膿腫的患者盡快實(shí)行外科引流或手術(shù)切除病灶。對于眼內(nèi)局部感染的患者建議在口服藥治療的同時(shí)用阿米卡星局部用藥[3]。因治療周期長，病情有反復(fù)可能，建議治療期間至少1 個(gè)月復(fù)診1 次，如影像學(xué)檢測、炎癥指標(biāo)等，以確認(rèn)持續(xù)的臨床反應(yīng)。

綜上所述天美奴卡菌為較罕見奴卡菌種，臨床癥狀缺少特異性，易誤診為結(jié)核及真菌。肺奴卡菌病“二多一快”的影像學(xué)特點(diǎn)可與其他肺部感染鑒別。建議使用基因序列檢測對奴卡菌鑒定到種。應(yīng)根據(jù)患者奴卡菌的感染部位、基礎(chǔ)疾病、嚴(yán)重程度、耐藥情況，制定個(gè)體化的治療方案，推薦復(fù)方新諾明為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案。