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      肱骨近端鎖定鋼板結(jié)合微型鋼板固定治療肱骨外科頸Neer 四型骨折臨床觀察

      2020-06-01 01:03:56藍國華胡柏松陳金洪
      關(guān)鍵詞:骨塊肱骨螺釘

      藍國華 胡柏松 陳金洪

      肱骨外科頸骨折臨床常見,肱骨近端骨密度隨增齡而逐漸下降,因此該病在中老年人群更常見,約占全身骨折的5%[1]。近年來隨著解剖鎖定鋼板的廣泛運用,肱骨外科頸骨折的療效有了很大提高,但隨著臨床報道病例數(shù)的增加,粉碎程度嚴重的肱骨外科頸骨折治療后出現(xiàn)了復(fù)位丟失、螺釘切割、肱骨頭壞死等并發(fā)癥[2]。本研究采用肱骨近端鎖定鋼板結(jié)合微型鋼板固定治療肱骨外科頸Neer 四型骨折,收到滿意的效果,現(xiàn)報道如下。

      1 臨床資料

      2017 年10 月—2019 年10 月杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院收治肱骨外科頸Neer 四型骨折[3]患者20例,男7 例,女13 例,年齡46~78(68.2±9.2)歲;受傷至手術(shù)時間2~7(4.1±1.4)天;其中左側(cè)12 例,右側(cè)8例,無雙側(cè)損傷,無開放性損傷;受傷原因:墜落傷2例,平地摔傷15 例,車禍傷3 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過,所有患者均簽署知情同意書。

      2 方 法

      2.1 手術(shù)方法 采用全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,患者沙灘椅臥位,采用三角肌胸大肌入路,頭靜脈連同部分三角肌纖維牽向內(nèi)側(cè)。大、小結(jié)節(jié)骨塊腱骨連接部位愛惜邦縫線牽開,撬頂復(fù)位肱骨頭,復(fù)位肱骨近端內(nèi)側(cè)柱及恢復(fù)頸干角,前側(cè)以微型鋼板固定肱骨頭、小結(jié)節(jié)骨塊、肱骨干,內(nèi)旋患肩,然后將大結(jié)節(jié)骨塊復(fù)位,克氏針臨時固定,選用合適的肱骨近端鎖定鋼板置于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)5mm,大結(jié)節(jié)下8mm,牽引縫線穿經(jīng)鋼板周圍的小孔。透視骨折復(fù)位滿意,鋼板位置合適,然后以鎖定螺釘固定,將牽引縫線拉緊打結(jié),活動患肩,多角度透視,確認固定效果及內(nèi)固定物位置滿意后,縫合切口。典型病例影像檢查資料見圖1。

      圖1 典型病例:患者,女,76 歲,左側(cè)肱骨外科頸Neer 四型骨折

      2.2 術(shù)后處理 術(shù)后48h 內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染,患肢采用頸腕吊帶懸吊,術(shù)后第2 天開始被動功能鍛煉,包括鐘擺樣活動、前屈、外展,隨著患肩腫脹的消退,逐漸增加被動活動量,術(shù)后6 周,復(fù)查X 線片提示骨折線模糊,骨痂形成,即開始肩關(guān)節(jié)的主動功能鍛煉,12 周后開始肩關(guān)節(jié)的全范圍活動鍛煉。

      3 結(jié)果

      本組20 例患者手術(shù)均順利完成,無血管神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥,無感染發(fā)生,所有患者均獲隨訪,隨訪時間12~24(18.2±2.7)個月,所有患者骨折均骨性愈合,未發(fā)生螺釘切割、肱骨頭壞死、骨折復(fù)位丟失等并發(fā)癥,術(shù)后3~6 個月后,肩關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)。術(shù)后3、6、12 個月Constant-Murley 評分量表[4]評分分別為(57.22±9.08)分、(83.33±8.28)分、(88.94±7.12)分。

      4 討論

      年輕患者肱骨外科頸骨折往往由高能量損傷引起,老年人由于肱骨近端骨密度下降,受輕微外傷也能造成骨折,對于大部分移位不明顯,或經(jīng)手法整復(fù)大致恢復(fù)骨折復(fù)位的患者,通過保守治療亦能收到滿意效果[5]。但是對于骨折移位明顯,特別是大結(jié)節(jié)骨塊上移明顯的Neer 四型骨折,由于骨塊與肩峰的撞擊,保守治療難以達到滿意的效果[6]。

      肱骨近端解剖型鎖定鋼板的出現(xiàn),為治療肱骨近端嚴重粉碎性骨折提供了方法,其角穩(wěn)定固定的特性尤其適合骨質(zhì)疏松患者,但隨著臨床使用數(shù)量的增加,根據(jù)文獻報道肱骨近端鎖定鋼板固定后失敗率可達45%[7]。因為肱骨近端的髓腔形狀呈空虛狀,一旦骨折不能恢復(fù)外形,導(dǎo)致斷端吸收,內(nèi)固定就缺乏肱骨內(nèi)側(cè)支撐,另外嚴重的骨質(zhì)疏松,螺釘把持力量不足,最終導(dǎo)致失敗。生物力學研究證實,肱骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎會導(dǎo)致失敗載荷下降48%,而采用合適的固定方式對肱骨內(nèi)側(cè)矩進行修復(fù)后則可以將失敗載荷提高31%[8]。對于肱骨矩粉碎,難以恢復(fù)皮質(zhì)對位達到支撐效果的患者,容易出現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻移位,螺釘切割等并發(fā)癥[3]。目前臨床主要有4 種應(yīng)對策略[9-12]:(1)鋼板內(nèi)側(cè)矩支撐螺釘;(2)結(jié)構(gòu)植骨;(3)肱骨干內(nèi)移;(4)雙鋼板技術(shù)。但是在Neer 四型骨折中雖然打了內(nèi)側(cè)支撐螺釘,如果肱骨內(nèi)側(cè)矩皮質(zhì)對位沒有良好的恢復(fù),鋼板斷裂的風險仍然存在。

      本研究設(shè)計前內(nèi)側(cè)微型鋼板的使用將粉碎嚴重的Neer 四型骨折轉(zhuǎn)變?yōu)閮刹糠止钦?,術(shù)中重視肱骨內(nèi)側(cè)矩的復(fù)位,還能起到臨時復(fù)位的效果。對于骨折粉碎嚴重不穩(wěn)定的肱骨外科頸骨折,微型鋼板臨時固定的效果比克氏針固定的效果更加確切,術(shù)中外展內(nèi)旋患肩增加外側(cè)顯露時更能維持復(fù)位效果,便于肱骨近端鎖定鋼板的最終固定。術(shù)后在肱骨頸干部位采用微型鋼板固定部分骨折塊,前側(cè)的微型鋼板起到支撐鋼板的效果,避免肱骨頭后期的內(nèi)翻移位,防止外側(cè)鎖定鋼板斷裂。微型鋼板為低切跡外形設(shè)計,只要術(shù)中注意盡量減少剝離,保護肱骨前內(nèi)側(cè)血運,對周圍軟組織影響甚小。研究表明,肱骨頭血供64%來自旋肱后動脈,36%來自旋肱前動脈,當肱骨近端Neer 四型骨折時80%旋肱前動脈損傷,85%旋肱后血管正常,因此,這類骨折采用肱骨近端內(nèi)側(cè)矩復(fù)位和固定就更加重要[13-14]。

      本研究結(jié)果顯示,本組20 例患者骨折均骨性愈合,未發(fā)生螺釘切割、肱骨頭壞死、骨折復(fù)位丟失等并發(fā)癥,術(shù)后3~6 個月后,肩關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)。術(shù)后3、6、12 個月Constant-Murley 評分量表評分分別為(57.22±9.08)分、(83.33±8.28)分、(88.94±7.12)分。認為對于粉碎嚴重的肱骨外科頸骨折,采用雙鋼板固定的臨床療效好,微型鋼板便于術(shù)中維持復(fù)位效果,最終固定更加堅固。肱骨近端鎖定鋼板結(jié)合微型鋼板固定治療肱骨外科頸Neer 四型骨折具有固定簡便、可靠,可以有效預(yù)防肱骨頭內(nèi)翻、螺釘切割等并發(fā)癥,療效確切,值得臨床推廣應(yīng)用。[本文受到杭州市富陽區(qū)科技計劃項目(No.2018SK004)資助]

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