劉瑞， 趙君， 陳永超， 丁雪， 趙敏捷， 王芳

我國(guó)婦幼衛(wèi)生工作方針是“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預(yù)防為主”。縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)不僅是省、市、縣三級(jí)婦幼保健網(wǎng)的網(wǎng)底，更是指導(dǎo)基層?jì)D幼保健工作的龍頭，是面向基層開(kāi)展婦幼衛(wèi)生工作的重要載體，對(duì)于保障婦女兒童健康和健全婦幼健康服務(wù)體系起著承上啟下的“樞紐”作用[1-2]。其主要功能包括婦幼臨床診療、保健服務(wù)和婦幼健康管理功能，同時(shí)承擔(dān)與轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立穩(wěn)定的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系等重要任務(wù)[3]。自2017年，國(guó)家層面推廣安徽天長(zhǎng)、福建尤溪等地的縣域醫(yī)共體典型經(jīng)驗(yàn)，多省開(kāi)始試點(diǎn)建設(shè)縣域醫(yī)共體，其中浙江省確定11個(gè)縣(市、區(qū))作為試點(diǎn)[4-5]；2018年浙江省開(kāi)始全面推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)[6]。東陽(yáng)市、桐鄉(xiāng)市、德清縣作為浙江省試點(diǎn)于2017年底建成縣域醫(yī)共體，分別在轄區(qū)設(shè)立4個(gè)工作中心、3個(gè)醫(yī)療集團(tuán)、2個(gè)健康保健集團(tuán)，各中心或集團(tuán)之間規(guī)模不一；東陽(yáng)市、桐鄉(xiāng)市、德清縣婦幼保健院的發(fā)展現(xiàn)狀及參與縣域醫(yī)共體情況也各不相同。東陽(yáng)市婦幼保健院以“臨床+保健+中西醫(yī)結(jié)合”服務(wù)模式為主，作為牽頭工作中心之一僅托管18家鎮(zhèn)街衛(wèi)生院中的2家，覆蓋服務(wù)人口約12.2萬(wàn)(14.4%)。桐鄉(xiāng)市于2017年底整合縣域產(chǎn)科與新生兒科人才設(shè)備資源至婦幼保健院，同時(shí)婦幼保健院被納入桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)的成員單位，但于2019年脫離醫(yī)共體。德清縣婦幼保健院以婦幼保健服務(wù)為主，開(kāi)展婦科病診治和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)，未開(kāi)展助產(chǎn)和急診服務(wù)，不設(shè)住院床位，未加入縣域醫(yī)共體。本研究基于東陽(yáng)市、桐鄉(xiāng)市、德清縣婦幼保健院功能實(shí)現(xiàn)狀況分析，有針對(duì)性地提出縣域醫(yī)共體背景下婦幼保健機(jī)構(gòu)功能實(shí)現(xiàn)的對(duì)策與建議，以供其他地區(qū)參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

檢索CNKI、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)以及相關(guān)行政部門(mén)官方網(wǎng)站獲取相關(guān)資料文件。組織開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，包括定性訪談與定量調(diào)查。針對(duì)縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)功能實(shí)現(xiàn)狀況及受縣域醫(yī)共體影響等問(wèn)題開(kāi)展焦點(diǎn)組訪談，訪談對(duì)象包括調(diào)研地區(qū)衛(wèi)生健康行政部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)以及婦幼保健院、醫(yī)共體成員單位負(fù)責(zé)人和工作人員共32人；通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查收集縣域醫(yī)共體建設(shè)前后婦幼保健院門(mén)急診量、活產(chǎn)數(shù)、系統(tǒng)管理率、業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)人次、轉(zhuǎn)診人次等定量數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

采用主題框架法對(duì)調(diào)研地區(qū)訪談資料進(jìn)行標(biāo)記、歸類(lèi)、總結(jié)和分析；運(yùn)用Excel 2010軟件對(duì)定量數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和描述性統(tǒng)計(jì)分析，采用對(duì)比分析法比較縣域醫(yī)共體建設(shè)前后婦幼保健機(jī)構(gòu)功能實(shí)現(xiàn)情況，對(duì)比維度包括婦幼健康服務(wù)、轄區(qū)業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)、承接基層轉(zhuǎn)診功能。

2 結(jié)果

2.1 婦幼健康服務(wù)功能實(shí)現(xiàn)情況

門(mén)急診人次方面，2016—2018年，三家婦幼保健院呈現(xiàn)不同程度的增長(zhǎng)趨勢(shì)。其中，桐鄉(xiāng)市婦幼保健院2018年門(mén)急診人次數(shù)增量及增長(zhǎng)率遠(yuǎn)超過(guò)其他婦幼保健院，同期德清縣、東陽(yáng)市婦幼保健院的基本診療服務(wù)增長(zhǎng)表現(xiàn)為趨緩甚至近乎停滯。訪談得知，醫(yī)共體建設(shè)后東陽(yáng)市婦幼保健院產(chǎn)科、內(nèi)外科門(mén)診量曾有所下降，便及時(shí)采取主動(dòng)到院外如企業(yè)、校園和社區(qū)宣傳，新增穴位按摩、“助長(zhǎng)貼”、針灸鎮(zhèn)痛等與中醫(yī)結(jié)合的特色婦幼保健服務(wù)，與成員單位聯(lián)合設(shè)立中醫(yī)工作室等一系列措施吸引患者。為避免醫(yī)共體后服務(wù)量減少，桐鄉(xiāng)市、德清縣婦幼保健院同樣進(jìn)一步拓展了保健服務(wù)，分別新增早產(chǎn)兒靜脈營(yíng)養(yǎng)、穴位貼敷、中藥顆粒劑和圍產(chǎn)期營(yíng)養(yǎng)、兒童發(fā)育篩查、與中小學(xué)合作開(kāi)展視力篩查等保健服務(wù)。見(jiàn)表1。

從分娩量來(lái)看，東陽(yáng)市婦幼保健院活產(chǎn)數(shù)占縣域總數(shù)的比例呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，醫(yī)共體后的降幅略大于之前。桐鄉(xiāng)市婦幼保健院2018年分娩量及其縣域占比大幅增加。東陽(yáng)市、桐鄉(xiāng)市婦幼保健院是區(qū)域危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心之一，東陽(yáng)市婦幼保健院2018年救治比例有所回落；同期桐鄉(xiāng)市婦幼保健院危重孕產(chǎn)婦、新生兒救治比例均達(dá)到50%以上，增幅為23.90%和54.55%。見(jiàn)表2。

表1 2016—2018年調(diào)研地區(qū)縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)門(mén)急診人次情況* n(%)

注：*包含臨床門(mén)急診與婦幼保健門(mén)診人次；**德清縣婦幼保健院未開(kāi)展急診服務(wù)，因此表中對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)僅涉及門(mén)診人次

表2 2016—2018年調(diào)研地區(qū)縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)活產(chǎn)數(shù)、危重癥救治例數(shù)及其占縣域比例 n(%)

2.2 轄區(qū)業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)功能實(shí)現(xiàn)情況

2016—2018年，三地的孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率和7歲以下兒童保健管理率在成立醫(yī)共體前后無(wú)明顯變化。見(jiàn)表3。同時(shí)，各地縣域醫(yī)共體開(kāi)展后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參加?jì)D幼保健院業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)的人次數(shù)均有所增加。見(jiàn)表4。訪談了解到，轄區(qū)婦幼健康管理主要指標(biāo)能夠保持較好水平，關(guān)鍵在于三地在醫(yī)共體后均加強(qiáng)婦幼健康技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)，東陽(yáng)市、桐鄉(xiāng)市各牽頭單位組建醫(yī)共體內(nèi)的婦幼健康或公共衛(wèi)生指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，并將婦幼保健院相關(guān)人員納入其中；德清縣則是將婦幼保健院的保健人員下沉到兩個(gè)醫(yī)療集團(tuán)進(jìn)行幫扶指導(dǎo)。但醫(yī)共體后多頭指導(dǎo)管理也顯現(xiàn)出一些問(wèn)題。東陽(yáng)市、桐鄉(xiāng)市婦幼保健院多名管理人員提到，目前“兩癌”篩查或高危孕產(chǎn)婦篩查主要由牽頭單位協(xié)助指導(dǎo)成員單位進(jìn)行初篩，婦幼保健院到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指導(dǎo)與質(zhì)控，后續(xù)確診、治療則主要轉(zhuǎn)診至牽頭單位，他們表示“篩查工作質(zhì)量會(huì)因診斷能力不同存在差異，但對(duì)項(xiàng)目管理影響不大”。德清縣婦幼保健院某分管領(lǐng)導(dǎo)則表示，“我們臨床水平不夠，基層機(jī)構(gòu)有醫(yī)共體牽頭單位幫扶就更加不會(huì)聽(tīng)我們的了”。不少成員單位表示“更需要綜合醫(yī)院牽頭提供更多內(nèi)、外科資源支持” “婦保院如果沒(méi)有中醫(yī)之類(lèi)醫(yī)療優(yōu)勢(shì)，實(shí)際上幫助不大”。

表3 2016—2018年調(diào)研地區(qū)婦女兒童健康管理情況 %

表4 2016—2018年調(diào)研地區(qū)縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)人次情況 n

2.3 承接基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診功能實(shí)現(xiàn)情況

東陽(yáng)市婦幼保健院作為牽頭單位所管轄成員單位數(shù)量較少，其接收基層轉(zhuǎn)診人次數(shù)所占比例較低；桐鄉(xiāng)市婦幼保健院由于整合縣域產(chǎn)科、新生兒科資源，承接了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大部分轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)；德清縣婦幼保健院主要接收保健和篩查方面的轉(zhuǎn)診，其轉(zhuǎn)診量與醫(yī)共體牽頭單位間存在較大差距。見(jiàn)表5。

訪談發(fā)現(xiàn)，東陽(yáng)市婦幼保健院在產(chǎn)科、婦科業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)介上所受影響最明顯，正如某衛(wèi)生行政人員所言：“像產(chǎn)科、婦科手術(shù)病人含金量高，牽頭單位想通過(guò)成員單位吸引上來(lái)也很正常”。對(duì)此，某成員單位負(fù)責(zé)人表示，“牽頭單位派專(zhuān)家定期坐診會(huì)把病人帶走”，也有成員單位醫(yī)務(wù)人員承認(rèn)在尊重服務(wù)對(duì)象意愿的同時(shí)，傾向于轉(zhuǎn)診至牽頭單位。桐鄉(xiāng)市婦幼保健院表示吸納大量轉(zhuǎn)診主要得益于在政府和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持下集中縣域婦幼醫(yī)療資源，同時(shí)借助醫(yī)共體得到牽頭單位對(duì)重點(diǎn)科室及輔助科室建設(shè)的扶持，協(xié)調(diào)聯(lián)系專(zhuān)家方面也更暢通，但也透露“在醫(yī)共體內(nèi)不允許我們發(fā)放專(zhuān)家勞務(wù)費(fèi)，所以專(zhuān)家?guī)臀覀兊姆e極性不如在醫(yī)共體外的時(shí)候”。據(jù)德清縣婦幼保健院管理層所述，醫(yī)共體牽頭單位基本不開(kāi)展保健門(mén)診、篩查服務(wù)，因此德清縣婦幼保健院仍是相關(guān)服務(wù)的主要上轉(zhuǎn)單位。

表5 2018年調(diào)研地區(qū)縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)與牽頭單位接收基層轉(zhuǎn)診人次情況 n

3 討論

3.1 參與醫(yī)共體的不同方式對(duì)縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)功能實(shí)現(xiàn)各有利弊

東陽(yáng)市婦幼保健院作為牽頭單位，與成員單位共建中醫(yī)特色專(zhuān)科，建立統(tǒng)一法人代表的緊密型治理結(jié)構(gòu)，不僅將服務(wù)功能延伸至院外，還使以往與基層以技術(shù)指導(dǎo)為紐帶的松散聯(lián)系趨于緊密[7]；但由于其服務(wù)人口數(shù)量?jī)H占縣域的14.4%，其他牽頭單位通過(guò)托管成員單位“虹吸”不少產(chǎn)科、婦科患者，故其面向轄區(qū)2/3人口的服務(wù)群體優(yōu)勢(shì)在醫(yī)共體后減弱，服務(wù)功能由此受到較大影響。桐鄉(xiāng)市婦幼保健院通過(guò)參與縣域醫(yī)共體得到牽頭單位的專(zhuān)家、技術(shù)支持，有助于提升綜合能力，但結(jié)合數(shù)據(jù)和訪談發(fā)現(xiàn)，其服務(wù)量增加及各項(xiàng)功能有效發(fā)揮的主要原因是縣域婦幼健康服務(wù)資源的集中效應(yīng)。德清縣婦幼保健院的服務(wù)內(nèi)容與牽頭單位重合度低，服務(wù)功能未見(jiàn)明顯影響，但其在醫(yī)共體外下級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)其依從性很可能降低，進(jìn)而制約其業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)功能。

3.2 與基層聯(lián)系的穩(wěn)定性是縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)功能實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)

本研究發(fā)現(xiàn)，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立穩(wěn)定聯(lián)系有利于縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)的功能實(shí)現(xiàn)。牽頭單位所在醫(yī)共體規(guī)模過(guò)大或過(guò)小意味著醫(yī)共體整體結(jié)構(gòu)欠均衡，會(huì)影響縣域各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系程度[8-9]。東陽(yáng)市醫(yī)共體建設(shè)相對(duì)緊密，而婦幼保健院托管基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少，與縣域基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立穩(wěn)定聯(lián)系的難度較大。理論上桐鄉(xiāng)市婦幼保健院作為醫(yī)共體成員單位與基層的聯(lián)系也會(huì)被削弱，但其集中縣域產(chǎn)科、新生兒科資源反而加強(qiáng)了聯(lián)系的穩(wěn)定性，目前各項(xiàng)功能落實(shí)基本未受影響。德清縣婦幼保健院游離于包含所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的縣域醫(yī)共體之外，兩者之間聯(lián)系的穩(wěn)定性容易被醫(yī)共體內(nèi)基層對(duì)牽頭單位的利益依賴(lài)性削弱。對(duì)此，三地均已采取措施加強(qiáng)婦幼健康技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)，與基層建立相對(duì)穩(wěn)定的業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系，可在一定程度上保障轄區(qū)業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)功能。

3.3 保健與臨床相結(jié)合是縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)功能充分落實(shí)的前提和保障

桐鄉(xiāng)市婦幼保健院依靠資源整合和醫(yī)共體牽頭單位幫扶提升臨床業(yè)務(wù)水平，結(jié)合臨床服務(wù)積極拓展保健服務(wù)，兩者形成合力促進(jìn)各項(xiàng)功能落實(shí)更為充分。德清縣婦幼保健院僅有保健服務(wù)功能，功能上并不完整[10]，婦幼衛(wèi)生工作方針與婦幼保健機(jī)構(gòu)功能定位均提示保健應(yīng)與臨床醫(yī)療服務(wù)相輔相成[11]。結(jié)合訪談亦可知，臨床醫(yī)療服務(wù)的欠缺一定程度上制約轄區(qū)業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)功能的發(fā)揮。政府重組整合醫(yī)療資源是婦幼保健院轉(zhuǎn)型的可行辦法[12]，德清縣可借鑒類(lèi)似做法彌補(bǔ)婦幼保健院臨床醫(yī)療及其與保健服務(wù)結(jié)合的不足。

綜上所述，從功能實(shí)現(xiàn)角度來(lái)說(shuō)，縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)無(wú)論是否參與縣域醫(yī)共體及參與方式如何，關(guān)鍵是與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立穩(wěn)定聯(lián)系以及堅(jiān)持臨床與保健相結(jié)合，因此提出以下三點(diǎn)建議：首先，政府應(yīng)充分考慮縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)與醫(yī)共體的協(xié)調(diào)發(fā)展，為縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)適當(dāng)整合縣域婦幼健康服務(wù)資源，尤其應(yīng)關(guān)注臨床基礎(chǔ)薄弱者，同時(shí)保證縣域內(nèi)各醫(yī)共體的均衡布局，并根據(jù)實(shí)際情況確定婦幼保健機(jī)構(gòu)的參與方式；第二，縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持保健與臨床的緊密結(jié)合，針對(duì)危重孕產(chǎn)婦、新生兒救治薄弱環(huán)節(jié)，以及外轉(zhuǎn)較多但技術(shù)難度適中的疾病挖掘?qū)I(yè)深度，結(jié)合婦幼人群生理、心理特點(diǎn)積極主動(dòng)延伸院外服務(wù)和保健服務(wù)；第三，構(gòu)建縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)主導(dǎo)并與醫(yī)共體牽頭單位聯(lián)合的婦幼健康統(tǒng)一指導(dǎo)考核機(jī)制，規(guī)范醫(yī)共體后相關(guān)質(zhì)量控制工作流程和問(wèn)責(zé)制度，協(xié)同強(qiáng)化婦幼保健指導(dǎo)培訓(xùn)與公共衛(wèi)生項(xiàng)目管理。