何婷婷， 劉彩茵， 王全

2016年《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》提出，要促進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的整合，逐步建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系[1]。同年，湖北省開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作。武漢市作為湖北省城鄉(xiāng)醫(yī)保整合試點(diǎn)區(qū)，自2016年起，開始探索整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩大保險(xiǎn)制度，建立新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度[2]。但因農(nóng)村居民人口眾多、城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異大及政策導(dǎo)向出現(xiàn)偏差等問題[3]，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化過程勢(shì)必面臨諸多阻礙。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合作為實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的重要環(huán)節(jié)，居民參與的真實(shí)意愿及其對(duì)醫(yī)保整合政策的認(rèn)知與評(píng)價(jià)，直接關(guān)系到制度覆蓋范圍的擴(kuò)大與制度的可持續(xù)發(fā)展[4]。本研究于2018年6月對(duì)武漢市江夏區(qū)已經(jīng)推行醫(yī)保整合的城鄉(xiāng)居民進(jìn)行調(diào)查，了解該地區(qū)城鄉(xiāng)居民的真實(shí)參保意愿和影響因素，為武漢市進(jìn)一步落實(shí)整合后的醫(yī)保政策提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)武漢市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的開展情況、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展現(xiàn)狀，在武漢市江夏區(qū)隨機(jī)抽取3個(gè)街道和6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為本次調(diào)查的樣本區(qū)域。根據(jù)分層隨機(jī)抽樣方法，每個(gè)街道選擇2個(gè)居委會(huì)，每個(gè)居委會(huì)隨機(jī)抽取30名居民；每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取2個(gè)村，每個(gè)村隨機(jī)抽取15名居民，以知情同意并自愿參加本次調(diào)查的常住人口為調(diào)查對(duì)象，本次研究共調(diào)查360人，排除填寫不完整和不符合調(diào)查目的問卷，實(shí)際回收356份有效問卷，有效率為98.89%。

1.2 調(diào)查方法

采用分層隨機(jī)抽樣方法進(jìn)行問卷調(diào)查，通過文獻(xiàn)綜述，總結(jié)出可能影響居民參保意愿的因素，再根據(jù)研究需要自行設(shè)計(jì)城鄉(xiāng)居民入戶調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容包括居民的一般情況(居民類型、性別、年齡、受教育程度、月收入)、城鄉(xiāng)居民滿意度和參保意愿情況(對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的滿意度、對(duì)當(dāng)前醫(yī)保制度的了解程度)以及城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)保的評(píng)價(jià)情況(醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)的評(píng)價(jià)、基層醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保報(bào)銷的便捷度)。調(diào)查員由武漢大學(xué)健康學(xué)院在讀大學(xué)生和研究生擔(dān)任，采用入戶和集中訪談相結(jié)合的形式進(jìn)行調(diào)查。

1.3 質(zhì)量控制

在取得調(diào)查對(duì)象知情同意與配合的情況下進(jìn)行一對(duì)一當(dāng)面問卷調(diào)查與訪談，以此確保問卷完整度。訪談過程中注意態(tài)度與措辭，避免誘導(dǎo)性言語交談；個(gè)人訪談事先取得被訪者同意與配合，并根據(jù)調(diào)查目標(biāo)擬出提綱進(jìn)行訪談，如實(shí)記錄并于調(diào)查結(jié)束后及時(shí)整理相關(guān)數(shù)據(jù)與內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，描述性分析城鄉(xiāng)居民的社會(huì)人口學(xué)特征、城鄉(xiāng)醫(yī)保認(rèn)知、滿意度及繼續(xù)參保意愿情況，采用χ2檢驗(yàn)和Logistic回歸分析影響城鄉(xiāng)居民參保意愿的因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 城鄉(xiāng)居民基本情況

356份有效問卷中，城鎮(zhèn)居民127人，農(nóng)村居民229人；男性175人，女性181人；年齡以18～39歲(28.37%)、40～59歲(30.62%)、60歲及以上(31.18%)為主；學(xué)歷以初中及以下學(xué)歷為主(占62.62%)；月收入主要集中在3 999元以下(占89.04%)。見表1。

表1 城鄉(xiāng)居民基本情況 n，%

2.2 城鄉(xiāng)居民滿意度和參保意愿情況

調(diào)查結(jié)果顯示，125人(35.11%)對(duì)當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保表示非常滿意，基本滿意的有192人(53.93%)，不滿意的有39人(10.96%)；對(duì)當(dāng)前制度表示非常了解的有89人(25%)，基本了解的有141人(39.61%)，不了解的有126人(35.39%)；有258人(72.47%)表示愿意繼續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，98人(27.53%)表示不愿意再參加。

2.3 城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)保評(píng)價(jià)情況

調(diào)查結(jié)果顯示，被調(diào)查居民中有258人(72.47%)對(duì)醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)評(píng)價(jià)持認(rèn)可態(tài)度，98人(27.53%)表示不認(rèn)可；317人(89.04%)認(rèn)為基層醫(yī)保報(bào)銷方便，39人(10.96%)認(rèn)為不方便。

2.4 不同特征城鄉(xiāng)居民參保意愿的單因素分析

結(jié)果顯示，不同居民類型、月收入、滿意度、費(fèi)用負(fù)擔(dān)評(píng)價(jià)及報(bào)銷便捷度的居民參保意愿比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；不同性別、年齡、受教育程度及了解程度的居民參保意愿比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

2.5 城鄉(xiāng)居民參保意愿影響因素多因素分析

以參保意愿為因變量(愿意=1，不愿意=0)，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，農(nóng)村居民(OR=0.484)、對(duì)醫(yī)保報(bào)銷后費(fèi)用負(fù)擔(dān)評(píng)價(jià)較認(rèn)可(OR=2.009)和報(bào)銷便捷度較方便(OR=2.379)是影響城鄉(xiāng)居民參保意愿的主要因素(P<0.05)。見表3。

表2 城鄉(xiāng)居民參保意愿影響的單因素分析 n，%

表3 城鄉(xiāng)居民參保意愿影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論與建議

3.1 城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后城鄉(xiāng)居民參保意愿有待加強(qiáng)

本研究結(jié)果顯示，武漢市江夏區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后城鄉(xiāng)居民對(duì)當(dāng)前醫(yī)保制度的繼續(xù)參保意愿(72.47%)和滿意度(89.04%)均處于較高水平，說明城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合之后，大部分居民接受該醫(yī)保制度且持較滿意態(tài)度，但仍有很大的提升空間，城鄉(xiāng)居民參保意愿和滿意度都有待加強(qiáng)。這與孫騫等[5]的研究結(jié)果一致。同時(shí)調(diào)查結(jié)果顯示，只有64.61%的人對(duì)當(dāng)前制度表示了解，表明政府對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的實(shí)施和宣傳力度不夠，醫(yī)保整合工作需要進(jìn)一步改進(jìn)。

3.2 影響城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后城鄉(xiāng)居民參保意愿的因素

多因素分析結(jié)果顯示，居民類型、醫(yī)保報(bào)銷后費(fèi)用負(fù)擔(dān)評(píng)價(jià)和報(bào)銷便捷度是影響參保意愿的主要因素。首先，影響城鄉(xiāng)居民參保意愿的主要因素之一是居民類型，農(nóng)村居民的參保意愿(70.04%)比城鎮(zhèn)居民(60.63%)要高，說明政府在對(duì)農(nóng)村居民進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳工作中較城市居民做得更好。這與郝佳等[6]的研究結(jié)果一致。通過對(duì)城鄉(xiāng)居民進(jìn)行深度訪談，究其原因可能在于自城鄉(xiāng)醫(yī)保整合以來，武漢市政府著重加大了對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)保政策的宣傳力度，使得農(nóng)村居民參保意識(shí)逐漸加強(qiáng)。

本研究結(jié)果還顯示，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷后費(fèi)用負(fù)擔(dān)評(píng)價(jià)及醫(yī)保報(bào)銷便捷度評(píng)價(jià)越差的人群，其繼續(xù)參保的意愿越低，這與劉光輝[7]的調(diào)查結(jié)果一致。原因可能與城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的認(rèn)知結(jié)構(gòu)不全面，對(duì)報(bào)銷藥物和疾病范圍的認(rèn)識(shí)不全面、對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施和宣傳力度不夠有關(guān)[8]。也可能與醫(yī)保信息交流平臺(tái)不健全、報(bào)銷手續(xù)繁雜、報(bào)銷不易、耗時(shí)長有關(guān)[9]?？梢姡瑢?shí)際報(bào)銷工作還需根據(jù)城鄉(xiāng)居民的實(shí)際情況進(jìn)行改進(jìn)，需強(qiáng)化政府責(zé)任，加大其宣傳力度，同時(shí)簡(jiǎn)化報(bào)銷程序，提高居民報(bào)銷便捷度。

3.3 建議

3.3.1 加大醫(yī)保政策宣傳力度，強(qiáng)化居民參保意識(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策順利實(shí)施取決于城鄉(xiāng)居民的接受程度，這主要決定于政府政策的宣傳力度。因此，政府可以通過印制醫(yī)保政策宣傳手冊(cè)、開展專題活動(dòng)的途徑向城鄉(xiāng)居民宣教新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處，宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)整合政策的優(yōu)越性[10]。此外，還可以通過當(dāng)?shù)仉娨暸_(tái)、報(bào)刊、雜志、政府網(wǎng)站等媒介的方式宣傳有關(guān)新農(nóng)合的最新資訊，著重傳達(dá)農(nóng)民普遍關(guān)心的報(bào)銷比例、報(bào)銷流程、報(bào)銷范圍等問題[11]，使廣大城鄉(xiāng)居民真正意識(shí)到參與醫(yī)療保險(xiǎn)帶給自己的實(shí)惠，以此來強(qiáng)化城鄉(xiāng)居民的參保意識(shí)，提高其參保積極性和主動(dòng)性，推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合順利進(jìn)行。

3.3.2 設(shè)置與經(jīng)濟(jì)水平相協(xié)調(diào)的費(fèi)用報(bào)銷機(jī)制，提高居民認(rèn)可度醫(yī)療保險(xiǎn)制度的費(fèi)用報(bào)銷是居民判斷和衡量整個(gè)系統(tǒng)有效性的重要指標(biāo)之一，它直接影響居民的滿意度和參與保險(xiǎn)的意愿[12]。因此，在制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度報(bào)銷政策時(shí)，要充分考慮當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民的心理承受能力、城鄉(xiāng)居民的人均收入及年醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)情況，制定適當(dāng)?shù)膫€(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和地方政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，提高居民對(duì)醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷機(jī)制的認(rèn)可度[13]。此外，需要政府部門在政策制定和財(cái)政投入上要加強(qiáng)對(duì)低收入人群的關(guān)注，在醫(yī)保制度設(shè)計(jì)上兼顧不同收入人群的需求，根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況建立可持續(xù)發(fā)展的籌資機(jī)制。在經(jīng)濟(jì)狀況好、城鄉(xiāng)居民收入水平差距較小的地區(qū)可以一步到位實(shí)行一檔制的籌資政策；在經(jīng)濟(jì)狀況差、城鄉(xiāng)居民收入水平差距較大的地區(qū)，現(xiàn)階段可采取二檔制。

3.3.3 優(yōu)化醫(yī)保報(bào)銷程序，提高居民報(bào)銷便捷度政府應(yīng)針對(duì)城鄉(xiāng)居民報(bào)銷便捷度低的問題，進(jìn)一步簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，完善醫(yī)保報(bào)銷信息聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)報(bào)銷即時(shí)結(jié)算?？梢酝ㄟ^充分利用信息化手段，直接調(diào)取患者社保卡信息情況，了解患者手工報(bào)銷原因，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給患者直接進(jìn)行相應(yīng)報(bào)銷，簡(jiǎn)化手工報(bào)銷環(huán)節(jié)，也為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者減少報(bào)銷負(fù)擔(dān)和壓力[14]。此外，還可對(duì)基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員定期加強(qiáng)報(bào)銷執(zhí)行政策標(biāo)準(zhǔn)的專業(yè)性和統(tǒng)一性培訓(xùn)，同時(shí)加大對(duì)參合人員就醫(yī)方式及享受待遇的宣傳力度[15]；對(duì)特殊病患實(shí)行“一站式”申報(bào)，從而大幅減輕患者報(bào)銷負(fù)擔(dān)。