淺析縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題及對(duì)策

王嬌群

摘要：隨著縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的不斷深化，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，“以耗養(yǎng)醫(yī)”，逐步實(shí)現(xiàn)藥品和醫(yī)用耗材以實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)格“零差率”銷售。取消藥品加成與醫(yī)用耗材的加成，降低了病人的就醫(yī)成本，也迫使縣級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化，而目前多數(shù)縣級(jí)公立醫(yī)院還存在虧損經(jīng)營(yíng)，深入分析造成眼前困境的原因，進(jìn)而提出合理的措施及建議，給財(cái)務(wù)管理工作提出了更高的要求。

關(guān)鍵詞：縣級(jí)公立醫(yī)院;財(cái)務(wù)管理;預(yù)算管理;成本管理;績(jī)效評(píng)價(jià)

一、當(dāng)前存在的困境

（一）財(cái)務(wù)管理制度不健全

雖然縣級(jí)公立醫(yī)院都有自己的財(cái)務(wù)管理制度，但是這些制度建立的時(shí)間比較久遠(yuǎn)，大多數(shù)內(nèi)容比較老舊，沒有更新改進(jìn)，已不符合當(dāng)前實(shí)際工作需要。如財(cái)務(wù)收支管理制度，當(dāng)前收費(fèi)方式已不僅限于現(xiàn)金、銀聯(lián)卡刷卡，更有支付寶、微信等方式，還有最新出現(xiàn)的“醫(yī)后付”，“刷臉付”等等，而這些均沒有體現(xiàn)在原有的管理制度上，還有資金審批制度，預(yù)算管理與成本管理制度等均沒有與時(shí)俱進(jìn)，不能滿足當(dāng)前管理需要。

（二）內(nèi)部控制流于形式

縣級(jí)醫(yī)院的內(nèi)部控制重視不夠、制度建設(shè)不健全，當(dāng)前還只是事后控制，沒有全院推開。醫(yī)院的內(nèi)部控制環(huán)境比較松散，經(jīng)常把內(nèi)控歸于財(cái)務(wù)一個(gè)部門，對(duì)于在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)節(jié)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)防控沒有很好的深入，造成了風(fēng)險(xiǎn)管控比較單一，也造成醫(yī)院內(nèi)部控制還存在很大漏洞，對(duì)醫(yī)院的運(yùn)行效率起不到應(yīng)有的作用。

（三）成本核算不全面

目前，縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算僅僅是對(duì)科室收入、費(fèi)用進(jìn)行簡(jiǎn)單的事后數(shù)據(jù)歸集，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過(guò)程中發(fā)生的水、電、燃?xì)?、管理費(fèi)用、財(cái)務(wù)費(fèi)用等費(fèi)用的分?jǐn)偙容^隨意，缺乏科學(xué)依據(jù)。而且科室設(shè)置也不是很合理，因?yàn)闂l件有限，一個(gè)病區(qū)幾個(gè)科室共用，護(hù)士的費(fèi)用和領(lǐng)用的耗材不能合理區(qū)分。成本核算的數(shù)據(jù)并不能完全反映科室的全部成本。

（四）預(yù)算管理粗放

沒有將預(yù)算管理提升為醫(yī)院全局性管理行為，預(yù)算的編制往往由財(cái)務(wù)部門和職能部門預(yù)估完成，沒有依據(jù)可靠的、科學(xué)的方法來(lái)計(jì)量業(yè)務(wù)量、工作量等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，預(yù)算編制不科學(xué)帶有隨意性。沒有將預(yù)算總體目標(biāo)細(xì)化分解到各個(gè)末級(jí)的責(zé)任主體，而且編制過(guò)程中只覆蓋了部分或大部分收支，沒有把所有的收支都納入到預(yù)算中。

（五）績(jī)效評(píng)價(jià)不合理

多數(shù)縣級(jí)公立醫(yī)院采用的績(jī)效分配方案仍以業(yè)績(jī)?yōu)橹饕笜?biāo)，容易誤導(dǎo)員工過(guò)度注重經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，忽視業(yè)務(wù)技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高;而且評(píng)價(jià)指示多以收入為基數(shù)，忽略了部分崗位的工作增加值，影響了部分員工的工作積極性。不合理的績(jī)效管理體系，不利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

（六）缺乏完善的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)

目前大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)部使用的軟件除了HIS系統(tǒng)外，其余各系統(tǒng)基本上都是僅限于滿足某個(gè)科室或幾個(gè)科室的需求，如人事考勤軟件只服務(wù)于人事科，采購(gòu)中心的物資采購(gòu)系統(tǒng)也只限于采購(gòu)中心使用，每個(gè)系統(tǒng)在實(shí)際應(yīng)用中，只是一個(gè)個(gè)相互孤立的狀態(tài)，不能做到各個(gè)系統(tǒng)的互聯(lián)互通，滿足不了醫(yī)院的發(fā)展需要。

（七）醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員素質(zhì)普遍不高

現(xiàn)有的知識(shí)結(jié)構(gòu)及業(yè)務(wù)水平已經(jīng)跟不上時(shí)代的日新月異，還有一些財(cái)務(wù)人員思想比較守舊，創(chuàng)新意識(shí)不強(qiáng)。尤其2019年執(zhí)行新的政府會(huì)計(jì)制度，要求“雙功能”“雙基礎(chǔ)”“雙報(bào)告”，更加導(dǎo)致原有的財(cái)務(wù)人員把大部分的精力花在會(huì)計(jì)核算上，且醫(yī)院補(bǔ)充規(guī)定里面對(duì)有些業(yè)務(wù)沒有很明確的規(guī)定，無(wú)形中更加增加會(huì)計(jì)人員的工作量，無(wú)暇在顧其他，這就導(dǎo)致財(cái)務(wù)工作質(zhì)量和工作效率普遍不高。

二、加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的建議及對(duì)策

（一）完善和健全醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度

醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)按照我國(guó)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制訂和完善醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的一系列制度及流程規(guī)定，從制度上規(guī)范醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作，讓醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作按規(guī)定的流程進(jìn)行。將財(cái)務(wù)管理的觸角延伸到醫(yī)院的各個(gè)領(lǐng)域，實(shí)行財(cái)務(wù)管理零死角，挖掘財(cái)務(wù)管理活動(dòng)的潛在價(jià)值和效益。把財(cái)務(wù)管理由事后的靜態(tài)核算向全方位、全過(guò)程的動(dòng)態(tài)控制轉(zhuǎn)變。

（二）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制

內(nèi)部控制應(yīng)貫穿于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策、執(zhí)行和監(jiān)督全過(guò)程。在醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人直接領(lǐng)導(dǎo)下，建立適合本單位實(shí)際情況的內(nèi)部控制體系，全面梳理醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)流程，明確業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，分析存在風(fēng)險(xiǎn)隱患的各節(jié)點(diǎn)，完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，制定風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)策略。由院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子、各行政職能科室、各臨床醫(yī)技醫(yī)輔科室及其行政后勤人員共同實(shí)行，從上而下為實(shí)現(xiàn)防范經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)而提供合理保障的一系列機(jī)制和流程。既要事前、事中控制也要事后評(píng)價(jià)、整改，它是一個(gè)循環(huán)的過(guò)程。

（三）實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理、成本管理和績(jī)效考核三者齊發(fā)力，發(fā)揮整合的效果

由于大眾醫(yī)療健康需要的無(wú)限性與醫(yī)?；鸬挠邢扌裕偌由险哟髮?duì)醫(yī)院藥占比、耗材比和均次費(fèi)用等公益指標(biāo)的控制，迫使醫(yī)院改變傳統(tǒng)的創(chuàng)收模式，成本導(dǎo)向、精細(xì)管理已成為醫(yī)院的唯一選擇，而對(duì)醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理需要預(yù)算、成本和績(jī)效三者齊發(fā)力，互聯(lián)互通。

1.全面預(yù)算管理要先行。建立全方位的預(yù)算管理理念，把預(yù)算精細(xì)化到每個(gè)責(zé)任主體，參照前一年的實(shí)際費(fèi)用發(fā)生情況，結(jié)合本年實(shí)際，把醫(yī)院所有收支全部納入預(yù)算管理，按照“全員、全方位、全過(guò)程”預(yù)算管理理念進(jìn)行管理。在執(zhí)行中，既要嚴(yán)格按照預(yù)算安排支出，也要根據(jù)實(shí)際進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，做到無(wú)預(yù)算不支出，預(yù)算落實(shí)到責(zé)任科室和責(zé)任人，確保資金的使用價(jià)值達(dá)到最大化。同時(shí)還應(yīng)當(dāng)與內(nèi)部控制相結(jié)合，定期對(duì)預(yù)算的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、分析、反饋。推動(dòng)整個(gè)醫(yī)院的預(yù)算目標(biāo)能真正落實(shí)到位。

2.成本管理為基礎(chǔ)。成本管理不是單純的降低成本，而是將成本控制在一個(gè)合理的區(qū)間內(nèi)。通過(guò)成本管理既要杜絕不必要的浪費(fèi)，也要通過(guò)成本管理提高單位經(jīng)濟(jì)效益，為醫(yī)院爭(zhēng)取更多的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。結(jié)合本年預(yù)算，明確本年的目標(biāo)成本，要求每個(gè)責(zé)任主體在編制預(yù)算時(shí)，對(duì)每個(gè)項(xiàng)目成本進(jìn)行測(cè)算，如材料費(fèi)多少、人工成本多少、維修哪些項(xiàng)目等等，最后交由財(cái)務(wù)科匯總，并由成本管理小組審核，剔除不合理成本項(xiàng)目，分清輕重緩急，“量入為出”安排資金。改變目前只事后控制的現(xiàn)象，做到事前預(yù)測(cè)，事中成本監(jiān)測(cè)與管控。并通過(guò)成本分析，根據(jù)每個(gè)科室的實(shí)際成本運(yùn)行情況，考核各責(zé)任主體的實(shí)際與計(jì)劃目標(biāo)相對(duì)比，與預(yù)算指標(biāo)相對(duì)比，全面評(píng)價(jià)成本管理的成效。

3.績(jī)效管理推動(dòng)。在新形勢(shì)下，明確個(gè)人收入不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤，綜合績(jī)效考核要體現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)能力、服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量等。那就要建立以醫(yī)院預(yù)算為導(dǎo)向，以服務(wù)為核心的綜合目標(biāo)績(jī)效考核機(jī)制;以成本費(fèi)用控制為重點(diǎn)，將成本控制與績(jī)效考核掛鉤，把成本控制、預(yù)算執(zhí)行結(jié)果納入醫(yī)院績(jī)效考核。

（四）加快醫(yī)院信息管理一體化進(jìn)程

打破以往的信息孤島狀態(tài)，進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)整合。打通全院使用軟件的技術(shù)壁壘，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的互通有無(wú)，如成本核算軟件所需要的數(shù)據(jù)能從財(cái)務(wù)軟件，人事軟件，物資領(lǐng)用軟件，HIS系統(tǒng)等軟件中直接提取數(shù)據(jù)，可以節(jié)省很多的人力和不必要的數(shù)據(jù)誤差。建立有效的醫(yī)院管理會(huì)計(jì)綜合信息平臺(tái)，保障財(cái)務(wù)管理所用的數(shù)據(jù)都能通過(guò)軟件從醫(yī)院的信息平臺(tái)抓取，那就能使財(cái)務(wù)更加快速的得出各類數(shù)據(jù)指標(biāo)，及時(shí)地為管理決策者提供參考，以便更好、更快的做出有利于醫(yī)院發(fā)展的決策。

（五）提升財(cái)務(wù)管理人員的整體素質(zhì)

新醫(yī)改條件下，對(duì)財(cái)務(wù)管理人員提出了更高的要求，新時(shí)代需要財(cái)務(wù)管理人員不但會(huì)算賬，還要懂財(cái)務(wù)，更需要懂管理。一方面財(cái)務(wù)人員要轉(zhuǎn)變觀念，“打鐵還需自身硬”，需要不斷學(xué)習(xí)新的理論知識(shí)，進(jìn)行自我增值，獲取更好的職稱;另一方面醫(yī)院也安排財(cái)務(wù)人員內(nèi)部定期培訓(xùn)，通過(guò)“先進(jìn)帶后進(jìn)”形式，提高財(cái)務(wù)整個(gè)集體素質(zhì)，和不定期外出學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，借鑒其他醫(yī)院先進(jìn)的財(cái)務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短;再一方面也需要上級(jí)主管部門組織相關(guān)的技能知識(shí)培訓(xùn)，尤其是新的政府會(huì)計(jì)制度和醫(yī)院補(bǔ)充規(guī)定里面沒有明確的規(guī)定的內(nèi)容，聘請(qǐng)相關(guān)專家來(lái)講座或組織行業(yè)內(nèi)部人員交流會(huì)議，從而提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員水平。

綜上所述，隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方面也要進(jìn)行相應(yīng)的變革，從而應(yīng)付某些已經(jīng)轉(zhuǎn)換經(jīng)營(yíng)模式的醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀。這就需要建立健全醫(yī)院財(cái)務(wù)管理機(jī)制，借助完善后的財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)，把成本控制在合理范圍內(nèi)，結(jié)合預(yù)算和內(nèi)控，做好績(jī)效評(píng)價(jià)，使得財(cái)務(wù)管理工作更上一個(gè)臺(tái)階，才能促進(jìn)醫(yī)院長(zhǎng)久發(fā)展。

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