朱佳，余柯達(dá)，陳曉，毛佳婷，楊麗華，鄒立波

（金華市人民醫(yī)院，浙江 金華 321000）

夫精宮腔內(nèi)人工授精（IUI）目前已廣泛應(yīng)用于不孕不育的治療，主要適應(yīng)證為輕度弱精癥、不明原因不孕和宮頸性不孕等。在進(jìn)行IUI時(shí)，為了得到更高的臨床妊娠率，注入宮腔前需要對(duì)精子進(jìn)行優(yōu)化處理，目前精子優(yōu)化的主要方法有密度梯度離心法和上游法。密度梯度離心法可有效去除精液中的雜質(zhì)，并可回收更多有活力的精子；上游法可得到活力更高的精子，但回收率較低。精子DNA的完整性是父代遺傳信息得以準(zhǔn)確傳遞的必要條件，精子DNA碎片指數(shù)（DFI）被認(rèn)為是一種新的、重要的精液質(zhì)量指標(biāo)。Bungum等[1]研究結(jié)果表明，精子DFI升高會(huì)導(dǎo)致IUI的臨床妊娠率降低，蘇靜等[2]和梁嘉穎等[3]的研究結(jié)果也與上述結(jié)論一致。本研究比較兩種精子優(yōu)化方法對(duì)精子DFI的改變及其對(duì)人工授精結(jié)局的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2018年1月-2019年5月在本院生殖中心首次行IUI的不孕不育夫婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）女方輸卵管至少有一側(cè)通暢；（2）無(wú)排卵功能障礙；（3）排除內(nèi)分泌異常及盆腔炎癥等。共計(jì)328對(duì)不孕不育夫婦入選。

1.2 方法 女方采用克羅米芬（CC）或尿促性腺激素（HMG）等進(jìn)行控制性促排卵治療。當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18mm時(shí)注射絨毛膜促性腺激素（HCG）5000～1000U，24～36 小時(shí)后行 IUI，28 天后 B 超檢查宮腔，內(nèi)見(jiàn)孕囊確診為臨床妊娠。男方禁欲3-7天，于IUI當(dāng)日用手淫法收集精液，液化后留取部分精液，分別經(jīng)Isolate密度梯度離心法或上游法優(yōu)化處理后再留取部分精液，用CASA分析精子濃度和精子活力，采用精子染色質(zhì)擴(kuò)散實(shí)驗(yàn)（SCD）檢測(cè)精子DFI。隨機(jī)分為密度梯度離心法組和上游法組，每組164例。處理前根據(jù)精子DFI分為DFI≤20%組和DFI＞20%組（注：精子DNA碎片染色安科生物試劑盒說(shuō)明書(shū)中DFI>10%為異常；臨床實(shí)踐中10%20%設(shè)為重度異常，對(duì)臨床結(jié)局影響影響較大，故本研究以20%作為DFI的分界）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，并采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 精子質(zhì)量參數(shù) 共計(jì)328對(duì)不孕不育夫婦入組，精液處理前精子DFI≤20%的有200例，DFI＞20%的有128例，再按精子優(yōu)化方法各分為Isolate密度梯度離心法和上游法。由表1可知，處理前相同精子DFI組中Isolate密度梯度離心法與上游法之間的精子活力、精子DFI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。處理后精子活力均顯著提高，且上游法顯著高于Isolate密度梯度離心法；處理后精子DFI也顯著降低（P<0.05），且 DFI>20%中的 Isolate密度梯度離心法顯著低于上游法。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 IUI結(jié)局 相同DFI組Isolate密度梯度離心法與上游法的男、女方年齡和不孕年限之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。DFI≤20%中Isolate密度梯度離心法和上游法的臨床妊娠率分別為24.00%和26.00%，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。DFI>20%中Isolate密度梯度離心法和上游法的臨床妊娠率為15.63%和4.69%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

精子DNA碎片是指精子在生成和成熟的過(guò)程中精子DNA完整性被破壞而產(chǎn)生斷裂的碎片，是多因素共同作用、精子自身抗損傷機(jī)制失衡導(dǎo)致的結(jié)果，與精索靜脈曲張、生殖道感染、睪丸溫度升高、吸煙、激素和環(huán)境污染等因素有關(guān)[4]。目前精子DFI對(duì)體內(nèi)授精結(jié)局的影響較為明確，精子DNA碎片化會(huì)造成不育[3，5]和反復(fù)流產(chǎn)[6]。在進(jìn)行IUI時(shí)需要對(duì)精液進(jìn)行優(yōu)化處理，去除精漿、細(xì)胞碎片和不活動(dòng)精子等，特別是精液中的抗精子抗體、前列腺素和異性蛋白等不利于受精的物質(zhì)，還可得到高存活率、活力且形態(tài)學(xué)正常的精子。

目前，精子優(yōu)化的主要方法有密度梯度離心法和上游法，關(guān)于兩種方法對(duì)精子DFI影響目前研究較少。密度梯度離心法和上游法均可顯著提高精子DNA的完整性，兩種方法差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7-8]。鄭毅春等[9]則認(rèn)為非連續(xù)密度梯度法在篩選DNA完整性高的精子方面比上游法更有效。本研究中作者發(fā)現(xiàn)Isolate密度梯度離心法和上游法處理精液后均可顯著提高精子活力和降低精子DFI（P<0.05）。且處理后的精子活力，上游法顯著高于Isolate密度梯度離心法（P<0.05）。優(yōu)化后的精子DFI，Isolate密度梯度離心法和上游法在DFI≤20%中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與楊俊濤等[8]結(jié)論一致，但在DFI>20%中Isolate密度梯度離心法顯著低于上游法（P<0.05），與鄭毅春等[9]結(jié)論一致。之前的研究得出的結(jié)論不同的原因可能是由于未對(duì)精子的DFI值進(jìn)行分組。

表1 不同精子優(yōu)化法對(duì)精液質(zhì)量參數(shù)的影響（%）

表2 不同精子優(yōu)化法對(duì)IUI結(jié)局的影響

本文中不同精子優(yōu)化方法對(duì)IUI結(jié)局的影響，在DFI≤20%中，Isolate密度梯度離心法和上游法的臨床妊娠率兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但在DFI>20%中，Isolate密度梯度離心法的臨床妊娠率比上游法高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。IUI后的臨床妊娠率變化趨勢(shì)與處理后的精子DFI一致。曹曉敏等[10]發(fā)現(xiàn)IUI中非妊娠組的精子DFI顯著高于妊娠組，表明精子DFI與IUI的臨床妊娠率有關(guān)。本研究結(jié)果也表明高精子DFI的精液經(jīng)優(yōu)化處理后，IUI后的臨床妊娠率與精子DFI的改變有關(guān)。

綜上所述，Isolate密度梯度離心法和上游法均可優(yōu)選出活力高和DNA損傷少的精子，上游法在提高精子活力方面比Isolate密度梯度離心法更有效，Isolate密度梯度離心法則對(duì)精子DNA碎片化程度高的精液精子降低DFI值比上游法更有效，且可顯著提高IUI的臨床妊娠率。因此，在進(jìn)行輔助生殖治療前建議男性患者先行精子DFI的檢測(cè)，對(duì)精子DFI較高者推薦使用Isolate密度梯度離心法進(jìn)行精液優(yōu)化處理，以期得到良好的受精結(jié)局。