基于全面預(yù)算的公立醫(yī)院薪酬制度改革的思考

張宏娟

【摘要】 ? 公立醫(yī)院薪酬制度改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作之一，受到廣大醫(yī)務(wù)人員的高度關(guān)注。近年來，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)全面推進(jìn)全面預(yù)算管理工作，薪酬水平的改革必然受醫(yī)院全面預(yù)算的影響。文章通過分析當(dāng)前公立醫(yī)院薪酬制度現(xiàn)狀，結(jié)合工作實(shí)際，提出從提升薪酬水平、完善薪酬結(jié)構(gòu)和合理化內(nèi)部分配幾個方面進(jìn)行改進(jìn)，構(gòu)建基于全面預(yù)算的符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，進(jìn)一步提升醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，助力醫(yī)院回歸公益。

【關(guān)鍵詞】 ? 公立醫(yī)院;全面預(yù)算;薪酬制度;績效工資;津貼補(bǔ)貼;內(nèi)部分配

【中圖分類號】 ? F234 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 ? A ? 【文章編號】 ? 1002-5812（2020）09-0088-03

一、引言

當(dāng)前公立醫(yī)院薪酬制度一直執(zhí)行事業(yè)單位統(tǒng)一的工資制度、政策和標(biāo)準(zhǔn)，對調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性發(fā)揮了積極作用。隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入增長受到限制，包含人員成本在內(nèi)的剛性支出增長迅速，使得公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營壓力空前增大。另外，財政部、國家衛(wèi)計委、國家中藥局于2015年12月15日發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》（財社[2015]263號）明確指出，在2016年底所有公立醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理制度，以收支結(jié)余為主薪酬制度不能完全適應(yīng)醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的變化[1]，也不適應(yīng)醫(yī)改新形勢，建立符合行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬制度改革勢在必行。2017年，人力資源社會保障部、財政部等部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)[2017]10號）、《關(guān)于擴(kuò)大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)的通知》（人社部發(fā)[2017]92號），全面展開對公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作，并作為2018年、2019年推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的工作重點(diǎn)之一，受到廣大醫(yī)務(wù)人員的高度關(guān)注。本文擬通過分析公立醫(yī)院薪酬制度現(xiàn)狀，結(jié)合工作實(shí)際，有針對性地從提升薪酬水平、完善薪酬結(jié)構(gòu)和合理化內(nèi)部分配幾個方面提出改革思路。

二、公立醫(yī)院薪酬制度現(xiàn)狀

公立醫(yī)院執(zhí)行2006年事業(yè)單位統(tǒng)一的崗位績效工資制度，崗位績效工資由崗位工資、薪級工資、績效工資和津貼補(bǔ)貼四部分組成，其中崗位工資和薪級工資為基本工資。

（一）基本工資未體現(xiàn)出崗位價值。崗位工資主要體現(xiàn)工作人員所聘崗位的職責(zé)和要求，事業(yè)單位崗位分為專業(yè)技術(shù)崗位、管理崗位和工勤技能崗位，影響專業(yè)技術(shù)崗位工資的主要因素是經(jīng)組織批準(zhǔn)聘用的專業(yè)技術(shù)職務(wù)。薪級工資主要體現(xiàn)工作人員的工作表現(xiàn)和資歷，影響因素主要是工作年限和任職年限?；竟べY執(zhí)行事業(yè)單位統(tǒng)一的崗位、薪級工資標(biāo)準(zhǔn)，僅護(hù)士崗位在此標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)之上提高10%，其他崗位如醫(yī)師、技師、藥師等崗位均未體現(xiàn)出其不同的崗位勞務(wù)價值，與醫(yī)療行業(yè)人才培養(yǎng)周期長、職業(yè)風(fēng)險高、技術(shù)難度大、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重的行業(yè)特點(diǎn)不相符合，缺乏吸引優(yōu)秀人才從事醫(yī)療行業(yè)的動力，也嚴(yán)重影響在職職工工作積極性。

（二）國家規(guī)定津貼補(bǔ)貼項(xiàng)目單一。津貼補(bǔ)貼是公立醫(yī)院工作人員工資構(gòu)成的一個重要內(nèi)容，主要分為兩類，艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)津貼和特殊崗位津貼補(bǔ)貼。艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)津貼執(zhí)行國家統(tǒng)一規(guī)定的艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)津貼制度，發(fā)放給在邊遠(yuǎn)地區(qū)或特定惡劣環(huán)境下工作的醫(yī)務(wù)人員;醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特殊崗位津貼補(bǔ)貼主要針對從事與影響身體健康有關(guān)的崗位的工作人員予以補(bǔ)貼，如接觸傳染病、放射性物質(zhì)、毒品等工作人員。這兩類補(bǔ)貼嚴(yán)格由國家設(shè)定津貼補(bǔ)貼項(xiàng)目內(nèi)容、實(shí)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)。津貼補(bǔ)貼項(xiàng)目相對單一，缺乏針對醫(yī)務(wù)人員長期處于加班、值班、假期不休息等狀態(tài)下靈活的補(bǔ)償政策指導(dǎo)，津貼補(bǔ)貼激勵作用弱化。

（三）績效工資總量核定難度大?？冃ЧべY是2006年國家為進(jìn)一步增強(qiáng)事業(yè)單位活力而增加的工資項(xiàng)目，主要體現(xiàn)工作人員的實(shí)績和貢獻(xiàn)，是醫(yī)務(wù)人員薪酬中最具激勵作用的活工資，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在核定的績效工資總量內(nèi)采取靈活多樣的分配形式和辦法，提升員工工作熱情。由于績效工資總量核定影響因素紛繁復(fù)雜，外部因素要考慮醫(yī)院類型、醫(yī)院級別、各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、通貨膨脹、當(dāng)?shù)厣畛杀?、醫(yī)改政策、法律法規(guī)和醫(yī)院運(yùn)營環(huán)境變化等，內(nèi)部因素要考慮醫(yī)院規(guī)模、人員結(jié)構(gòu)、崗位設(shè)置、資產(chǎn)投入、運(yùn)營管理情況、收支結(jié)余狀況等[2]。當(dāng)前，多數(shù)省份按照醫(yī)院級別設(shè)置工資總額，而且往往金額多年不動，造成運(yùn)營狀況好的醫(yī)院受工資總額政策限制想發(fā)不能發(fā)，運(yùn)營狀況不好的醫(yī)院想發(fā)發(fā)不了。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，限制了公立醫(yī)院創(chuàng)收的能力，財政補(bǔ)償機(jī)制變化不大，以往運(yùn)營狀況好的醫(yī)院也出現(xiàn)捉襟見肘，績效工資改革空間有限，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對于推進(jìn)各項(xiàng)改革積極性不高[3]。廣大醫(yī)務(wù)人員對績效工資水平充滿期待，期望值很高，績效工資總量的設(shè)定確實(shí)難。

（四）基本工資與績效工資比例失衡。公立醫(yī)院實(shí)行崗位績效工資制度，從制度上體現(xiàn)了長期激勵與短期激勵的有機(jī)結(jié)合，但實(shí)際運(yùn)行狀況是醫(yī)院長、短期激勵比例嚴(yán)重失衡。公立醫(yī)院普遍存在工資支出獎金為主，短期激勵占到絕對的優(yōu)勢，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別越高，失衡嚴(yán)重程度越強(qiáng)，這種結(jié)構(gòu)就會強(qiáng)化醫(yī)療創(chuàng)收，弱化公益性導(dǎo)向[4]。

（五）醫(yī)院內(nèi)部分配問題多。目前多數(shù)醫(yī)院采用院科兩級分配辦法，即醫(yī)院一次分配到科室，科室再進(jìn)行內(nèi)部二次分配。醫(yī)院層面有的醫(yī)療醫(yī)技采用RBRVS、平衡計分卡等方法核算績效工資，也有醫(yī)院仍以科室收支結(jié)余提成、或收入提成作為績效方案，追求規(guī)模體量，以及考核指標(biāo)或過多、或過粗、或主觀性強(qiáng)，等等。黨政后勤科室績效政策按崗位系數(shù)確定，缺乏考核指標(biāo)?？剖叶畏峙浜侠硇钥皯n，存在科室主任“一言堂”、科室內(nèi)部大鍋飯、沒有考核指標(biāo)和缺少監(jiān)督機(jī)制等問題。

三、對公立醫(yī)院薪酬制度改革的思考

預(yù)算政策規(guī)定醫(yī)院工資總額實(shí)行預(yù)算管理制度，實(shí)際工資總額支出不得突破年初預(yù)算編列額度。公立醫(yī)院的薪酬制度改革必須以全面預(yù)算為前提，從國家層面和醫(yī)院層面合理規(guī)劃醫(yī)務(wù)工作者的工資總量，符合醫(yī)療發(fā)展規(guī)律，符合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律，才能發(fā)揮出工資的激勵作用。

（一）提高公立醫(yī)院薪酬水平。薪酬水平的高低與員工工作態(tài)度和工作績效有著重要的聯(lián)系，直接影響員工的工作積極性。國外公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬水平普遍較高，如美國醫(yī)生年薪10—20萬美元，英國醫(yī)生年薪3.6—8萬英鎊，澳大利亞醫(yī)生年薪4.5—8萬澳元等[5]，而我國公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平普遍較低，待遇與付出不對等。國外的經(jīng)驗(yàn)啟示我們，“高投入、高風(fēng)險、高負(fù)荷”醫(yī)療工作性質(zhì)應(yīng)該匹配與之相適應(yīng)的高薪酬，從長遠(yuǎn)來看，才能吸引更多優(yōu)秀學(xué)生加入醫(yī)療行業(yè)，降低優(yōu)秀醫(yī)護(hù)員工的流失率，留優(yōu)秀的人才在醫(yī)療行業(yè)，為提升醫(yī)療質(zhì)量、創(chuàng)新發(fā)展新技術(shù)創(chuàng)造有力的基礎(chǔ)條件。

（二）完善公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)。人社部發(fā)[2017]10號文件明確指出，要結(jié)合公立醫(yī)院公益性定位、工作特點(diǎn)和本地實(shí)際，以及不同公立醫(yī)院的功能定位和醫(yī)、護(hù)、技、藥、管等不同崗位職責(zé)要求，合理確定公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)，注重醫(yī)務(wù)人員長期激勵。

1.加大基本工資比重。加大基本工資在醫(yī)務(wù)人員工資中所占比例，一是體現(xiàn)了對醫(yī)務(wù)人員的長期激勵作用，不僅覆蓋醫(yī)務(wù)人員全工作周期，也影響到醫(yī)務(wù)人員退休生活，同時兼顧了低年資與高年資醫(yī)務(wù)工作者的長期利益。二是按照公立醫(yī)院的功能定位，堅持公益性是前提。提高基本工資，降低績效工資，扭轉(zhuǎn)醫(yī)務(wù)人員的收入結(jié)構(gòu)以獎金為主，弱化醫(yī)療機(jī)構(gòu)鼓勵創(chuàng)收的動力。三是縮短不同級別醫(yī)務(wù)人員工資之間的差距，有利于引領(lǐng)醫(yī)務(wù)人員走向社區(qū)等基層醫(yī)療崗位，切實(shí)落實(shí)分級診療制度。

2.津貼補(bǔ)貼多樣化。充分認(rèn)識醫(yī)療行業(yè)特征，人才培養(yǎng)周期長，職業(yè)風(fēng)險高，技術(shù)難度大、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重，利用津貼補(bǔ)貼制度可及時調(diào)整和改進(jìn)的特點(diǎn)，設(shè)置多樣化的津補(bǔ)貼，使之發(fā)揮有效的積極作用。

（1）設(shè)置臨床醫(yī)師崗位津貼?？紤]到醫(yī)生培養(yǎng)周期長，本科5年，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)3年，?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)2—4年，培養(yǎng)周期最短8年，最長12年，醫(yī)生個人與家庭投入的人力成本遠(yuǎn)高于其他行業(yè)，機(jī)會成本也高，享受薪酬年限相對縮短;另外醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中，技術(shù)難度大，責(zé)任擔(dān)當(dāng)重，醫(yī)療風(fēng)險也高，且隨著人們法制意識提高，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)務(wù)人員還要面臨著日益嚴(yán)峻的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險以及不小的經(jīng)濟(jì)賠償壓力[6]。因此，建議增設(shè)臨床醫(yī)師崗位津貼。一是補(bǔ)償醫(yī)生因培養(yǎng)周期長而失去的機(jī)會成本，二是與護(hù)理崗位相比較，醫(yī)生的責(zé)任、風(fēng)險、技術(shù)含量更高，崗位津貼設(shè)置可參照護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，同時高于護(hù)理水平，增強(qiáng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)的榮譽(yù)感。具體要結(jié)合我國國情，由國家統(tǒng)一規(guī)定發(fā)放范圍、標(biāo)準(zhǔn)以及發(fā)放辦法，主要針對臨床一線工作醫(yī)師，實(shí)行崗動薪變，醫(yī)師脫離臨床一線即取消其崗位津貼，標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況與群眾生活水平實(shí)行按基本工資一定比例補(bǔ)貼，既體現(xiàn)醫(yī)師的工作特點(diǎn)，又能保持與其他事業(yè)單位的合理薪酬關(guān)系。

（2）設(shè)置加班補(bǔ)貼制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要24小時運(yùn)行，醫(yī)務(wù)人員延時加班、值班和夜班等正常工作時間之外勞動（未能安排調(diào)休）已成為常態(tài)，勞動時間長且強(qiáng)度大是醫(yī)務(wù)工作者的一大特點(diǎn)，應(yīng)該給予醫(yī)務(wù)工作者一定的加班補(bǔ)貼。為避免違反中央八項(xiàng)規(guī)定，建議國家給予政策性指導(dǎo)意見，具體辦法由各省根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際生活水平確定，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行加班補(bǔ)貼制度，確保合理合規(guī)發(fā)放加班補(bǔ)貼。

3.合理確定績效工資總量。公立醫(yī)院薪酬中基本工資和津貼補(bǔ)貼政策一旦確定，一般很少更改，最難以確定比例的就是績效工資總量。醫(yī)院績效工資總量到底能發(fā)多少、以哪個指標(biāo)為依據(jù)、比例為多少合適，一直存在爭議。

當(dāng)前公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)地區(qū)核定績效工資總額主要依據(jù)大致可以分為四類：一是按其他事業(yè)單位績效工資總額或以當(dāng)?shù)厣鐣骄べY的幾倍核定;二是業(yè)務(wù)支出一定比例核定;三是以醫(yī)療收入或醫(yī)療服務(wù)性收入（醫(yī)療服務(wù)性收入=醫(yī)療收入-藥品收入-檢查化驗(yàn)收入-衛(wèi)生材料收入）的一定比例核定;四是醫(yī)院收支結(jié)余的一定比例核定[7]。

本文認(rèn)為績效工資總量的確定采取以上前三類任一辦法，均要考慮公立醫(yī)院薪酬資金的來源，能不能滿足核定額度，過高則醫(yī)院發(fā)放不出來，過低則對員工起不到激勵作用，所以說，績效工資總量核定并不是越高越好，應(yīng)該結(jié)合醫(yī)院的自身情況找出適合醫(yī)院發(fā)展的績效工資總量[8]。以醫(yī)院收支結(jié)余為績效工資總量確定的依據(jù)比較可靠，按照“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎勵”的要求，堅持“以收定支”的原則，合理編制績效工資總額預(yù)算。為避免醫(yī)院追求經(jīng)濟(jì)利益，衛(wèi)生行政部門應(yīng)嚴(yán)格審核公立醫(yī)院工資總額預(yù)算，并與公立醫(yī)院績效考核結(jié)果掛鉤。這樣，一方面以公立醫(yī)院全面績效考核為手段，利用績效杠桿的指揮棒作用，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。另一方面以結(jié)余為基礎(chǔ)核定績效工資總量，可以倒逼公立醫(yī)院采用現(xiàn)代醫(yī)院管理模式，向管理要效益，降低運(yùn)營成本。

（三）關(guān)注公立醫(yī)院內(nèi)部績效分配幾方面的問題。醫(yī)院內(nèi)部分配關(guān)系到職工的切身利益，內(nèi)部分配不患貧富患不均，分配不公平會引起職工的不滿，不僅影響工作積極性，增加內(nèi)部不和諧因素，嚴(yán)重時可能影響醫(yī)院內(nèi)部穩(wěn)定性。因此，公立醫(yī)院薪酬制度設(shè)計不僅僅是額度，還要緊密關(guān)注內(nèi)部分配幾方面問題。

1.確定內(nèi)部分配最高值與最低值合理的差距水平。醫(yī)療醫(yī)技科室為收益科室，有的是盈利性的，有的是公益性的，如發(fā)熱門診、腸道門診等，黨政后勤科室為成本科室，醫(yī)院要協(xié)調(diào)科室間的關(guān)系，兼顧激勵性與公平性，確定內(nèi)部薪酬合理的差距水平。一般要設(shè)置人均獎金最高值和最低值，且掌握最高值是最低值的3—5倍為宜，針對超過人均獎金最高值的部分科室獎金，醫(yī)院不應(yīng)直接扣留作為醫(yī)院收入，可以把超出部分獎金暫存在財務(wù)處，當(dāng)該科室人均獎金低時予以返還，或者當(dāng)作該科室醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育基金，提升醫(yī)務(wù)人員工作動力;針對人均獎金過低的科室，醫(yī)院要直接補(bǔ)貼至最低值。當(dāng)然，醫(yī)院還應(yīng)動態(tài)調(diào)整醫(yī)院內(nèi)部分配方案，修正方案有失公允的地方，真正做到優(yōu)勞優(yōu)得。

2.給予年輕醫(yī)師一定的薪酬待遇。年輕醫(yī)師進(jìn)入醫(yī)院的輪轉(zhuǎn)時期或參加規(guī)培期間，創(chuàng)造價值較低，醫(yī)院參照黨政后勤員工統(tǒng)一給予獎勵，保證年輕醫(yī)師有穩(wěn)定的收入，能夠安心積極工作，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供充足的后備力量。