蘇銳鋒，趙 敏，盧姍姍，齊智偉,譚小波，蘇 暢

0引言

慢性鼻竇炎(CRS)是耳鼻喉科的常見疾病，影響了全球4%～10%的人群[1]。慢性淚囊炎多由鼻淚管炎癥反應(yīng)或鼻部病變?nèi)绫歉]炎、鼻息肉、中鼻甲肥大等鼻腔阻塞性病變所致。傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)不能治療鼻內(nèi)病變，往往容易導(dǎo)致淚囊炎復(fù)發(fā)，并且存在對患者損傷較大、手術(shù)時間長、術(shù)中出血量多、手術(shù)后瘢痕等問題，部分患者因此拒絕行手術(shù)治療[2-3]。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，同期鼻內(nèi)鏡下行鼻部手術(shù)及淚囊鼻腔造孔術(shù)逐漸在臨床上展開[4-5]。但臨床上可見部分嚴(yán)重慢性鼻竇炎患者同期手術(shù)后存在鼻部局部粘連、淚道再次堵塞等術(shù)后并發(fā)癥。Lund-Mackay評分[6]是對慢性鼻竇炎病情嚴(yán)重程度的一種量化評價，本研究期望通過Lund-Mackay評分預(yù)測慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎同期手術(shù)的預(yù)后情況，為臨床手術(shù)選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

表1 同期和分期手術(shù)患者性別構(gòu)成比較 例

1對象和方法

1.1對象本研究為前瞻性單盲研究。選取我院2016-05/2019-03門診就診的慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎患者92例92眼，其中男12例，女80例，根據(jù)Lund-Mackay評分將患者病情分為輕度(0～4分，22例)、中度(5～8分，34例)、重度(9～12分，36例)三組，每組隨機(jī)分為同期手術(shù)組和分期手術(shù)組。兩組患者年齡、性別構(gòu)成比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1、2)。所有患者均經(jīng)過藥物及淚道沖洗等治療，效果不佳。本研究通過承德醫(yī)學(xué)院倫理委員會通過，所有患者均知情同意、自愿參與研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性淚囊炎診斷依據(jù)《臨床診療指南》眼科學(xué)分冊[7]，同時符合有溢淚、按壓淚囊區(qū)有分泌物溢出、沖洗淚道示下淚道完全阻塞。(2)慢性鼻竇炎診斷依據(jù)《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)》[8]。(3)年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心、腦、肝、腎、高血壓病、凝血異常等慢性疾病，不能耐受手術(shù)的患者。(2)不能配合或精神異常的患者。(3)既往頭面淚道外傷、淚道激光、開放性淚道手術(shù)病史、眼眶及鼻骨骨折等。(4)有嚴(yán)重鼻中隔偏曲、萎縮性鼻炎、腫瘤等鼻部疾病。

1.2方法

1.2.1 Lund-Mackay評分鼻竇CT Lund-Mackay評分系統(tǒng)，均由同一位醫(yī)生完成，患者臨床情況未告知該CT閱片醫(yī)生。依次對上頜竇、前組和后組篩竇、蝶竇、額竇，竇口鼻道復(fù)合體進(jìn)行評分：鼻竇無異常為0分，部分混濁為1分，全部混濁為2分；竇口鼻道復(fù)合體無阻塞為0分(無陰影)，阻塞為2分(有陰影)。單側(cè)總分0～12分，分?jǐn)?shù)越高病情越重[6]。

1.2.2手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一位醫(yī)生完成，手術(shù)醫(yī)生不參與手術(shù)分組。術(shù)前常規(guī)淚囊、鼻竇CT、淚道造影檢查、淚道沖洗以了解阻塞位置、淚囊大小、位置及占位情況。術(shù)后每周沖洗淚道1次，連續(xù)4wk。術(shù)后隨訪6mo，療效以末次隨訪結(jié)果為準(zhǔn)。(1)同期手術(shù)：全身麻醉，丁卡因+鹽酸腎上腺素(1∶10000)浸潤棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，先處理鼻腔鼻竇病變，然后行淚囊鼻腔造孔術(shù)。鼻內(nèi)鏡下在中鼻甲前端附著處往鉤突近中部切開分離黏膜，鐮狀刀在黏膜作做一“U”形瓣，分離黏膜且將上頜竇額突與淚骨前面暴露，用蝶竇咬骨鉗咬除上頜骨額突及淚囊內(nèi)側(cè)壁形成1cm×1cm骨窗，暴露淚囊。用鐮狀刀切開淚囊形成“U”形瓣，與鼻黏膜“U”形瓣相連。放置少許止血海綿和明膠海綿壓迫固定鼻腔黏膜瓣，起到止血、防粘連、固定黏膜瓣的作用。術(shù)后2d取出鼻腔內(nèi)填充物。(2)分期手術(shù)：Ⅰ期先處理鼻腔鼻竇病變，待炎癥控制后Ⅱ期再行淚囊鼻腔造孔術(shù)，手術(shù)方法與同期手術(shù)類似。

表2 同期和分期手術(shù)患者年齡比較 歲)

1.2.3療效評價治愈：淚道沖洗通暢，無溢淚、流膿癥狀；好轉(zhuǎn)：淚道沖洗通而不暢，仍有輕度溢淚癥狀，但無膿性分泌物；無效：淚道沖洗不通，溢淚或流膿癥狀無改善。治愈和好轉(zhuǎn)相加為手術(shù)有效。

2結(jié)果

2.1不同程度慢性鼻竇炎同期手術(shù)與分期手術(shù)療效比較根據(jù)鼻竇CT Lund-Mackay評分，輕度和中度慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎患者，同期手術(shù)組手術(shù)有效率與分期手術(shù)組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；重度慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎患者，分期手術(shù)組和同期手術(shù)組手術(shù)有效率分別為94%、61%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.2手術(shù)并發(fā)癥比較手術(shù)并發(fā)癥主要有瘢痕形成、鼻腔局部粘連、造瘺口肉芽腫等。輕度和中度慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎患者，同期手術(shù)組與分期手術(shù)組比較，并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；重度慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎患者，分期手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于同期手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 不同程度慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎同期手術(shù)與分期手術(shù)療效比較 眼

表4 患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 眼

3討論

慢性淚囊炎是由于鼻淚管狹窄或阻塞導(dǎo)致的一種較為常見的眼病，治療方法主要是重建鼻內(nèi)引流通道或消除梗阻。目前藥物治療幾乎無效，而置管、激光、淚道探通等治療方法效果不佳，術(shù)后鼻淚管再次堵塞的可能性較大。手術(shù)是目前治療慢性淚囊炎明確有效的方式，但以往傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)存在創(chuàng)口滲血、手術(shù)時間長、手術(shù)操作復(fù)雜等情況，并且皮膚面創(chuàng)口較大影響美觀，部分患者難以接受。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，近年來鼻內(nèi)鏡已用于淚囊鼻腔吻合術(shù)。內(nèi)鏡手術(shù)有術(shù)中術(shù)后出血少、手術(shù)時間短、皮膚面無創(chuàng)口、創(chuàng)傷小、恢復(fù)時間短等優(yōu)勢[9-11]，從而得到廣大醫(yī)生和患者的認(rèn)可。

臨床統(tǒng)計分析顯示，14.1%的慢性淚囊炎患者中合并有鼻部病變，局部的鼻部病變和炎癥反應(yīng)是影響術(shù)后療效的因素之一，處理鼻腔鼻竇病變可有效提高手術(shù)有效率[12]。慢性淚囊炎手術(shù)合并慢性鼻竇炎手術(shù)在臨床上比較常見。已有國內(nèi)外文獻(xiàn)報道[5，13]，慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎同期手術(shù)可取得較好的療效。高磊等[5]報道，慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎同期手術(shù)和分期手術(shù)的有效率分別為92.73%、94.12%，但我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，對于病情嚴(yán)重的慢性鼻竇炎，同期手術(shù)并未取得良好的手術(shù)療效。本研究希望通過分析我院慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎手術(shù)療效，探討病情嚴(yán)重程度對術(shù)后療效的影響，為臨床上術(shù)式的選擇提供參考。

Lund-Mackay評分是一個評價鼻竇病變的比較恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)方法，因其重復(fù)性好、能客觀地反映鼻竇黏膜病變嚴(yán)重程度而被廣泛應(yīng)用于臨床，是對慢性鼻竇炎病情嚴(yán)重程度的一種量化評價。本研究發(fā)現(xiàn)，輕度和中度慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎患者，同期手術(shù)和分期手術(shù)術(shù)后療效和并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；而重度慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎患者分期手術(shù)有效率為94%，而同期手術(shù)有效率僅為61%，分期手術(shù)有效率高于同期手術(shù)(P<0.05)，且并發(fā)癥發(fā)生率低于同期手術(shù)(P<0.05)。我們考慮產(chǎn)生這種結(jié)果的原因是：重度的鼻竇炎病變不僅累及黏膜還有骨質(zhì)，骨質(zhì)的增生、硬化和炎癥可引起表面黏膜持續(xù)性炎癥，加重其表面黏膜炎癥反應(yīng)[14]，重度的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致淚囊鼻腔吻合口的水腫、局部粘連和肉芽腫形成，從而堵塞吻合口導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此，對于重度慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎患者，Ⅰ期先行慢性鼻-鼻竇炎手術(shù)，待炎癥控制后，Ⅱ期再次行慢性淚囊炎可取得較好療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明，術(shù)后及時鼻內(nèi)鏡復(fù)查、處理鼻黏膜粘連、肉芽組織，并局部使用糖皮質(zhì)激素，可減輕黏膜組織水腫和炎性反應(yīng)，提高鼻部疾病合并慢性淚囊炎患者的手術(shù)有效率[15-16]。因此，對于慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎患者，術(shù)后處理應(yīng)與手術(shù)操作一樣得到重視，可提高手術(shù)治愈率、防止復(fù)發(fā)。

以往由于耳鼻喉科與眼科分屬兩個科室，淚囊炎患者就診于眼科，而鼻部疾病患者就診于耳鼻喉科，限制了聯(lián)合手術(shù)的應(yīng)用。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，鼻眼相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，使慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎同期手術(shù)成為可能，為患者的手術(shù)治療提供了便利。Lund-Mackay評分是通過CT檢查結(jié)果對患者鼻竇病變嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷，眼科醫(yī)生也易于掌握，通過Lund-Mackay評分可制定分期或同期手術(shù)方案。

綜上所述，根據(jù)Lund-Mackay評分，對于輕度和中度慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎患者，同期手術(shù)可在不增加并發(fā)癥的同時，獲得了和分期手術(shù)相同的手術(shù)療效，并且節(jié)約了手術(shù)時間，減少了患者住院時間和次數(shù)，有一定的經(jīng)濟(jì)意義。但是對于重度慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎患者，因同期手術(shù)術(shù)后炎癥反應(yīng)重、并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，我們建議分期手術(shù)。