陳淑惠，陳敏瑜，張 敏，馬萍萍

0引言

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展及新生兒監(jiān)護(hù)設(shè)施的逐漸完善，早產(chǎn)兒存活率明顯提高，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)的發(fā)生率也隨之提高。在我國，ROP是兒童盲的首要病因，占18.2%[1]。由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，篩查條件不同，ROP發(fā)病率、致盲率存在很大差異。中國大陸各地區(qū)ROP發(fā)病率從1.54%到46.25%不等，與當(dāng)?shù)馗髂甓葒鴥?nèi)人均生產(chǎn)總值呈負(fù)相關(guān)[2]。早產(chǎn)和低體質(zhì)量已經(jīng)是公認(rèn)的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的危險因素[3-5]。但是文獻(xiàn)對極低出生體質(zhì)量ROP的分析較少。本文收集了在我院新生兒科住院及眼科門診篩查的出生體質(zhì)量小于1500g的極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒400例，回顧分析其臨床特點(diǎn)，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象收集2009-12/2018-06在我院眼科門診及新生兒科住院并接受眼底檢查的早產(chǎn)兒3121例，男1862例，女1259例，其中出生體質(zhì)量低于1500g的極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒400例，男191例，女209例，記錄早產(chǎn)兒的出生胎齡、出生體質(zhì)量、性別、ROP的病變程度及隨訪觀察結(jié)果。并與同期篩查的出生體質(zhì)量≥1500g的早產(chǎn)兒2721例比較，其中男1671例，女1050例。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南(2014年)》[6]的篩查標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合我院的具體情況，制定本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒：出生體質(zhì)量(BW)<1500g。(2)非極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒：出生體質(zhì)量(BW)1500～1999g，或出生體質(zhì)量≥2000g，伴有吸氧史或伴有嚴(yán)重的全身疾病，新生兒科醫(yī)生認(rèn)為需要進(jìn)行眼底篩查的新生兒。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患兒檢查前均由監(jiān)護(hù)人簽署ROP篩查知情同意書。

1.2方法自嬰兒出生后4～6wk或矯正胎齡32wk開始篩查。用復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，采用廣域數(shù)字化小兒視網(wǎng)膜圖像系統(tǒng)(RetCam Ⅱ)，由有經(jīng)驗的眼科醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)的眼底檢查。并隨訪至周邊視網(wǎng)膜完全血管化或病變退化。

根據(jù)《中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南(2014年)》[6]：將ROP病變程度分為5期。根據(jù)ROP病變程度確定隨診時間，Ⅰ區(qū)無ROP、1期或2期ROP，每周隨訪1次；Ⅰ區(qū)退行ROP，1～2wk隨訪1次，Ⅱ區(qū)1期、2期、3期病變，每周隨訪1次；Ⅲ區(qū)1期、2期病變，或無ROP，2～3wk隨訪1次。閾值前1型病變、閾值病變，轉(zhuǎn)廣州市婦女兒童醫(yī)院或深圳眼科醫(yī)院行視網(wǎng)膜光凝術(shù)或玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療。4期、5期病變轉(zhuǎn)廣州市婦女兒童醫(yī)院或深圳眼科醫(yī)院手術(shù)治療。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。不同出生體質(zhì)量組ROP患兒的出生胎齡、ROP診斷時間的比較采用單因素方差分析。不同出生體質(zhì)量組ROP檢出率、性別比例及其他眼病發(fā)生率存在理論頻數(shù)小于5的單元格，則采用Fisher確切概率法，不同出生體質(zhì)量患兒ROP嚴(yán)重程度比較，先采用Kruskal-WallisH檢驗，分析組間是否存在差異；組間存在差異，再采用Nemenyi檢驗，進(jìn)行各組間的兩兩比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

本研究中總體ROP檢出率為8.2%(255/3121)。其中，出生體質(zhì)量<1500g的極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒400例中篩查出ROP患兒95例，檢出率23.8%(95/400)，其中男45例，女50例，無需治療的1～2期病變89例，占93.7%(89/95)，閾值前及閾值病變3例，占3.2%(3/95)，4～5期病變3例，占3.2%(3/95)。

2.1不同出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒一般資料比較不同出生體質(zhì)量組ROP檢出率、ROP患兒出生胎齡、ROP診斷時間、ROP患兒性別差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，ROP患兒其他眼病發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.256),見表1。

2.2不同出生體質(zhì)量患兒ROP嚴(yán)重程度比較三組不同體質(zhì)量的早產(chǎn)兒之間ROP的病變嚴(yán)重程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=36.165，P<0.01)。通過Nemenyi兩兩比較，出生體質(zhì)量<1000g組與出生體質(zhì)量1000～1499g組，以及出生體質(zhì)量<1000g組與出生體質(zhì)量≥1500g組的ROP嚴(yán)重程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=28.90，P<0.01；χ2=34.64，P<0.01)，但是出生體質(zhì)量1000～1499g組與出生體質(zhì)量≥1500g組的ROP嚴(yán)重程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.14，P=0.21)，見表2。

3討論

ROP是一種發(fā)生于早產(chǎn)、低體質(zhì)量兒的視網(wǎng)膜血管增殖性病變。目前，ROP已經(jīng)是世界范圍內(nèi)兒童盲的首要病因，在發(fā)展中國家，ROP所致的盲已經(jīng)占兒童盲原因的6%～18%[7]。研究表明，ROP的易感性與出生時視網(wǎng)膜無血管區(qū)的范圍大小呈正相關(guān)，所以出生體質(zhì)量越低，出生胎齡越小，ROP的發(fā)生率越高[8]。本研究收集3121例早產(chǎn)兒，總體ROP檢出率8.2%，其中出生體質(zhì)量小于1500g的極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒400例，篩查出ROP患兒95例，檢出率23.8%，出生體質(zhì)量<1000，1000～1499，≥1500g，ROP檢出率分別為：25.0%、23.7%、5.9%，平均出生胎齡分別為27.86±1.66，30.47±1.77，33.14±2.12wk，ROP診斷時間分別為33.07±2.09，34.53±2.28，36.04±2.45wk，不同體質(zhì)量組ROP檢出率、患兒的出生胎齡和ROP的診斷時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。本研究極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒ROP檢出率與深圳市婦幼保健院[9]24.3%和成都市婦女兒童中心醫(yī)院[10]27%相近。高于珠海市婦幼保健院[11]19.23%和羅先瓊等[12]報道廣東省部分三級醫(yī)院極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒ROP發(fā)病率17.62%。吳曉蓉等[13]研究139例出生體質(zhì)量≤1500g早產(chǎn)兒ROP檢出率41.0%；廣西婦幼保健院[14]，出生體質(zhì)量≤1000g、1000～1500g ROP檢出率分別為54.5%、22.8%；唐松等[15]1000g以下超低體質(zhì)量兒的ROP檢出率60.8%。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變多中心調(diào)查協(xié)作組[3]調(diào)查中國大陸7個行政區(qū)，出生體質(zhì)量<1500g的早產(chǎn)兒ROP發(fā)生率為30.6%，而且婦幼保健院的ROP發(fā)生率較兒童?？漆t(yī)院和綜合性醫(yī)院新生兒科的發(fā)生率低?？梢?，ROP檢出率可能與各醫(yī)院新生兒科對極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒的救治水平和早產(chǎn)兒的病變嚴(yán)重程度有關(guān)。東莞比鄰廣州，而且外來人口所占比例大，人口流動性大，較危重的早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)到廣州治療或家屬放棄治療，所以極低出生體質(zhì)量兒的ROP檢出率較低，而且重度ROP的檢出率也較低。

表1 不同出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒一般資料比較

出生體質(zhì)量(g)例數(shù)ROP檢出率(%)ROP患兒出生胎齡(x±s,wk)ROP患兒性別(男/女,例)ROP診斷時間(x±s,wk)ROP患兒其他眼病發(fā)生率(%)<1000164(25.0)27.86±1.661/333.07±2.092(12.5)1000～149938491(23.7)30.47±1.7744/4734.53±2.2818(4.7)≥15002721160(5.9)33.14±2.12101/5936.04±2.45173(6.4) Fisher/F-13.621-60.543-P<0.001<0.0010.019<0.0010.256

表2 不同出生體質(zhì)量患兒ROP嚴(yán)重程度比較 例(%)

本研究中出生體質(zhì)量<1000g的ROP患兒中，1～2期病變2例，閾值前及閾值病變2例，無4～5期病變。出生體質(zhì)量1000～1499g的ROP患兒中，1～2期病變占95.7%，閾值前及閾值病變占1.1%，4～5期病變占3.3%。出生體質(zhì)量≥1500g ROP患兒中，1～2病變占99.4%，閾值前及閾值病變占0.6%，無4～5期病變。三組不同體質(zhì)量的早產(chǎn)兒之間ROP的病變嚴(yán)重程度差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。通過Nemenyi兩兩比較，出生體質(zhì)量<1000g組與出生體質(zhì)量1000～1499g組，以及出生體質(zhì)量≥1500g組的ROP嚴(yán)重程度差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，但是出生體質(zhì)量1000～1499g組與出生體質(zhì)量≥1500g組的ROP嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.21)，出生體質(zhì)量越低，重度ROP的患病率越高，尤其是出生體質(zhì)量<1000g組的ROP嚴(yán)重程度明顯高于出生體質(zhì)量1000～1499g組及出生體質(zhì)量≥1500g組。多項研究結(jié)果也顯示出生體質(zhì)量小于1250g的ROP檢出率明顯升高，嚴(yán)重ROP的患病率高[13-15]，但是沒有進(jìn)行ROP嚴(yán)重程度等級資料分析。吳曉蓉等[13]通過單因素分析也發(fā)現(xiàn)出生體質(zhì)量≤1250g與ROP發(fā)生有相關(guān)性。所以，對出生體質(zhì)量<1000g早產(chǎn)兒應(yīng)該盡早篩查，并密切隨訪觀察。但是，由于本研究中出生體質(zhì)量<1000g的早產(chǎn)兒例數(shù)較少，可能存在偏倚，需擴(kuò)大樣本量再進(jìn)一步分析。

綜上所述，應(yīng)嚴(yán)格按照我國ROP的篩查標(biāo)準(zhǔn)，對早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變早篩查、早治療，特別重視極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒的篩查與隨訪。眼科應(yīng)多與產(chǎn)科、新生兒科醫(yī)生進(jìn)行溝通、學(xué)習(xí)，盡早對孕產(chǎn)婦進(jìn)行早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變診治相關(guān)知識的宣傳教育，降低極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒的發(fā)生率，并提高極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查、隨訪的依從性，是降低ROP致盲的重要手段。