馬 剛，黃旭東，姜雅琴，徐鑫彥，盛 帥，任建濤

0引言

隨著高度近視患者的增多，高度近視并發(fā)的白內(nèi)障日益受到重視。飛秒激光技術(shù)以其高效、精準(zhǔn)、安全、穩(wěn)定等優(yōu)勢，逐漸成為白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的重要輔助。另外，以往臨床上一直作為評價術(shù)后療效主要指標(biāo)的裸眼及最佳矯正視力，已不能涵蓋視覺質(zhì)量的全部內(nèi)容。我們研究總結(jié)了調(diào)節(jié)集合功能、立體視功能等現(xiàn)代視功能檢查在高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者行飛秒激光輔助超聲乳化手術(shù)前后的應(yīng)用和臨床意義，報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2018-01/09在我院診斷為高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者97例97眼，其中男50例50眼，女47例47眼，平均年齡62.3±13.7歲，平均近視度數(shù)-8.50DS。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)近視度數(shù)超過-6.00DS；(2)眼軸超過26mm；(3)晶狀體混濁；(4)無其他眼部疾病，如角膜病、青光眼、眼底疾病等；(5)無眼部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前眼壓>21mmHg；(2)可影響視力的眼底豹紋狀改變；(3)術(shù)中未植入人工晶狀體于囊袋內(nèi)；(4)術(shù)后隨訪過程中出現(xiàn)人工晶狀體偏心或脫位；(5)隨訪中斷的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法術(shù)前設(shè)置飛秒激光及超聲乳化參數(shù)，患者平臥于手術(shù)床，常規(guī)消毒準(zhǔn)備，鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，一次性吸引環(huán)固定眼球，環(huán)形撕囊(直徑5mm)，十字劈核，作主切口(2.2mm)和側(cè)切口，注入黏彈劑形成前房并保護(hù)角膜內(nèi)皮，取出前囊片，水分離核塊，行超聲乳化，注吸殘留皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，吸凈黏彈劑，水密角膜切口。所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作完成，手術(shù)過程順利，無術(shù)中并發(fā)癥。所有手術(shù)患者及相關(guān)家屬均理解接受此次研究，并簽署知情同意書。

1.2.2術(shù)后處理及隨訪根據(jù)術(shù)眼的炎癥反應(yīng)程度給予抗炎抗感染眼藥水點眼4～8wk。所有患者均于術(shù)前1d，術(shù)后1d，1wk，1、3、6、12mo檢查最佳矯正視力(LogMAR)、調(diào)節(jié)功能(負(fù)/正調(diào)節(jié)力、調(diào)節(jié)靈活度)、集合功能(集合近點、融合范圍)、調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)比率(AC/A值)、遠(yuǎn)距立體視銳度，所有檢查由同一名技師完成，均行3次，取平均值。

2結(jié)果

2.1最佳矯正視力患者97例術(shù)后視力較術(shù)前有了一定程度提高。術(shù)前術(shù)后各時間點視力比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.95，P=0.021)。術(shù)后1d，1wk，1、3、6、12mo平均視力較術(shù)前提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.007、0.013、0.015、0.014、0.014、0.016)，術(shù)后各時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2調(diào)節(jié)功能

2.2.1負(fù)相對調(diào)節(jié)力術(shù)前及術(shù)后1d，1wk，1、3、6、12mo負(fù)相對調(diào)節(jié)力分別為+0.23±0.03、+0.21±0.05、+0.25±0.06、+0.26±0.04、+0.25±0.03、+0.26±0.04、+0.26±0.03D，術(shù)前及術(shù)后各時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.16，P=1.34)。

2.2.2正相對調(diào)節(jié)力術(shù)前及術(shù)后1d，1wk，1、3、6、12mo正相對調(diào)節(jié)力分別為-0.25±0.05、-0.23±0.03、-0.25±0.04、-0.26±0.05、-1.25±0.04、-1.24±0.04、-1.25±0.03D，術(shù)前及術(shù)后各時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=4.01，P=0.037)。術(shù)后1d，1wk，1mo與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3、6、12mo與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.009、0.013、0.015)。

2.2.3調(diào)節(jié)靈敏度術(shù)前及術(shù)后1d，1wk，1、3、6、12mo調(diào)節(jié)靈敏度分別為3.7±0.56、3.6±0.96、4.0±0.87、4.1±0.83、4.2±0.79、4.4±0.63、4.4±0.57c/min，術(shù)前及術(shù)后各時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.04，P=2.14)。

2.3集合功能

2.3.1集合近點術(shù)前及術(shù)后1d，1wk，1、3、6、12mo集合近點分別為10.9±0.45、13.7±0.75、15.9±0.65、14.5±0.79、12.7±0.64、9.0±0.35、9.2±0.31cm，術(shù)前及術(shù)后各時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=4.41，P=0.025)。術(shù)后1d，1wk較術(shù)前遠(yuǎn)離眼前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.011、0.004)，之后逐漸移近眼前，術(shù)后6mo與術(shù)后12mo差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，余各時間點差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3.2融合范圍術(shù)前及術(shù)后1d，1wk，1、3、6、12mo融合范圍分別為12.9°±2.57°、9.7°±3.75°、11.7°±2.84°、13.5°±1.79°、16.7°±1.63°、18.9°±1.35°、19.3°±1.13°，術(shù)前及術(shù)后各時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.12，P=0.017)。術(shù)后1d，1wk，1mo與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3、6、12mo與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.023、0.014、0.010)。

2.4 AC/A值術(shù)前及術(shù)后1d，1wk，1、3、6、12mo AC/A值分別為(4.3±1.17)△/D、(2.4±1.23)△/D、(3.1±1.27)△/D、(3.9±1.25)△/D、(4.2±1.66)△/D、(4.5±0.54)△/D、(4.5±0.47)△/D，術(shù)前及術(shù)后各時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.97，P=0.022)。術(shù)后1d，1wk較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.009、0.014)，之后逐漸升高，術(shù)后6mo與術(shù)后12mo差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.170)，余各時間點間均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5遠(yuǎn)距立體視銳度術(shù)前及術(shù)后1d，1wk，1、3、6、12mo遠(yuǎn)距立體視銳度分別為121.3′±7.24′、134.1′±8.35′、129.3′±6.36′、117.4′±4.35′、71.3′±5.23′、53.3′±4.15′、49.5′±3.14′，術(shù)前及術(shù)后各時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=11.35，P=0.007)。術(shù)后1d，1wk，1mo與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3、6、12mo與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.013、0.009、0.007)。

表1 患者手術(shù)前后視力情況

時間≤0.2(眼)>0.2～0.5(眼)>0.5～1.0(眼)>1.0(眼)平均視力(x±s,LogMAR)術(shù)前01022651.20±0.17術(shù)后1d7315900.32±0.04術(shù)后1wk829600.25±0.01術(shù)后1mo848500.25±0.03術(shù)后3mo858400.24±0.03術(shù)后6mo858400.24±0.03術(shù)后12mo858400.25±0.02

3討論

根據(jù)目前的定義，屈光度超過-6.00D即為高度近視。高度近視人群多為雙眼，也可見于單眼者，根據(jù)統(tǒng)計，目前我國高度近視發(fā)生率為1%～2%,占近視人群的三分之一左右[1]。高度近視患者的眼軸一般較非近視者拉長，從而發(fā)生并發(fā)性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜裂孔、孔源性視網(wǎng)膜脫離、繼發(fā)性青光眼等眼部其他疾病的發(fā)生率升高，其中以并發(fā)性白內(nèi)障居首[2]。目前尚未有高度近視并發(fā)白內(nèi)障的發(fā)生率研究。但針對我國老年白內(nèi)障患者調(diào)查研究，其中高度近視者超過1%[3]。

針對高度近視并發(fā)白內(nèi)障，手術(shù)為唯一治療手段，超聲乳化為經(jīng)典術(shù)式。10a前飛秒激光開始被用于輔助超聲乳化手術(shù)，開啟了白內(nèi)障手術(shù)新的時代。我院自2013年開展飛秒激光輔助超聲乳化手術(shù)，取到了良好的手術(shù)效果。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者行超聲乳化手術(shù)后視力較理想，但患者自訴視覺質(zhì)量差。部分學(xué)者也有類似報道[4-5]，由此引發(fā)了我們的思考及研究。我們來回看視力的本質(zhì)，它表現(xiàn)的是被檢查者對空間中二維物體的形狀大小的分辨能力，并不能完全代表被檢查者的視功能。由此，對于高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者行飛秒激光輔助超聲乳化手術(shù)后的視功能檢查，除了基本的視力之外，還應(yīng)涵蓋更多指標(biāo)。

在本研究中，我們選取了目前應(yīng)用較為廣泛的調(diào)節(jié)功能(負(fù)調(diào)節(jié)力、正調(diào)節(jié)力、調(diào)節(jié)靈敏度)、集合功能(集合近點、融合范圍)、調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)比率(AC/A值)、遠(yuǎn)距立體視銳度等指標(biāo)[6-13]，用于研究高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者行飛秒激光輔助超聲乳化手術(shù)前后的視功能變化。術(shù)前平均視力為1.20±0.17，術(shù)后視力均較術(shù)前提高，但術(shù)后各組之間無明顯差異，說明患者術(shù)后視力恢復(fù)較快，隨訪期間較為穩(wěn)定。雖然負(fù)相對調(diào)節(jié)力、調(diào)節(jié)靈敏度在隨訪的1a時間內(nèi)未見明顯變化，但正相對調(diào)節(jié)力、融合范圍、遠(yuǎn)距立體視銳度在手術(shù)后早期無明顯改善，3mo左右開始恢復(fù)，至后期逐漸穩(wěn)定；集合近點在術(shù)后1wk內(nèi)遠(yuǎn)離眼前，之后逐漸移近，至術(shù)后6mo穩(wěn)定；AC/A值在術(shù)后早期反而較術(shù)前降低，后逐漸恢復(fù)至穩(wěn)定，由此可以解釋部分高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者術(shù)后早期裸眼視力良好，但視覺質(zhì)量差的原因。

給予高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者行手術(shù)摘除混濁的晶狀體，植入人工晶狀體，可以較快恢復(fù)患者的視力，同時也改善了患者的屈光狀態(tài)[14-15]。本研究中視力改善與目前國內(nèi)外報道一致，但通過分析上述指標(biāo)，部分高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者早期視覺質(zhì)量并不理想，這是因為其調(diào)節(jié)功能、集合功能、調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)比率(AC/A值)、遠(yuǎn)距立體視銳度等的恢復(fù)是相對緩慢的。針對患者術(shù)后視功能的檢查結(jié)果，評價目前其視覺質(zhì)量，并且可對異常指標(biāo)盡早給予相應(yīng)的干預(yù)措施。

從囊內(nèi)摘除、囊外摘除，到小切口、微切口超聲乳化，到飛秒激光輔助超聲乳化，白內(nèi)障手術(shù)有了飛速發(fā)展。隨之而來的是患者對手術(shù)效果的要求也逐漸提高。我們在不斷更新治療方式，特別是手術(shù)治療設(shè)備不斷改進(jìn)的同時，也需要關(guān)注檢查指標(biāo)的完善性和準(zhǔn)確性。視功能檢查更加全面評估患者術(shù)前術(shù)后的自我感覺，能較為全面地評價患者的視覺質(zhì)量。因此，視力(包括裸眼視力和最佳矯正視力)不應(yīng)成為評價白內(nèi)障患者手術(shù)效果的唯一指標(biāo)，我們應(yīng)該更加重視患者的視功能。本研究僅選取了部分指標(biāo)，不能涵蓋視功能的全部范圍，尚需更多指標(biāo)，更大樣本量及更長隨訪時間的研究。