馮 驊，蔡 莉，張 怡，吳悅明，蔣 澍

0引言

2019-12，湖北省武漢市爆發(fā)新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)，該病已從武漢迅速蔓延至其他地區(qū)，國際上已有不少于24個國家和5個大洲的病例報告[1]。截至2020-02-13，我國共確診COVID-19病例超過6萬例，該病具有傳染性強、人群易感性高、臨床表現(xiàn)多樣等特點，為了有效控制新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)的傳播，國家采取隔離、減少人員聚集和流動等方式，已取得一定成效。為了解此次疫情期間人民群眾對眼病的認(rèn)識和假定出現(xiàn)眼部不適的就診的意向，我們通過網(wǎng)絡(luò)開展了一項問卷調(diào)查，希望能有助于眼科診療工作的開展，減少交叉感染，對疫情的控制起到積極作用。

1對象和方法

1.1對象于2020-02-10/20采用方便抽樣結(jié)合鏈接跟蹤抽樣方法進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查對象均選擇成年人，排除所處地區(qū)為西藏自治區(qū)、湖北省(疫情最輕和最重的兩極化地區(qū))的受檢者，眼科醫(yī)務(wù)工作者，既往有嚴(yán)重的眼部疾病患者，問卷調(diào)查中問題1(疫情期間若您的眼部不適會選擇哪種方式就診？)選擇第三項(均不選)者。

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計問卷，主要內(nèi)容包括受檢者的基本信息(性別、年齡、職業(yè)、受教育程度、既往眼部疾病史等)，疫情期間若眼部不適選擇就診的方式，并根據(jù)視力下降、眼紅、眼痛、眼前黑影遮擋或飄動、眼干、流淚等眼科常見癥狀和發(fā)生眼外傷的情況分別列出選項，評估就診時間和就診意向，同時評估受檢者對線上問診的信任度，共計31個題目。研究者通過“問卷星”設(shè)計問卷鏈接，通過微信直接發(fā)送或二次轉(zhuǎn)發(fā)到個人或微信群，受檢者手機填寫問卷，內(nèi)容全部填寫完成后方可提交，一個手機號碼只能提交一次問卷。

1.2.2質(zhì)量控制(1)調(diào)查開始前，由研究者統(tǒng)一對施測人員進(jìn)行培訓(xùn)，并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)問卷試填，檢測操作合理性和平臺穩(wěn)定性，并針對具體問題進(jìn)行相應(yīng)修改。(2)調(diào)查過程中，手機微信調(diào)研平臺由第三方(“問卷星”平臺)提供，并負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)輸出。部分問題根據(jù)答案選項設(shè)計了關(guān)聯(lián)問題，需按序依次回答，否則無法進(jìn)入下一題以及提交。(3)調(diào)查過程中，豐富受檢者的邀請路徑，使得更為多樣的目標(biāo)群體納入研究樣本。(4)調(diào)查結(jié)束后，由專職人員審核調(diào)查問卷，雙人(均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn))錄入數(shù)據(jù)。

統(tǒng)計學(xué)分析：通過SPSS 22軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用Cronbach α系數(shù)進(jìn)行信度分析，Kaiser-Meyer-Olkin(KMO)和Bartlett檢驗進(jìn)行效度檢驗。計數(shù)資料采用n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基本情況本次調(diào)查共收取有效問卷893份，其中來自男性受檢者458份(51.3%)，女性受檢者435份(48.7%)，性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本次調(diào)查中，Cronbach α系數(shù)為0.912，表明信度質(zhì)量好；KMO值為0.864，表明問卷調(diào)查結(jié)果有效性較高。

2.2就診意向根據(jù)2020-02-25國家聯(lián)防聯(lián)控機制新聞發(fā)布會公布的疫情風(fēng)險等級分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)將各地區(qū)劃分為低、中、高風(fēng)險區(qū)。調(diào)查結(jié)果顯示，疫情期間若出現(xiàn)眼部不適，74.9%(669例)受檢者選擇線上問診，25.1%(224例)受檢者選擇線下就診。低、中、高風(fēng)險區(qū)受檢者的就診意向見表1～3。此外，選擇線上問診者中70.4%(471例)首選醫(yī)院官方平臺(網(wǎng)站/微信公眾號)，且所有受檢者中19.3%(172例)有過線上問診經(jīng)歷。

2.3就診方式不同性別、年齡、受教育程度、經(jīng)濟(jì)區(qū)域、疫情風(fēng)險等級分區(qū)受檢者就診方式差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，表4)，其中男性線下就診率(60.7%)高于女性(39.3%)；線上問診率經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)(68.2%)明顯高于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)(31.8%)，而線下就診率經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)(65.2%)明顯高于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)(34.8%)。

2.4線上問診信任度低、中、高風(fēng)險區(qū)受檢者對線上問診不信任者分別占18.7%、16.5%、6.8%，而比較信任和非常信任總?cè)藬?shù)分別占55.0%、58.8%、67.3%，見表5。

3討論

冠狀病毒是一種被覆包膜的正鏈RNA病毒，可分為4個屬，即α、β、δ和γ，其中α和β冠狀病毒已知可感染人類[2]。此次流行的SARS-CoV-2為β屬，感染后患者以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。潛伏期為2～14d，可能無癥狀傳播，人與人之間密切接觸的快速傳播是COVID-19的一個重要特征[3]。醫(yī)院作為公共場所，人流量大、密度高，易發(fā)生病毒傳播，本研究通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行問卷調(diào)查，了解疫情期間大眾的就診意向，希望能有助于眼科診療工作的開展，減少SARS-CoV-2的交叉感染。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，疫情期間若出現(xiàn)眼部不適，74.9%受檢者選擇線上問診。從受教育程度構(gòu)成看，線上問診更傾向于高學(xué)歷受檢者；從經(jīng)濟(jì)區(qū)域構(gòu)成看，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)受檢者線上問診率高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)線下就診率高于發(fā)達(dá)地區(qū)，此類差異與經(jīng)濟(jì)水平、生活方式等密不可分。不同疫情風(fēng)險等級分區(qū)受檢者線上問診率存在差異，疫情嚴(yán)重程度與線上問診率具有一定的相關(guān)性，分析該差異可能與疫情期間大眾的心理狀態(tài)、對傳染病的認(rèn)識、公眾的宣傳、眼病的認(rèn)識等相關(guān)。疫情越重，大眾內(nèi)心的恐慌越明顯；宣傳力度越大，大眾對傳染病的認(rèn)識越深刻。此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在不同疫情風(fēng)險等級分區(qū)，若出現(xiàn)眼前黑影飄動或(和)閃光感，受檢者選擇不確定是否就診占比最高，除了上述因素的影響，更多地可能是大眾對相關(guān)疾病的認(rèn)識不夠，眼科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強相關(guān)疾病的科普宣教，讓患者進(jìn)行自我初步評估，選擇合適的方式、合適的時間去就診。此外，若出現(xiàn)視力下降、流淚、眼紅、眼干受檢者選擇不確定是否就診的比例也較高，同樣需要加強相關(guān)疾病的健康知識普及。調(diào)查結(jié)果顯示，選擇線上問診者中70.4%首選醫(yī)院官方平臺(網(wǎng)站/微信公眾號)，因此疫情期間，特別是疫情嚴(yán)重地區(qū)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強網(wǎng)絡(luò)、人工智能(artificial intelligence，AI)等方式的線上診療，尤其是官方平臺，以滿足患者的就診需要。我們發(fā)現(xiàn)，男性線下就診率高于女性，分析可能與男性比女性具有更強的冒險傾向[4]有關(guān)。伴隨突發(fā)危機事件的發(fā)生，人們常常出現(xiàn)一系列非理性情緒，以焦慮、抑郁、疑病、恐懼等較為普遍[5]，本次調(diào)查問卷中有47例受檢者對眼部不適選擇拒絕就診，分析可能與SARS-CoV-2的高傳染性造成的心理恐懼有關(guān)，因此進(jìn)行相關(guān)的心理調(diào)查必不可少，必要時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，做到既不恐慌也不輕視。

表1 低風(fēng)險地區(qū)就診意向 例(%)

表2 中風(fēng)險地區(qū)就診意向 例(%)

表3 高風(fēng)險地區(qū)就診意向 例(%)

目前，眾多醫(yī)療機構(gòu)通過各種方式開通了網(wǎng)上問診，如微信平臺、醫(yī)療相關(guān)軟件、小程序等，眼科醫(yī)務(wù)工作者也已開展線上問診工作。據(jù)統(tǒng)計，中山大學(xué)中山眼科中心在2020-2-01/12通過AI醫(yī)療和遠(yuǎn)程會診累計服務(wù)患者超過5 000人次。對部分病種，如24h內(nèi)發(fā)生的視力驟降、劇烈眼痛、新近發(fā)生的開放性眼部創(chuàng)傷、眼部異物、24h內(nèi)發(fā)生的眼部化學(xué)傷、突發(fā)眼前大片黑影并逐漸加重或伴明顯視力下降、合并視物不清的眼紅、術(shù)后突然視力下降或劇烈眼痛等情況，需要患者前往醫(yī)院就診，醫(yī)療機構(gòu)在人員安排上需要加強急癥方面的診治，同時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照預(yù)防原則，做好個人防護(hù)，手衛(wèi)生、環(huán)境管理、物體表面清潔消毒和醫(yī)療廢物管理等醫(yī)院感染控制工作，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險[6]。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所有受檢者中19.3%有過線上問診經(jīng)歷，且疫情期間，若出現(xiàn)眼部不適，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)受檢者選擇線上問診率高于不發(fā)達(dá)地區(qū)。隨著科技、經(jīng)濟(jì)、社會等的發(fā)展，將有更多人選擇線上就診。既往研究顯示，移動醫(yī)療在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的研究和應(yīng)用可以降低醫(yī)療成本[7]。但是，Deng等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)展中國家和經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，應(yīng)該加強手機在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的研究和應(yīng)用，在醫(yī)療資源缺乏和不均衡的今天，移動醫(yī)療有著廣闊的前景，但是我國現(xiàn)有的移動醫(yī)療衍生產(chǎn)品存在以下問題[9-10]：(1)醫(yī)師互聯(lián)網(wǎng)執(zhí)業(yè)合法性、準(zhǔn)入資格的監(jiān)管、行醫(yī)質(zhì)量的監(jiān)管等；(2)醫(yī)療服務(wù)范圍不明晰，責(zé)任主體不明確，如何界定醫(yī)學(xué)診療和健康咨詢?nèi)杂写倘叮?3)遠(yuǎn)程診療技術(shù)穩(wěn)定性和醫(yī)療安全性的問題；(4)移動醫(yī)療服務(wù)付費機制不完善，難以實現(xiàn)醫(yī)保脫卡結(jié)算和確保醫(yī)保資金的安全；(5)移動醫(yī)療糾紛處理機制不完善；(6)用戶信息安全以及隱私保護(hù)問題；(7)商業(yè)企業(yè)的法律監(jiān)管。

表4 不同受檢者就診方式的差異性分析 例(%)

注：*：根據(jù)我國公認(rèn)的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)進(jìn)行分區(qū)，其中長三角、珠三角、京津地區(qū)為發(fā)達(dá)地區(qū)。

表5 不同疫情風(fēng)險等級分區(qū)受檢者線上問診信任度分析 例(%)

在調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)大部分受檢者對線上問診持比較信任的態(tài)度。除了線上問診的局限性外，醫(yī)患關(guān)系也扮演著重要角色，只有當(dāng)患者利益至上和醫(yī)乃仁術(shù)這雙重道德原則能夠在醫(yī)學(xué)專業(yè)共同體作為一個整體中得到制度化的全面保證時，醫(yī)患之間的信任才能夠真正地被建立和保持下去，甚至能夠得到進(jìn)一步提高，而醫(yī)療照護(hù)是培養(yǎng)醫(yī)患信任的道德基礎(chǔ)和目標(biāo)[11]，為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療照護(hù)應(yīng)是醫(yī)務(wù)人員追求的目標(biāo)。網(wǎng)絡(luò)問診平臺搭建了醫(yī)生和患者交流的平臺，可以幫助患者初步認(rèn)識病情，提供前期的就醫(yī)引導(dǎo)，減少四處求醫(yī)的東奔西走。一對一的問診能讓醫(yī)生和患者充分交流，具有較好的保護(hù)隱私等優(yōu)勢，但并不是每位患者都能得到滿意的咨詢與解答，如缺乏準(zhǔn)確的體格檢查、輔助檢查等，可能導(dǎo)致無法精準(zhǔn)診斷。另外，非面診狀態(tài)的交流可能存在一定的理解偏差，甚至可能出現(xiàn)與醫(yī)生本意大相徑庭的結(jié)果。網(wǎng)絡(luò)問診因便捷、高效、經(jīng)濟(jì)的特點，在疫情期間對慢性病的隨訪、疾病的護(hù)理等方面具有巨大優(yōu)勢。我們認(rèn)為對網(wǎng)絡(luò)問診平臺應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，醫(yī)生除了掌握醫(yī)學(xué)知識外，還應(yīng)具備心理學(xué)、社會學(xué)等多學(xué)科素養(yǎng)，滿足不同層次不同時期的需求，同時注重非面診狀態(tài)下的溝通技巧等。在目前的移動健康環(huán)境下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)更多地把網(wǎng)絡(luò)問診平臺用于導(dǎo)診和健康宣教，而對診斷和治療不能明確者，則應(yīng)該指導(dǎo)其前往醫(yī)院就診，實際查看具體病癥并據(jù)此給出正確的診療方案。

本研究通過網(wǎng)絡(luò)開展了問卷調(diào)查，了解疫情期間眼科患者的就診意向，有助于眼科診療工作的開展，減少交叉感染，對疫情的控制具有積極作用。但本研究存在一定的局限性：(1)問卷調(diào)查通過微信在線發(fā)放，有一定的隨機性，且各地區(qū)問卷數(shù)量不等, 疫情、經(jīng)濟(jì)狀況也存在差異，可能對結(jié)果造成一定的誤差；(2)與紙質(zhì)及電子郵件問卷調(diào)查相比，通過微信發(fā)布的問卷無法準(zhǔn)確計算應(yīng)答率。

綜上，在此次疫情期間，眼科醫(yī)務(wù)工作者要加強網(wǎng)絡(luò)問診工作，同時注意移動醫(yī)療的弊端，加強眼科疾病的科普宣傳，讓患者選擇合適的方式、合適的時間去看病就醫(yī)，減少交叉感染，共同打贏疫情攻堅戰(zhàn)。