楊銳， 韋月遼， 韋巍巍

食管胃底靜脈曲張(esophageal gastric varices，EGV)是門(mén)靜脈高壓引起的常見(jiàn)的病理變化，曲張靜脈破裂出血的病死率高達(dá)43．5%［1］。內(nèi)鏡下食管胃底曲張靜脈斷流術(shù)(endoscopic selective varices devascularization，ESVD)具有止血效果好、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，是治療食管胃底靜脈曲張出血的有效手段，但術(shù)后仍有7．2%～10%的再出血發(fā)生率［2-4］。在上世紀(jì)80 年代，由Pender 提出的基于期望價(jià)值理論和社會(huì)認(rèn)知理論的健康促進(jìn)模式(health promotion model，HPM)全面評(píng)估患者的日常健康生活行為，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化的干預(yù)策略以指導(dǎo)健康教育實(shí)施和糾正不良的健康生活行為［5］。為提高ESVD 術(shù)后患者對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知，提升自我管理行為，本研究采用Pender 健康促進(jìn)模式對(duì)ESVD術(shù)后患者實(shí)施干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2017 年1 月至2018 年12 月在河池市人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院行ESVD 患者100 例為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn):符合2015 年中國(guó)《肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃底靜脈曲張出血防治指南》［6］診斷標(biāo)準(zhǔn);行ESVD 術(shù);神志清醒、意識(shí)清晰，具有正常的理解和溝通能力;患者及家屬知情同意自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):門(mén)脈癌、肝癌;急性期3 周內(nèi)出血、再入院或死亡;有腦、心、肺、腎等重要組織器官器質(zhì)性病變;有精神或認(rèn)知功能障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。采用隨機(jī)數(shù)字法將100 例患者分為對(duì)照組和觀察組各50 例，其中對(duì)照組男31例，女19 例;年齡25 ～79 歲，平均(50．37±10．62)歲;文化程度:初中及以下29 例，高中/中專(zhuān)17 例，大專(zhuān)及以上4 例;靜脈曲張程度按照分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)［7］:中度(直徑3 ～6 mm)11 例，重度(直徑＞6 mm)39例。觀察組男29 例，女21 例;年齡23 ～82 歲，平均(51．06±10.11)歲;文化程度:初中及以下30 例，高中/中專(zhuān)17 例，大專(zhuān)及以上3 例;靜脈曲張中度13例，重度37 例。兩組患者的性別、年齡、文化程度、靜脈曲張程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1．2 方法

對(duì)照組按照ESVD 術(shù)后護(hù)理常規(guī)實(shí)施為期6 個(gè)月的護(hù)理，內(nèi)容包括:心理護(hù)理、健康教育、飲食和運(yùn)動(dòng)護(hù)理、出院指導(dǎo)、電話(huà)隨訪(fǎng)等。觀察組實(shí)施為期6 個(gè)月的HPM 護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

1．2．1 成立HPM 干預(yù)小組 由消化科主任、護(hù)士長(zhǎng)、2 名主管護(hù)師、5 名護(hù)理骨干共9 名成員組成HPM 干預(yù)小組，小組成員均接受系統(tǒng)HPM 培訓(xùn)。其中科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)整個(gè)項(xiàng)目的技術(shù)指導(dǎo)工作;護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)管理、支持、監(jiān)督和指導(dǎo)工作;2 名取得N3 資格的主管護(hù)師協(xié)助組長(zhǎng)開(kāi)展工作并實(shí)施科室全體護(hù)理人員的培訓(xùn)及工作質(zhì)量監(jiān)察;5 名護(hù)士負(fù)責(zé)工作實(shí)施。

1．2．2 干預(yù)措施 HPM 包含個(gè)人特征與經(jīng)歷、特定行為認(rèn)知和情感、行為結(jié)果3 組類(lèi)別共10 個(gè)健康促進(jìn)行為決定因素，具體為:①個(gè)人特征與經(jīng)歷。包括曾經(jīng)相關(guān)行為(有或無(wú))和個(gè)人因素(生物、心理、社會(huì))。②特定行為認(rèn)知和情感。包括對(duì)行為認(rèn)知到的益處和障礙，對(duì)完成行為的自我效能感，積極和消極行為相關(guān)情感，人際間認(rèn)知、信念和態(tài)度對(duì)患者健康行為的影響，環(huán)境和情景的感知對(duì)健康行為所產(chǎn)生的影響。③行為結(jié)果。包括臨時(shí)的需要和愛(ài)好，允諾行動(dòng)計(jì)劃。根據(jù)上述因素，制定護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，見(jiàn)表1。

兩組患者均實(shí)施6 個(gè)月護(hù)理干預(yù)和隨訪(fǎng)，失訪(fǎng)例數(shù)為0。

1．3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1．3．1 自我管理行為 采用王倩等［8］研制的肝硬化自我管理行為量表于出院時(shí)、出院3 個(gè)月和出院6 個(gè)月分別對(duì)兩組患者進(jìn)行測(cè)評(píng)。肝硬化自我管理行為量表包含飲食管理(10)、日常生活管理(8)、情緒管理(3)、用藥管理(4)、病情監(jiān)測(cè)管理(5)等5 個(gè)維度共30 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分，從不這樣=1 分，很少這樣=2 分，經(jīng)常這樣=3 分，總是這樣=4分，總分30～120 分，分?jǐn)?shù)越高表明自我管理行為越好。該量表重測(cè)信度為0.84，內(nèi)部一致性信度Cronbach's α 系數(shù)為0.80。

1．3．2 術(shù)后復(fù)查依從率 能根據(jù)《肝硬化門(mén)脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南(2015)》的復(fù)診時(shí)間進(jìn)行復(fù)查或遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診為復(fù)查依從性好(術(shù)后每半年行內(nèi)鏡檢查1 次)，復(fù)查依從率=復(fù)查依從性好患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn);P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者自我管理行為評(píng)分比較

出院前飲食管理、日常生活管理、情緒管理、用藥管理、病情監(jiān)測(cè)管理等自我管理行為各維度評(píng)分及總分兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月患者自我管理行為各維度評(píng)分及總分觀察組均高于對(duì)照組(P＜0.01)，見(jiàn)表2。

2．2 兩組患者術(shù)后復(fù)查依從率比較

術(shù)后6 個(gè)月觀察組40 例復(fù)查依從性好，復(fù)查依從率80.00%;對(duì)照組26 例復(fù)查依從性好，復(fù)查依從率52.00%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4．761，P＜0.01)。

表1 基于HPM 的內(nèi)鏡下胃底曲張靜脈術(shù)后護(hù)理干預(yù)計(jì)劃

表2 兩組患者自我管理行為評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組患者自我管理行為評(píng)分比較(±s，分)

組別 例數(shù)飲食管理日常生活管理情緒管理出院前 干預(yù)3 個(gè)月 干預(yù)6 個(gè)月 出院前 干預(yù)3 個(gè)月 干預(yù)6 個(gè)月 出院前 干預(yù)3 個(gè)月 干預(yù)6 個(gè)月觀察組 50 26．38±4．12 31．44±4．50 36．87±5．26 23．64±4．95 25．17±5．11 29．60±4．34 6．05±2．00 8．14±1．96 10．20±2．35對(duì)照組 50 26．61±4．00 27．05±3．48 30．84±2．85 23．65±4．81 22．80±4．03 25．57±3．06 6．10±1．95 5．45±1．90 8．07±1．66 t 值 0．861 4．385 7．094 0．435 4．527 6．194 0．716 5．908 5．225 P 值 0．237 ＜0．001 ＜0．001 0．228 ＜0．001 ＜0．001 0．503 ＜0．001 ＜0．001組別用藥管理病情監(jiān)測(cè)管理總分出院前 干預(yù)3 個(gè)月 干預(yù)6 個(gè)月 出院前 干預(yù)3 個(gè)月 干預(yù)6 個(gè)月 出院前 干預(yù)3 個(gè)月 干預(yù)6 個(gè)月觀察組 8．18±3．52 11．06±4．00 13．79±4．91 13．94±4．80 15．08±5．12 17．59±4．15 97．04±10．61 99．86±12．37 109．51±10．74對(duì)照組8．09±3．64 7．29±2．37 8．26±2．42 13．86±4．85 10．33±4．75 11．60±3．08 97．00±10．59 82．04±10．52 83．26±8．36 t 值 0．357 6．982 7．451 0．609 6．861 8．001 0．591 9．593 10．005 P 值 0．142 ＜0．001 ＜0．001 0．332 ＜0．001 ＜0．001 0．247 ＜0．001 ＜0．001

3 討論

3．1 Pender 健康促進(jìn)模式可提高ESVD 術(shù)后患者的自我管理行為

本研究結(jié)果可見(jiàn)，觀察組患者自我管理行為各維度評(píng)分及總分高于對(duì)照組(P＜0.05)，兩組的自我管理行為評(píng)分均隨時(shí)間增高。食管胃底靜脈曲張是肝硬化失代償期的表現(xiàn)。肝硬化患者的自我管理行為處于中等水平，患者的飲食、日常生活及病情監(jiān)測(cè)管理行為最差，應(yīng)采取積極有效的措施提高患者疾病的自我管理行為，促進(jìn)患者疾病的治療效果，控制和預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血等并發(fā)癥的發(fā)生［9］。Pender 健康促進(jìn)模式于20 世紀(jì)80 年代興起，主要從個(gè)人特征及經(jīng)歷、特定行為認(rèn)知及情感、行為結(jié)果三方面幫助醫(yī)護(hù)人員尋找影響患者健康行為的因素，然后加以分析和干預(yù)，促使患者具有健康的生活方式［10］。本研究觀察組基于HPM理論，通過(guò)訪(fǎng)談了解患者有無(wú)曾經(jīng)相關(guān)行為及行為頻率，根據(jù)患者年齡、個(gè)人觀念等個(gè)性特征，給予食管胃底靜脈曲張自我管理行為等相關(guān)知識(shí)的教育并指導(dǎo)患者執(zhí)行，評(píng)估患者從中獲得益處及障礙，針對(duì)障礙提供針對(duì)性干預(yù)措施，同時(shí)通過(guò)干預(yù)提高患者的自我效能感、行為相關(guān)情感、人際間情感、情景影響，指導(dǎo)患者合理安排臨時(shí)的需要和愛(ài)好，避免與健康行為之間的沖突，以及對(duì)自我管理行為的階段性檢驗(yàn)等，使患者對(duì)堅(jiān)持各項(xiàng)行為更具信心，最終使得患者的自我管理行為得到提高。

3．2 Pender 健康促進(jìn)模式可提高ESVD 術(shù)后患者的復(fù)查依從率

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 個(gè)月觀察組復(fù)查依從率顯著高于對(duì)照組。肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)［11］中食管胃底靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防建議:肝硬化患者應(yīng)定期行胃鏡檢查，復(fù)查時(shí)間根據(jù)靜脈曲張程度不同而定，或根據(jù)患者肝病手冊(cè)中醫(yī)患信息溝通表預(yù)約時(shí)間而定。依從性是指患者遵從醫(yī)囑和(或)治療建議的程度，是影響治療效果的重要因素［12］。常規(guī)護(hù)理中，雖然對(duì)出院患者也采用電話(huà)隨訪(fǎng)方式進(jìn)行健康知識(shí)宣教及復(fù)查提醒，但護(hù)理人員每次的電話(huà)隨訪(fǎng)不一定是患者預(yù)約的復(fù)查時(shí)間，患者容易遺忘，且術(shù)后患者認(rèn)為疾病已治愈而對(duì)復(fù)查不重視，導(dǎo)致復(fù)查依從性不高。本研究觀察組應(yīng)用HPM 對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估分析后制定護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施干預(yù)，使患者在提高疾病相關(guān)知識(shí)和自我管理行為認(rèn)知的同時(shí)，理解健康促進(jìn)行為因素，同時(shí)借助自我管理行為日志、醫(yī)護(hù)人員微信電話(huà)等各種方式的提醒，從而能遵醫(yī)復(fù)查。

綜上所述，基于Pender 健康促進(jìn)模式對(duì)ESVD術(shù)后患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估分析后制定護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施干預(yù)，能提高患者的自我管理行為和復(fù)查依從率，值得臨床進(jìn)一步探索和推廣。本研究在調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，健康促進(jìn)行為10 個(gè)決定因素常存在遺漏和重復(fù)，因此在日后的研究工作中，應(yīng)從10 個(gè)因素及患者個(gè)體化差異方面深入分析，以期為患者提供更具針對(duì)性、個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)措施。