丁文琴， 徐青， 陳琳， 卞秋桂

結(jié)腸鏡檢查目前被認(rèn)為是診斷結(jié)腸疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)腸鏡的診療效果很大程度上取決于腸道準(zhǔn)備質(zhì)量［1］。充分的腸道準(zhǔn)備可使患者獲得較高的腸道清潔度，對(duì)實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的腸鏡診療具有重要意義。腸道準(zhǔn)備不充分可降低結(jié)腸鏡檢查的有效性和安全性，且影響腸鏡檢查的腺瘤檢出率［2］。目前缺乏對(duì)腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)，針對(duì)這種情況，本科團(tuán)隊(duì)嘗試將護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用于腸道準(zhǔn)備質(zhì)量管理中，旨在對(duì)腸道準(zhǔn)備過程進(jìn)行全面、持續(xù)、科學(xué)的管理，從而提升腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，已取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2018 年1 月至12 月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科行腸鏡檢查或治療的患者為觀察對(duì)象，在腸道準(zhǔn)備過程中實(shí)施護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)管理，其中12 月份行腸鏡檢查或治療的患者共1 446例，男789 例，女657 例。排除各種原因所致的腸腔狹窄、癌癥晚期已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及意識(shí)障礙的患者。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn):具備護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，在本病區(qū)工作滿2 年以上或具備?？谱o(hù)士資質(zhì)。

1.2 制訂腸道準(zhǔn)備護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

成立腸道準(zhǔn)備質(zhì)控小組，以護(hù)士長為組長，包括科室?？谱o(hù)士、帶教老師、責(zé)任組長共6 人。質(zhì)控小組根據(jù)現(xiàn)階段科室腸道準(zhǔn)備清潔率僅80%較低的現(xiàn)狀，明確腸道準(zhǔn)備質(zhì)量作為消化科?？瀑|(zhì)量指標(biāo)之一的必要性，設(shè)計(jì)腸道準(zhǔn)備調(diào)查問卷，進(jìn)行全科調(diào)查問卷的發(fā)放和填寫，根據(jù)問卷結(jié)果找出目前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中的不足。參照《中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南》［3］，圍繞腸道準(zhǔn)備過程中的關(guān)鍵流程，從腸道準(zhǔn)備評(píng)估、患者教育、護(hù)士培訓(xùn)到腸道準(zhǔn)備藥物正確服用標(biāo)準(zhǔn)、腸道準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)患滿意度這7 個(gè)方面制定腸道準(zhǔn)備護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。其中，藥物正確服用標(biāo)準(zhǔn)參照《中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南》［3］要求，在內(nèi)鏡檢查前8 h，服用聚乙二醇電解質(zhì)散(polyethylene glycol electrolytes powder，PEG-ELP)溶液2 000 ～3 000 ml，每10 min服用250 ml，2 ～3 h 內(nèi)服完，同時(shí)，患者在病房走廊走動(dòng)時(shí)以能耐受為宜。如有嚴(yán)重腹脹或不適，可放慢服用速度或暫停服用，待癥狀消退后再繼續(xù)服用，直至排出清水樣便。對(duì)于無法耐受一次性大劑量PEG-ELP 清腸的患者，遵醫(yī)囑采用分次服用方法，即一半劑量在腸道檢查前1 d 晚上20 ∶00 服用，另一半劑量在腸道檢查當(dāng)天提前4 ～6 h 服用。采用統(tǒng)一化的容器溶解藥物，對(duì)服藥總量、藥物溫度、每次飲用量、服藥時(shí)機(jī)都按照標(biāo)準(zhǔn)要求。腸道準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)包括肉眼評(píng)價(jià)和內(nèi)鏡下渥太華評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(表1)判斷。肉眼評(píng)價(jià)由責(zé)任護(hù)士查看患者檢查前末次水樣清便排出次數(shù)、形狀、質(zhì)色，并填寫肉眼下腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評(píng)價(jià)表，分為差、較差、較好、好4 級(jí)，較好和好為合格。內(nèi)鏡下渥太華評(píng)分由操作醫(yī)生在本科室自行設(shè)計(jì)開發(fā)的內(nèi)鏡腸道準(zhǔn)備渥太華評(píng)分軟件系統(tǒng)中直接填寫。渥太華評(píng)分＜6 分為腸道準(zhǔn)備合格［1］。醫(yī)患滿意度包括操作醫(yī)生和患者對(duì)腸道準(zhǔn)備的滿意度，分別由操作醫(yī)生和患者在腸鏡完成后填寫。

閾值的制訂是按照客觀實(shí)際、可行的原則，參考本科室前2 年上述7 項(xiàng)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)［4］。7 項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及閾值分別為:腸道準(zhǔn)備評(píng)估準(zhǔn)確率＞95%、患者腸道準(zhǔn)備知識(shí)知曉率＞90%、護(hù)士腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)考核合格率100%、肉眼腸道清潔合格率＞90%、內(nèi)鏡下腸道清潔合格率＞85%、醫(yī)生對(duì)腸道準(zhǔn)備滿意度＞90%、患者對(duì)腸道準(zhǔn)備滿意度＞90%。

表1 渥太華腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表

1.3 具體實(shí)施方法

1.3.1 護(hù)士培訓(xùn) 2018 年初，科室質(zhì)控小組討論并將應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備質(zhì)量管理納入病區(qū)護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃。針對(duì)7 項(xiàng)指標(biāo)及閾值制訂具體的落實(shí)措施。小組成員分工明確，組織護(hù)士培訓(xùn)，內(nèi)容包括:質(zhì)量指標(biāo)建立的意義、管理工作目標(biāo)、具體的實(shí)施方法。腸道準(zhǔn)備評(píng)估包括患者性別、是否肥胖、是否高齡、有無便秘史、有無既往結(jié)腸外科手術(shù)史、有無其他疾病(糖尿病、帕金森病等)、有無服用抗抑郁藥物、有無PEG-ELP 服藥量不足、患者活動(dòng)能力、有無服藥不良反應(yīng)［5-6］。質(zhì)控小組制定統(tǒng)一的腸道準(zhǔn)備患者專用評(píng)估單，對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和考核，確保人人掌握腸道準(zhǔn)備評(píng)估的方法。并要求責(zé)任護(hù)士在患者入院后即使用表單進(jìn)行腸道準(zhǔn)備評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果予以相應(yīng)的措施或遵醫(yī)囑用藥，比如便秘患者，遵醫(yī)囑提前予以乳果糖口服溶液(杜密克)等藥物軟化大便，為清潔腸道做好準(zhǔn)備;在患者口服洗腸液過程中及時(shí)關(guān)注患者的不良反應(yīng)，予以相應(yīng)的護(hù)理措施及指導(dǎo)，指導(dǎo)患者順利完成腸道準(zhǔn)備。

1.3.2 將護(hù)士腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)考核成績與績效掛鉤 護(hù)士腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)考核包括理論考核和臨床應(yīng)用考核，理論考核采用《消化科護(hù)士腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)考核試卷》，滿分100 分，85 分合格。護(hù)士長每季度對(duì)所有護(hù)士行理論考核一次，對(duì)于不合格的護(hù)士，扣當(dāng)月績效分，由此督促護(hù)士學(xué)習(xí)，保證考核合格率100%。護(hù)士長每月跟蹤護(hù)士腸道準(zhǔn)備實(shí)施過程，進(jìn)行臨床應(yīng)用考核，對(duì)于存在的問題要求責(zé)任護(hù)士進(jìn)行原因分析，提出整改措施，以此進(jìn)行督查改進(jìn)。

1.3.3 對(duì)患者宣教以提高患者腸道準(zhǔn)備知識(shí)知曉率 宣教內(nèi)容包括腸道準(zhǔn)備中的服藥時(shí)間、方法及要求;知曉腸鏡檢查前末次水樣清便排出次數(shù)、形狀、質(zhì)色達(dá)到較好和好的標(biāo)準(zhǔn)。制定統(tǒng)一的腸道準(zhǔn)備健康宣教單和錄制腸道準(zhǔn)備視頻，要求責(zé)任護(hù)士及時(shí)發(fā)放給每位需要腸道準(zhǔn)備的患者，組織患者觀看視頻，并予以詳細(xì)的講解，要求患者能復(fù)述或理解，確?；颊哒莆漳c道準(zhǔn)備知識(shí)。

1.3.4 肉眼腸道清潔觀察 在病房每個(gè)衛(wèi)生間張貼腸道準(zhǔn)備對(duì)比圖，對(duì)于需要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的患者在入科宣教中重點(diǎn)講解腸道準(zhǔn)備對(duì)比圖的使用，在腸道準(zhǔn)備過程中再次進(jìn)行宣教講解，引起患者的重視;患者排便過程中根據(jù)直觀的對(duì)比圖片進(jìn)行觀察，達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)時(shí)第一時(shí)間及時(shí)跟責(zé)任護(hù)士反饋，護(hù)士與醫(yī)生溝通后予以相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施促進(jìn)腸道清潔盡快達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，避免了患者因?yàn)槟c道準(zhǔn)備太差無法進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的被動(dòng)情況。此外，我們開發(fā)了內(nèi)鏡下腸道準(zhǔn)備渥太華評(píng)分系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)匯總數(shù)據(jù)，便于查詢所有行腸鏡檢查或治療患者的各腸道分值及總分情況。每月對(duì)腸道準(zhǔn)備不合格患者進(jìn)行原因分析，并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3.5 質(zhì)量控制小組的設(shè)立 質(zhì)控小組中分工明確，每個(gè)指標(biāo)專人負(fù)責(zé)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。每日檢查腸道準(zhǔn)備評(píng)估準(zhǔn)確率和患者腸道準(zhǔn)備知識(shí)知曉率并記錄結(jié)果，每月底統(tǒng)計(jì)匯總;肉眼腸道清潔合格率、內(nèi)鏡下腸道清潔合格率及滿意度每月調(diào)查一次;護(hù)士腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)考核合格率每季度一次。質(zhì)控小組將統(tǒng)計(jì)結(jié)果與閾值比較，介于閾值范圍內(nèi)，說明質(zhì)量達(dá)標(biāo)，原有措施保持。對(duì)于未達(dá)標(biāo)的指標(biāo)進(jìn)行原因分析，采取相應(yīng)的整改措施并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。在每月的科會(huì)上通報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果，進(jìn)行全科討論，制定改進(jìn)措施，從而不斷改進(jìn)質(zhì)量。

2 結(jié)果

經(jīng)過1 年的改進(jìn)，2018 年12 月份行腸鏡檢查或治療的1 446 例患者的各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)均達(dá)到閾值范圍，詳見表2。

表2 2018 年12 月腸道準(zhǔn)備護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)結(jié)果

3 討論

3.1 建立腸道準(zhǔn)備護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)能夠促進(jìn)消化護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的建立是護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵的體現(xiàn)，能反映患者得到的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，指引護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)［4］。護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的建立使護(hù)士對(duì)管理目標(biāo)更明確、護(hù)理行為更規(guī)范［7］。腸道清潔質(zhì)量是消化?？浦匾馁|(zhì)量指標(biāo)之一，對(duì)患者至關(guān)重要［8］。我科原有的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)比較籠統(tǒng)，缺乏相應(yīng)的腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)流程，對(duì)臨床護(hù)士執(zhí)行腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)的效果沒有質(zhì)控。目前，針對(duì)提高腸道清潔度的文獻(xiàn)很多，大多是從飲食、服藥(藥物選擇、聯(lián)合用藥、服法、服用時(shí)間)等某一方面進(jìn)行論述和研究［8］，沒有系統(tǒng)的針對(duì)腸道準(zhǔn)備的完整方案，對(duì)于腸道準(zhǔn)備方面的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的研究也較少。所以，將腸道準(zhǔn)備質(zhì)控細(xì)化成7 個(gè)具體的質(zhì)量指標(biāo)，每個(gè)質(zhì)量指標(biāo)包含相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容，有利于臨床護(hù)士從各個(gè)方面去按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，也有利于質(zhì)控組督查改進(jìn)。在改進(jìn)的過程中，我們制定了結(jié)腸鏡前腸道準(zhǔn)備評(píng)估表、患者腸道準(zhǔn)備路徑表、完整的腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)方案、統(tǒng)一的腸道準(zhǔn)備健康宣教手冊(cè)和視頻，并借助消化專項(xiàng)質(zhì)控組向全院進(jìn)行了推廣，促進(jìn)了全院腸道準(zhǔn)備的同質(zhì)化管理。

3.2 建立內(nèi)鏡下渥太華評(píng)分系統(tǒng)，依托信息化平臺(tái)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)

隨著信息技術(shù)的不斷完善，依托信息化平臺(tái)獲得護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)可提高其準(zhǔn)確性，使質(zhì)控者對(duì)護(hù)理質(zhì)量作出更加準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)性改進(jìn)［9］。我們創(chuàng)新性地建立了內(nèi)鏡下渥太華評(píng)分系統(tǒng)，將渥太華評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)做成結(jié)構(gòu)式的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并完善至內(nèi)鏡系統(tǒng)，醫(yī)生在進(jìn)行腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)直接參照系統(tǒng)中的標(biāo)準(zhǔn)圖進(jìn)行評(píng)分。通過內(nèi)鏡下渥太華評(píng)分系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了腸道準(zhǔn)備情況數(shù)據(jù)收集的信息化，使得收集的數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確，且可按月、季度、年呈現(xiàn)腸道準(zhǔn)備清潔率，并且能夠查詢到每個(gè)病區(qū)每個(gè)患者的具體渥太華評(píng)分分值，為?？瀑|(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)及進(jìn)行腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提供了客觀、科學(xué)的依據(jù)。

3.3 實(shí)施主動(dòng)、有效的護(hù)理措施有助提高護(hù)士核心能力和醫(yī)患滿意度

護(hù)士的核心能力是護(hù)士在臨床實(shí)踐中有效應(yīng)用知識(shí)、技能和判斷的表現(xiàn)水平［10］。護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的實(shí)施，可以提高護(hù)士病情觀察評(píng)估能力、專業(yè)知識(shí)點(diǎn)掌握及應(yīng)變處理能力［11］。原先腸鏡檢查前護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑將腸道準(zhǔn)備藥物發(fā)放給患者，讓患者告知護(hù)士最后大便情況，主動(dòng)干預(yù)意識(shí)不夠。建立護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)后，完善了腸道準(zhǔn)備流程，護(hù)士在腸道準(zhǔn)備過程中實(shí)施動(dòng)態(tài)觀察，根據(jù)患者排泄情況與醫(yī)生溝通，及時(shí)調(diào)整服藥方案，幫助患者順利完成高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備。腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和考核，讓護(hù)士知曉在腸道準(zhǔn)備過程中做什么、怎么做、做到什么程度，從而可以對(duì)患者實(shí)施主動(dòng)有效地護(hù)理，保證了患者腸道準(zhǔn)備過程中的護(hù)理安全和腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。此外，護(hù)士的主動(dòng)干預(yù)及與醫(yī)生專業(yè)有效地溝通，展示了護(hù)士核心能力的同時(shí)也提高了醫(yī)護(hù)和護(hù)患滿意度。

綜上所述，護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的應(yīng)用，有效提高了患者腸道準(zhǔn)備的護(hù)理質(zhì)量，提高了護(hù)士核心能力和醫(yī)患、護(hù)患滿意度。下一步我們將借助消化專項(xiàng)質(zhì)控組的平臺(tái)進(jìn)一步監(jiān)測(cè)全院腸道準(zhǔn)備質(zhì)量指標(biāo)情況，不斷完善質(zhì)量指標(biāo)管理過程。