超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后頸部創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤分析

武國(guó)良 王曉波

[摘要] 目的 超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌（PTC）頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后頸部創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤分析。方法 方便選取2018年9月—2019年2月在該院接受治療的PTC頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后頸部創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤患者23例，分析患者超聲下的病灶位置、數(shù)目、形態(tài)和大小等情況。結(jié)果 23例患者中，多發(fā)者4例，單發(fā)者19例，總共28例病灶。28例病灶中都出現(xiàn)不均勻的回聲，有18例表現(xiàn)為高回聲。病灶邊界表現(xiàn)模糊的有14例，比較清晰的14例。有21例病灶能觀察到和神經(jīng)相連的征象，在兩端的病灶處有線性低回聲延長(zhǎng)情況，在CDFI的檢測(cè)中顯示低回聲線性結(jié)構(gòu)不是血管組織，形狀像表示為“吊床式”，有2例可以追蹤到C4、C5椎體間出現(xiàn)臂叢分支相連情況，有19個(gè)病灶沒有發(fā)現(xiàn)相連的神經(jīng)。在CDFI檢測(cè)中有20個(gè)病灶可以發(fā)現(xiàn)有彩色血流信號(hào)，有出現(xiàn)很少的點(diǎn)狀血流情況，其他8例病灶沒有明顯性的血流信號(hào)。有23例在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢，都出現(xiàn)主訴針刺部位劇烈的疼痛感，而針尖移開后又無(wú)疼痛感了。28個(gè)病灶均有US-FNAB結(jié)果顯示，有3個(gè)病灶在涂片中有鞘細(xì)胞、膠原纖維、可見軸索纖維、纖維母細(xì)胞混合性的增函數(shù)能情況，瘢痕結(jié)構(gòu)表現(xiàn)混亂、結(jié)構(gòu)重疊情況。結(jié)論 在進(jìn)行PTC頸部淋巴清掃區(qū)域手術(shù)后，病灶處出現(xiàn)低回聲，在病灶兩端出現(xiàn)和神經(jīng)纖維有鏈接的明顯聲像圖特征，而且在穿刺時(shí)患者出現(xiàn)明顯的疼痛感，這時(shí)需要注意患者可能有創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤。

[關(guān)鍵詞] 超聲診斷;創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤;頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)

[Abstract] Objective To evaluate the value of ultrasonography in the diagnosis of traumatic cervical neuroma after neck lymph node dissection for thyroid papillary carcinoma （PTC）. Methods Convenient select Twenty-three patients with traumatic cervical neuroma after PTC neck lymph node dissection from September 2018 to February 2019 were analyzed. The location， number， shape and size of lesions under ultrasound were analyzed. Results Of the 23 patients， 4 were multiple and 19 were solitary， with a total of 28 lesions. Nonuniform echoes were found in 28 cases， and hyperechoic echoes were found in 18 cases. There were 14 cases with blurred lesion boundary and 14 cases with clear lesion boundary. There were 21 lesions with nerve connection. Linear hypoechoic prolongation was observed at both ends of the lesion. CDFI showed that the hypoechoic linear structure was not vascular tissue. The shape of the lesion was "hammock". Two cases could be traced to brachial plexus connection between C4 and C5 vertebral bodies. 19 lesions were not found. There are found connected nerves. In CDFI examination， 20 lesions showed color blood flow signals， with little punctate blood flow， and 8 other lesions had no obvious blood flow signals. Twenty-three cases underwent ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy， all of them complained of severe pain at the needle site， and no pain was felt after the needle tip was removed. The results of US-FNAB in all 28 lesions showed that there were three lesions in the smear， including sheath cells， collagen fibers， visible axonal fibers and fibroblasts. Conclusion After PTC neck lymph node dissection， hypoechoic lesions appear， obvious ultrasonographic features with links to nerve fibers appear at both ends of the lesion， and obvious pain sensation occurs during puncture. It is necessary to pay attention to the possibility of traumatic neuroma in patients.

[Key words] Ultrasound diagnosis; Traumatic neuroma; Neck lymph node dissection

創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤就是患者在修復(fù)受損神經(jīng)時(shí)給近端造成傷害，從而形成的肺腫瘤性增生情況，這種情況會(huì)在全身各部分出現(xiàn)[1-2]。接受頸部淋巴清掃手術(shù)后患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤的可能在1.1%～2.7%，而且術(shù)后進(jìn)行超聲檢測(cè)，很容被誤診是頸部其他性質(zhì)的腫塊，比如頸部神經(jīng)鞘瘤、甲狀腺乳肉狀癌（PTC）等，所以臨床要根據(jù)病理進(jìn)行診斷[3-4]。該次研究主要對(duì)該院2018年9月—2019年2月收治的23例PTC頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)患者進(jìn)行創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤聲像圖像分析，為臨床診斷提供一些依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇該院收治的PTC進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)超聲隨訪頸部患者23例，均出現(xiàn)超聲引導(dǎo)穿刺活檢伴有有低回聲結(jié)節(jié)（US-FNAB）情況，所有患者的年齡在31～63歲之間，平均是（47.89.4）歲;女性14例、男性9例。選擇標(biāo)準(zhǔn)：①接受US-FNAB檢測(cè)表現(xiàn)為非陽(yáng)性，排出PTC轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，其他頸部病灶情況。②US-FNAB檢查結(jié)果顯示有創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤情況。

1.2? 儀器和方法

選擇該院使用的彩色多普勒超聲儀，頻率在4～13 MHz，線陣探頭。先對(duì)患者進(jìn)行頸部常規(guī)檢查，在患者頸部出現(xiàn)可疑病灶的形態(tài)、位置、數(shù)目、大小和邊界，以及是否和神經(jīng)相連，有無(wú)內(nèi)部回聲情況。之后進(jìn)行CDFI檢查，分析病灶處供血情況。病灶位置在頸部中央?yún)^(qū)（Ⅳ區(qū)）和頸側(cè)區(qū)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V區(qū)）。對(duì)病灶的縱徑和橫徑進(jìn)行測(cè)量，并評(píng)估病灶的大小。之后分析病灶邊界是否模糊或是清晰。病灶內(nèi)部回聲是否均勻，是否有高回聲情況。在分析病灶是否有和神經(jīng)相連的情況，相連是否明確。病灶的彩色血流信號(hào)以及血供情況。

患者進(jìn)行完成超聲檢查后，在進(jìn)行US-FNAB病理采集標(biāo)本?；颊弑３盅雠P位，并在患者肩、頸下墊上枕頭，頸部向后仰，將經(jīng)前區(qū)充分暴露。之后進(jìn)行鋪巾和常規(guī)消毒。之后在超聲檢測(cè)下，選擇7號(hào)針進(jìn)針，直到病灶位置，對(duì)每個(gè)病灶處進(jìn)行穿刺1～3次。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示。

2? 結(jié)果

2.1? 超聲表現(xiàn)

23例患者中，多發(fā)者4例，單發(fā)者19例，總共28例病灶。有2例病灶在手術(shù)側(cè)的中央位置，26例實(shí)在相同側(cè)的頸側(cè)區(qū)。14例病灶是圓形，14例表現(xiàn)為橢圓形，其中病灶的縱徑在4.7～13.8 mm，平均是（9.02.8）mm;病灶橫徑是2.8～5.4 mm，平均是（3.61.2）mm。28例病灶中都出現(xiàn)不均勻的回聲，有18例表現(xiàn)為高回聲。病灶邊界表現(xiàn)模糊的有14例，比較清晰的14例。有21例病灶能觀察到和神經(jīng)相連的征象，在兩端的病灶處有線性低回聲延長(zhǎng)情況，在CDFI的檢測(cè)中顯示低回聲線性結(jié)構(gòu)不是血管組織，形狀像表示為“吊床式”，有2例可以追蹤到C4、C5椎體間出現(xiàn)臂叢分支相連情況，有19個(gè)病灶沒有發(fā)現(xiàn)相連的神經(jīng)。在CDFI檢測(cè)中有20個(gè)病灶可以發(fā)現(xiàn)有彩色血流信號(hào)，有出現(xiàn)很少的點(diǎn)狀血流情況，其他8例病灶沒有明顯性的血流信號(hào)。

2.2? 細(xì)針穿刺結(jié)果

有23例在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢，都出現(xiàn)主訴針刺部位劇烈的疼痛感，而針尖移開后又無(wú)疼痛感了。28個(gè)病灶均有US-FNAB結(jié)果顯示，有3個(gè)病灶在涂片中有鞘細(xì)胞、膠原纖維、可見軸索纖維、纖維母細(xì)胞混合性的增函數(shù)能情況，瘢痕結(jié)構(gòu)表現(xiàn)混亂、結(jié)構(gòu)重疊情況。

3? 討論

創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤就是在頸部清除手術(shù)后由于手術(shù)中給神經(jīng)造成分離、牽引和機(jī)器牽拉式的傷害或是熱損傷，術(shù)后造成的瘢痕或是血腫情況發(fā)展成該癥狀。彭艷等[5]相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者研究表明，21例患者共26個(gè)病灶中，25個(gè)位于頸側(cè)區(qū)，1個(gè)位于中央?yún)^(qū)。13個(gè)病灶呈橢圓形，另13個(gè)病灶呈圓形。13個(gè)病灶邊界清晰，另13個(gè)病灶邊界模糊。26個(gè)病灶均呈不均勻低回聲，其中16個(gè)病灶內(nèi)部可見高回聲。20個(gè)病灶表現(xiàn)為明確與神經(jīng)相連，余6個(gè)病灶與神經(jīng)相連不明確。20個(gè)病灶內(nèi)可探及少許點(diǎn)狀血流信號(hào)，余6個(gè)病灶內(nèi)無(wú)明顯血流信號(hào)。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢過(guò)程中21例患者均主訴針刺部位難以忍受的劇痛，當(dāng)針尖移開后疼痛消失。該次研究中，28例病灶中有26例都是在頸側(cè)區(qū)，只有2例實(shí)在中央位置。而且創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤患者臨床癥狀都是不是很明顯，日常出現(xiàn)疼痛感的只有9%，該次研究中的23例患者均沒有明顯癥狀。在進(jìn)行穿刺時(shí)，23例患者都出現(xiàn)主訴針刺部位疼痛感，而當(dāng)移開針尖是疼痛又消失了，和上述相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果[5]一致。這可能與穿刺中針尖觸碰到了瘤體中的神經(jīng)纖維有關(guān)?；颊咴谶M(jìn)行頸部清除手術(shù)是，給神經(jīng)造成的外力影響比較小且分布不均，所以神經(jīng)瘤內(nèi)膠原纖維出現(xiàn)不明顯增生情況，神經(jīng)束增生躲在神經(jīng)瘤邊緣分布，在行穿刺中難免會(huì)被針尖觸碰，因此才會(huì)出現(xiàn)劇烈的疼痛感。

韓帆等[6-8]相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者研究表明，在低回聲區(qū)沿著中央長(zhǎng)軸的防線出現(xiàn)高回聲，是臨床診斷創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤的主要特征之一，在聲像圖中顯示，在神經(jīng)瘤內(nèi)部會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)纖維與膠原增生并存的情況。該次研究中28例病灶都出現(xiàn)不均勻的低回聲，有18例表現(xiàn)為高回聲，其他10例沒有明顯的高回聲情況，和上述相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果一致，這可能和病灶體積小或是內(nèi)部緊密的結(jié)締組織有關(guān)系，在分辨率有限的超聲檢查中很難分辨出結(jié)果。

綜上所述，有PTC頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)史的患者，在頸清術(shù)區(qū)有低回聲病灶情況，同時(shí)病灶兩端出現(xiàn)和圣經(jīng)纖維相連聲像情況，這時(shí)患者進(jìn)行穿刺會(huì)有難以忍受的疼痛，可以診斷為頸部創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤癥狀。

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（收稿日期：2019-11-22）