金明郭超魏祎王明明 于炳文

多原發(fā)腫瘤（multiple primary neoplasms，MPN）指一個人一生中有兩個或多個原發(fā)性腫瘤的發(fā)生[1],分為同時性腫瘤和異時性腫瘤，前者指2種以上的腫瘤在6個月內(nèi)接連發(fā)生，而后者指2種腫瘤的發(fā)生間隔超過6個月[2]。在顱內(nèi)腫瘤中僅有4%～8%為多發(fā)腫瘤，而不同部位同時出現(xiàn)兩種病理性質(zhì)的腫瘤罕見[3-4]。2019年12月，甘肅省人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治1例鞍區(qū)垂體瘤并三腦室室管膜瘤患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 發(fā)病情況患者，女，48歲，2019年12月因“視力減退2年余，頭暈伴頭痛1月余”入院。

1.2 體格檢查患者神經(jīng)查體提示雙眼顳側(cè)偏盲，余神經(jīng)查體未見明顯異常。

1.3 輔助檢查頭顱CT提示鞍區(qū)類圓形密度影，邊界清晰，雙側(cè)側(cè)腦室及三腦室擴大，三腦室后部軟組織密度影。補充顱腦MR平掃及增強見鞍內(nèi)不規(guī)則稍長T1、稍長T2異常腫塊影，邊界清晰，增強掃描呈均勻強化；第三腦室后方見囊實性異常腫物影，增強輕度強化，病灶向中腦導(dǎo)水管延伸，幕上腦室擴張。見圖1。視力及視野檢查示雙眼顳側(cè)偏盲，右眼視力4.4，左眼視力4.1。激素檢查示生長激素水平下降：0.196 nmol/L。

1.4 手術(shù)及術(shù)后病理考慮鞍區(qū)及三腦室占位效應(yīng)明顯，分期行經(jīng)鼻蝶內(nèi)鏡輔助下鞍區(qū)腫物切除術(shù)及經(jīng)縱裂胼胝體前入路三腦室占位切除術(shù)（于第一階段手術(shù)后9 d行第二階段手術(shù)）。術(shù)后鞍區(qū)占位腫物免疫組化結(jié)果示：S-100（-）、Syn（+）、CD56（+）、CKP（+）、Vimentin（-）、GFAP（-）、FSH（+）、TSH（+/-）、GH（-）、LH（-）、ACTH（-）、PRL（-）、Ki-67（index：＜5%），病理診斷為垂體腺瘤。三腦室后方占位腫物病理免疫組化結(jié)果示：GFAP （+）、EMA （-）、S-100（+）、CKP （-）、Syn （-）、CD57 （+）、Vimentin （+）、Ki-67（index：1%），病理診斷為室管膜瘤。見圖 2-4。

1.5 術(shù)后病情兩期手術(shù)均順利，患者第一階段手術(shù)術(shù)后第3天及第5天分別拔出兩側(cè)鼻腔填充物，無腦脊液鼻漏發(fā)生，無尿崩、激素水平紊亂和水鈉電解質(zhì)紊亂發(fā)生，無顱內(nèi)感染發(fā)生。總體恢復(fù)良好，患者術(shù)后自訴視物明顯較術(shù)前清晰。但第二次行三腦室占位切除術(shù)后患者出現(xiàn)嚴(yán)重丘腦損傷反應(yīng)，術(shù)后給予地塞米松（10 mg,每天 1次，靜滴）治療，緩解丘腦反應(yīng)及患者應(yīng)激狀態(tài)。患者血糖水平術(shù)后升高，每小時監(jiān)測血糖并動態(tài)調(diào)節(jié)微量泵泵注胰島素控制血糖，當(dāng)患者血糖<13.9 mmol/L，給予5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL+胰島素 6 IU+10%氯化鉀10 mL靜滴;當(dāng)血糖>13.9mmol/L，給予氯化鈉500 mL+胰島素8IU+10%氯化鉀10mL靜滴，補鉀控制在 7～9 g/d，液體量控制在2500～3000 mL/d；患者術(shù)后第2天出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大并對光反射遲鈍，雙側(cè)上瞼下垂，復(fù)查MR提示E-W核區(qū)水腫明顯，予甘露醇脫水治療,治療期間動態(tài)觀察患者頭顱CT及病情變化，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整用藥方案，前6d以每8h 250mL靜滴，之后復(fù)查頭顱CT提示E-W核區(qū)水腫較前改善，故改用每8 h 125 mL靜滴，3 d后停用甘露醇，同時為避免間腦區(qū)域血管痙攣缺血或梗塞，給予尼膜同注射液持續(xù)泵入治療。于術(shù)后第3天拔出腦室術(shù)區(qū)內(nèi)引流管，并于次日行腰椎穿刺術(shù)，放置腰大池引流管持續(xù)引流腦脊液（放置1周后拔除），期間使用頭孢曲松注射液（2 g，每天1次）抗感染治療。術(shù)后第8天，患者神情語利，對答切題，左側(cè)瞳孔3.0 mm，右側(cè)瞳孔3.5 mm，對光反射遲鈍，但雙側(cè)上瞼仍無法上抬。余神經(jīng)查體未提示明顯異常，動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)未見異常改變?；颊咦≡褐委?5 d后病情好轉(zhuǎn)出院，出院時患者雙側(cè)上瞼仍無法上抬，右側(cè)瞳孔3.5 mm，對光反射遲鈍，后期電話隨訪1次，患者上述異常癥狀仍未恢復(fù)。

2 討論

多原發(fā)腫瘤發(fā)病機制及發(fā)展規(guī)律目前研究甚少。既往報道此病例多發(fā)生在頭顱放療后或與家族性腫瘤綜合征有關(guān)[5-6]，而我院收治該患者既往無頭顱放療史及家族性腫瘤病史。同時據(jù)既往文獻報告這種多發(fā)異源性顱內(nèi)腫瘤以膠質(zhì)瘤和腦膜瘤并發(fā)多見，也有垂體腺瘤合并腦膜瘤的報告，但垂體腺瘤同時合并三腦室室管膜瘤是極為罕見。

圖1 術(shù)前影像學(xué)檢查 （a）術(shù)前CT提示：鞍區(qū)見類圓形軟組織影，邊界清晰，大小約2.4 cm×2.1 cm，CT值25 HU，病灶上緣膨隆，鞍底骨質(zhì)吸收變?。浑p側(cè)側(cè)腦室及三腦室擴大，三腦室后部軟組織密度影。術(shù)前頭顱MR增強矢狀位（b）、軸位（c）、冠狀位（d）提示：鞍內(nèi)可見不規(guī)則形均勻強化腫塊影，邊界清晰，大小約20 mm×18 mm×24 mm，三腦室后方可見大小約13 mm×13 mm囊實性、輕度增強異常信號影，病灶向中腦導(dǎo)水管延伸，幕上腦室擴張

圖2 術(shù)后復(fù)查頭顱MR增強 矢狀位（a）、軸位（b）、冠狀位（c）提示鞍區(qū)占位、三腦室后方占位切除術(shù)后改變，腫瘤完全切除。軸位（d）間腦輕度水腫

圖3 術(shù)后病理 (a)鞍區(qū)占位(HE染色，×200)見燒灼變性纖維，其間見呈器官樣排列的小圓細(xì)胞，核大小一致，形態(tài)溫和，胞漿中等量，粉染；(b)CD56（+）（× 20）；(c)GFAP（-）（× 20）；(d)Syn（+）（× 20）

圖 4 術(shù)后病理 (a)三腦室占位(HE染色,×200)見中等細(xì)胞密集度，形態(tài)單一，細(xì)胞邊界不清，核圓形或卵圓形；(b)GFAP（+）（×20）；(c)Syn（-）（× 20）；(d)Vimentin（+）（× 20）

患者起初以“視力減退2年余、頭痛頭暈1月余”來院就診，依據(jù)其臨床癥狀及體征我們不難定位患者病變位于鞍區(qū)或枕葉可能性較大。進一步完善CT檢查，提示其鞍區(qū)內(nèi)類圓形軟組織影，大小約2.4 cm×2.1 cm，并雙側(cè)側(cè)腦室及三腦室擴大，考慮垂體腺瘤可能。鞍區(qū)明顯病變與視力減退相符，也許很多時候我們便止步于此，以垂體瘤收住并行手術(shù)治療。但是，進一步思考分析，首先鞍區(qū)病變對于患者近1個月發(fā)生的持續(xù)性頭部劇烈脹痛的解釋稍有牽強；其次鞍區(qū)病變不能充分解釋患者頭部CT影像中幕上腦室系統(tǒng)擴張的表現(xiàn)。于是我們進一步分析相關(guān)影像資料及完善頭顱核磁檢查后發(fā)現(xiàn)患者第三腦室后部同時存在一軟組織影，考慮三腦室后方占位致腦脊液循環(huán)受阻，后經(jīng)分期手術(shù)及術(shù)后病理證實，患者鞍區(qū)病變?yōu)榇贵w腺瘤，第三腦室病變?yōu)槭夜苣ち觯瑸閮煞N不同性質(zhì)腫瘤，且位于顱內(nèi)不同部位。這種不同部位且異源性多發(fā)腫瘤極為罕見。因此，在臨床工作中對于臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不能用單一病變解釋時，要警惕多發(fā)不同類型腫瘤的可能[7]。該患者第三腦室病變位于三腦室后部及中腦導(dǎo)水管頂部，但就診時未完全堵塞腦脊液循環(huán)通路，未立即危及患者生命安全，故結(jié)合患者兩個腫瘤的部位及手術(shù)的難易程度、術(shù)后的并發(fā)癥等因素，我們選擇一期行經(jīng)鼻蝶鞍區(qū)病變切除，二期行經(jīng)縱裂胼胝體入路三腦室腫瘤切除。對于顱內(nèi)多發(fā)異源性腫瘤的手術(shù)策略，并沒有固定的方案及順序，它需要依據(jù)危及患者生命安全的主要矛盾、不同病變所在部位、切除時的手術(shù)難易程度及術(shù)后恢復(fù)和并發(fā)癥等諸多因素綜合分析做出對患者有益的個體化治療策略。