聯(lián)合腹腔干切除的胰體尾癌根治術(shù)的治療體會

杜 巖， 王小東， 辛澤昌， 毛飛宇， 錢曉煒， 李篤光, 姚 捷

1 大連醫(yī)科大學 膽胰外科， 遼寧 大連 111600; 2 蘇北人民醫(yī)院 膽胰外科， 江蘇 揚州 225000;3 揚州大學， 江蘇 揚州 225000

據(jù)報道[1]，2008年-2014年美國胰腺癌患者5年相對生存率僅為9%。特別是胰腺體尾部的腫瘤，其發(fā)病隱匿，早期缺乏特異性癥狀，確診時往往有腹腔干、肝總動脈等重要血管受累。2019年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡胰體尾癌可切除性的判斷標準：胰體尾腫瘤包繞腹腔干>180°，但主動脈和腸系膜上動脈、胃十二指腸完整無受累，可行聯(lián)合腹腔干切除的胰體尾癌根治術(shù)(distal pancreatectomy with celiac axis resection, DP-CAR)切除病灶[2]。對本院實施DP-CAR的胰體尾癌患者的情況總結(jié)報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 回顧性收集2012年12月-2018年5月在蘇北人民醫(yī)院膽胰外科進行DP-CAR手術(shù)的5例患者資料。其中男2例，女3例，平均(59.6±9.3)歲，5例患者均未接受新輔助化療。所有患者均通過增強CT診斷，結(jié)果顯示胰腺體尾部低回聲，邊界不規(guī)則且不清楚，內(nèi)部回聲均勻(圖1)。根據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡指南判斷患者的可切除性， 選擇滿足以下標準的患者：(1)血管侵犯必須限于腹腔干、肝總動脈或脾動脈，腹腔干根部以及腹主動脈無侵犯；(2)胃十二指腸動脈，肝固有動脈或腸系膜上動脈不存在腫瘤侵犯;(3)無遠處轉(zhuǎn)移。向所有患者詳細介紹了DP-CAR，并簽署知情同意書。所有手術(shù)均由同一名外科醫(yī)生執(zhí)行。

1.2 研究方法 通過增強CT和MRI，評估腫瘤的位置以及與血管的結(jié)構(gòu)關(guān)系、有無遠處轉(zhuǎn)移。術(shù)前評估了患者的臨床數(shù)據(jù)、基礎(chǔ)疾病、美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)評分、腫瘤標志物等指標。術(shù)后評估了TBil、AST、ALT等肝功能指標，記錄了患者排氣和飲食的開始時間。根據(jù)國際胰腺外科研究小組[3]指南，術(shù)后胰瘺定義為術(shù)后第3天后腹腔引流液的淀粉酶水平大于3倍正常值上限。手術(shù)方式：取上腹部正中切口，切開皮膚、皮下脂肪，白線、腹膜等結(jié)構(gòu)。探查腹腔內(nèi)腫瘤是否侵犯胰頭、腸系膜上動脈，是否有肝臟及腹腔轉(zhuǎn)移。游離胃十二指腸動脈、肝固有動脈和肝總動脈，結(jié)合CT確定胃十二指腸動脈和肝固有動脈未被腫瘤侵犯；顯露出腹腔干根部，確定根部未受腫瘤侵犯。血管鉗夾閉腹腔干，觸診肝固有動脈的搏動清晰，因此決定行聯(lián)合腹腔干的胰體尾根治術(shù)。切除肝固有動脈、腹腔干，斷端無滲血，切斷胃左動脈，殘端結(jié)扎配合縫扎。游離胰腺體尾部，一并切除脾臟血管，清掃腹腔干周圍淋巴結(jié)和神經(jīng)叢。鈍性分離脾臟周圍韌帶，托出脾臟。取出標本，復查術(shù)野無明顯滲血，留置脾窩引流管1根，胰腺斷端引流管1根，術(shù)中情況見圖2。

圖1 術(shù)前腹部增強CT結(jié)果

圖2 術(shù)中腹腔干已被切除

2 結(jié)果

納入的5例患者中，有3例因上腹部疼痛而住院，有2例因健康體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位住院。術(shù)前評估患者情況，平均BMI為27.82 kg/m2(范圍26.2～28.9 kg/m2)，平均TBil為14.7 mg/dl(范圍7.3～21.7 mg/dl)，平均Alb為47.5 g/L(范圍44.9～50.5 g/L)。3例患者ASA評分2分，2例患者為3分。1例患有乙型肝炎，其余患者均無基礎(chǔ)疾病。值得注意的是，5例患者中有2例患者存在肝血管變異，肝總動脈均起源于腸系膜上動脈(圖3)。所有患者的臨床數(shù)據(jù)見表1。

平均手術(shù)時間302 min(范圍185～390 min)，術(shù)中平均失血量720 ml(范圍400～1200 ml)。其中出血較多的2例患者分別輸注1100 ml和1900 ml血液。術(shù)后平均排氣時間3.8 d(范圍3～5 d)，實際平均進食時間5.8 d(范圍5～7 d)。術(shù)前伴有腹部及腰背部疼痛的患者術(shù)后癥狀均有所改善。術(shù)后中位住院天數(shù)19.8(14～28 ) d。1例在術(shù)后第4天出現(xiàn)胰漏，接受保守治療后在術(shù)后第10天淀粉酶水平恢復正常。術(shù)后第1天，肝功能指標如ALT、AST以及TBil均高于術(shù)前(35.8 U/L vs 15.2 U/L，48.4 U/L vs 17.8 U/L，23.3 μmol/L vs 14.7 μmol/L)，葡萄糖高于術(shù)前(10.06 mmol/L vs 5.77 mmol/L)，Alb低于術(shù)前(32.0 g/L vs 47.5 g/L)。術(shù)后1周，所有指標均恢復正常(表2)。

注：a，腹腔干已切除，肝總動脈起源于腸系膜上動脈； b，腹腔干已切除，正常腸系膜上動脈。

圖3腹腔血管多排螺旋CT血管成像結(jié)果

表1 患者的基線資料

術(shù)后均無肝缺血性、胃缺血性并發(fā)癥。5例患者均無術(shù)后死亡或二次手術(shù)。術(shù)后病理顯示，5例患者手術(shù)切緣均為陰性，但4例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。組織學類型均為腺癌，其中低度分化2例，中度分化3例。在隨訪期間，2例患者在術(shù)后7個月和14個月死于胰腺癌轉(zhuǎn)移，1例患者在術(shù)后25個月時因不明原因死亡，2例患者仍在隨訪過程中。術(shù)中和病理數(shù)據(jù)見表3，術(shù)后典型病理見圖4。

3 討論

胰體尾癌被診斷時大多處于晚期，傳統(tǒng)上被認為不能切除的主要原因是肝轉(zhuǎn)移、腫瘤的腹膜播散和主要大血管的局部浸潤。對于無法切除的患者，長期存活是非常罕見的。最近，一些研究表明了DP-CAR可以用于局部晚期胰體尾癌的治療。在日本北海道大學的單中心研究中，Nakamura等[4]統(tǒng)計了80例接受DP-CAR治療患者的生存時間，中位生存時間為30.9個月，其中17例患者得到了5年及5年以上生存。Klompmaker等[5]報告了一項歐洲多中心回顧性研究，174例行DP-CAR的患者中位生存時間為19個月, R0切除率為60%。Yamamoto等[6]的一項日本多中心研究，對比了胰十二指腸切除術(shù)(n=323)和DP-CAR(n=72)的術(shù)后生存時間，結(jié)果顯示接受胰十二指腸切除術(shù)的患者獲益更多(28.6個月 vs 17.5個月)。本研究中2例患者正在隨訪，1例患者存活25個月，2例患者因腫瘤轉(zhuǎn)移僅僅存活14個月和7個月。雖然DP-CAR的手術(shù)切除范圍較大，但術(shù)后腫瘤復發(fā)的比例仍然很大，如同Nakamura等[4]研究中，近半數(shù)患者出現(xiàn)術(shù)后復發(fā)。

表2 患者術(shù)前及術(shù)后生化指標比較

表3 術(shù)中以及術(shù)后臨床數(shù)據(jù)

圖4胰腺切除標本病理學檢查結(jié)果(HE染色，×400)

DP-CAR能為腫瘤患者提供獲益的原因可能是R0切除率高，腹腔干切除本身并不是DP-CAR的目的，結(jié)合腹腔干切除進而實現(xiàn)R0切除是DP-CAR的根本。Yamaguchi等[7]研究中3例DP-CAR患者生存時間僅為7、8、14個月，術(shù)后病理檢查均顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹膜后緣組織癌細胞陽性。Takahashi等[8]研究表明，如果R1切除率高(44%)，DP-CAR并不能提高患者的平均生存期(9.7個月)。Nakamura等[4]認為DP-CAR術(shù)前應完善影像學檢查，準確評估是否可以達到R0切除，選擇合適的患者行手術(shù)治療。并提出了符合以下標準的患者DP-CAR獲益更大：(1)腫瘤雖然侵犯了肝總動脈或腹腔干，但距離主動脈根部至少有5～7 mm的無癌區(qū)；(2)腫瘤雖沒有累及肝總動脈或腹腔干，但侵犯了脾動脈并且距離其根部不足10 mm。第一個標準主要用于T4腫瘤患者，其中腫瘤邊緣與腹腔干切緣之間的距離對達到R0切除有相當重要的意義。第二個標準主要用于T3腫瘤患者，如果行常規(guī)胰腺遠端切除術(shù)，可能導致脾動脈切緣癌組織陽性。

聯(lián)合腹腔干切除可以解決局部浸潤性胰體尾癌引起的頑固性疼痛。手術(shù)產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果已被證明是長期存在的，可能是因為術(shù)中切斷了腹腔神經(jīng)叢和神經(jīng)節(jié)。隨著癌癥多學科治療的發(fā)展，新輔助化療也可用于不可切除或邊界性可切除的胰體尾癌[9]。一些學者[10-11]提出DP-CAR聯(lián)合新輔助療法是一種有益而安全的治療策略。這種聯(lián)合治療有可能降低患者的腫瘤分期，從而增加了腫瘤R0切除的可能性，有可能提高了生存獲益。Kluger等[12]報道了一項56例胰腺癌患者接受新輔助化療的研究，術(shù)后R0切除率為80%，中位生存時間為18.5個月。在Klompmaker等[13]的研究中，62例接受DP-CAR的胰腺癌患者中位生存時間為18個月，其中82%的患者接受了新輔助化療。正如Ocuin等[14]所言，新輔助化療可以應用于晚期胰體尾癌患者的一個重要原因是，其就夠在行DP-CAR之前治愈一些隱匿性的微轉(zhuǎn)移病灶。

盡管擴大切除可以提高R0切除率，但DP-CAR的術(shù)后病死率也值得關(guān)注，肝缺血等術(shù)后并發(fā)癥就是術(shù)后死亡的原因之一。 在切除腹腔干后，肝臟的代償血供來源于胃十二指腸動脈的側(cè)支循環(huán)，所以在進行DP-CAR前確定側(cè)支循環(huán)是否充分是必要的。評估血管功能最有效的方法是腹部CT血管造影，它還能顯示出肝臟血管的變異情況。在傳統(tǒng)的DP-CAR過程中，會用血管夾夾閉肝總動脈，通過觸摸肝固有動脈的搏動來評估肝臟的側(cè)支循環(huán)。本研究中，所有患者的血管搏動均可明顯觸及。一些學者認為術(shù)前栓塞肝總動脈能減少術(shù)后的肝缺血性并發(fā)癥，但也有研究不支持術(shù)前行栓塞治療。Klompmaker等[13]的研究對比了肝總動脈栓塞患者與未栓塞患者的肝缺血性疾病發(fā)生率(19%vs 20%，P>0.99)，差異無統(tǒng)計學意義。本研究中，5例患者術(shù)前均未行肝總動脈栓塞術(shù)，術(shù)后未觀察到明顯的肝功能障礙。5例患者中2例患者術(shù)中出血超過1000 ml(非血管變異患者)，術(shù)中沒有損傷關(guān)鍵的血管，考慮為組織滲血及小血管損傷出血。鑒于出血量較大，術(shù)中予以輸血，術(shù)后復查血象顯示血紅蛋白含量無明顯下降，術(shù)后予以補液等常規(guī)治療。血管變異患者的肝總動脈在術(shù)后得以保留，在這種情況下肝臟的血供要比健康人群更加充分。Yoshitomi等[15]認為，肝總動脈存在這種變異時術(shù)前不需要行肝總動脈栓塞術(shù)。

總之，本組患者經(jīng)DP-CAR手術(shù)治療，R0切除率100%，獲得了相對較長的生存效益，術(shù)前疼痛癥狀得到緩解，證實了此術(shù)式的切實可行性。DP-CAR的核心理念是擴大切除以達到完全切除，因此如果行術(shù)前多方面評估，選擇合適的患者，配合新輔助化療，則能使腹腔干侵犯的胰體尾癌患者得到最大獲益。