河南大學第一附屬醫(yī)院影像中心(河南 開封 475001)

趙 森 莊 琰 劉夢雯周 青

肝血管平滑肌脂肪瘤(Hepatic angiomyolipoma，HAML)是常見的肝臟良性腫瘤，分類主要有脂肪瘤型、血管瘤型、肌瘤型及混合型[1-2]。HAML臨床癥狀表現(xiàn)復雜，該病發(fā)病初期臨床癥狀不明顯，患者僅出現(xiàn)右上腹部隱痛癥狀，所以鑒別診斷難度較大。以往對HAML的診斷以動脈造影、B超等手段為主，但由于其檢查準確率在臨床應用中受到一定限制[4]。有研究認為MRI、CT在HAML疾病分型診斷中有一定價值，但目前對MRI與CT聯(lián)合檢查對HAML診斷效能的研究較少[3]。本研究中對2017年1月～2018年12月我院外科就診78例HAML患者的MRI、CT及MRI與CT聯(lián)合檢查影像學資料進行了回顧性分析，對診斷結果進行對照分析，探討MRI與CT聯(lián)合檢查對于AML的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月～2018年12月我院外科就診的HAML患者，總共78例，包括男性33例，女性45例；年齡29～54歲，平均年齡為(38.3±12.1)歲；所有病例均為單發(fā)病灶者，經病理活檢結果顯示脂肪瘤型22例，血管瘤型14例，肌瘤型15例，混合型27例。所有患者均對本研究知情同意且經本院倫理委員會審核通過。納入標準：①均符合《臨床肝臟病學2004》中對HAML的診斷標準：腫瘤與肝組織的分界較為清晰，無完整的包膜，質地較軟；腫瘤大體標本外觀呈暗紅或黃白色，如豆腐渣或魚肉狀[4]；②符合HAML病理分型標準：混合型(脂肪10%～70%)、脂瘤型(脂肪≥70%)、肌瘤型(脂肪≤10%)和血管瘤型[5]。排除標準：①既往有肝炎、肝硬化史及長期口服避孕藥史；②伴有肝膿腫、肝性腦病、腎血管平滑肌脂肪瘤、結節(jié)性硬化病及血液系統(tǒng)疾病者排除；③人類免疫缺陷病毒感染者排除；④診斷不明確或存在異議者排除；⑤哺乳、妊娠期婦女排除；⑥肝功能指標、甲胎蛋白及癌胚抗原均顯示不在正常范圍內。

1.2 設備及檢查方法 78例HAML患者均行CT、MRI及MRI與CT聯(lián)合掃描檢查。CT掃描前行碘過敏試驗，后觀察15min有無不良反應。采用GE-discovery 750寶石能譜64排CT螺旋掃描儀進行掃描，參數(shù)設置：管電壓120KV，探測器0.628×64i，管電流210 mA，螺距1.0mm，厚層5mm，間隔0.5～1.0s，矩陣512×512。首先進行常規(guī)平掃然后進行增強掃描。經橈靜脈以4～5ml／s速度用高壓注射器注入碘海醇注射液[生產廠家：通用電氣藥業(yè)(上海)有限公司，國藥準字H20000599，規(guī)格型號：100ml:35gI]80ml和40ml0.9%氯化鈉溶液(生產廠家：廣東大冢制藥有限公司，國藥準字H44020191，規(guī)格型號：500ml:4.5g)，注射完畢后進行全肝動脈期掃描25～30s，第二步進行門靜脈期掃描65～70s，最后進行全肝延遲期掃描5～10 min。MRI檢查采用GE-discovery 750磁共振成像機，以SE序列，體部相控陣線圈，設置矩陣為 205×256，層厚為7mm，層間距為2mm，進行脂肪抑制T2W1與常規(guī)T2W1、T1W1 橫斷位掃描，清晰顯示肝臟情況。增強掃描前先對患者靜脈注入0.1mmol/kg釓噴替酸葡甲胺(生產廠家：上海金穗生物科技有限公司，規(guī)格：100mg/瓶，純度≥98%)對比劑，應在5s內推注完。增強掃描參數(shù)設置為層厚6mm，間距0.6mm，信號采集2 次。連續(xù)間隔20s、40s、60s和80s進行多層掃描。最后增加3 min對肝橫斷面進行容積掃描，設置層厚4mm，間距2mm，翻轉角25°。MRI與CT聯(lián)合檢查的方法與CT、MRI單獨檢查的方法一致。

1.3 影像及病理分析 將掃描圖像傳入計算機后臺，由三位具有豐富經驗的影像科主治醫(yī)師對78例患者的CT圖像及MRI進行閱片觀察及診斷，并取得一致意見，最后與病理結果對照。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析。MRI、CT、MRI與CT聯(lián)合檢查的檢出情況為計數(shù)資料，以n(%)表示，使用χ2檢驗進行比較；采用ROC曲線比較不同檢查方法的差異，并計算陽性預測值、陰性預測值、敏感性、特異度和準確率，P＜0.05，表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 78例患者手術及實驗室檢查結果 選取我院2017年1月至2018年12月經外科手術確診的肝血管平滑肌脂肪瘤患者78例作為研究對象，所有病例均為單發(fā)病灶者，經病理活檢結果顯示脂肪瘤型22例，血管瘤型14例，肌瘤型15例，混合型27例。腫瘤與肝組織的分界較為清晰，無完整的包膜，質地較軟。免疫組織化學檢測顯示HMB-4.5、A103均為(＋)。

2.2 MRI、CT、MRI與CT聯(lián)合檢查的檢出率情況 MRI共檢出患者75例，檢出率96.2%；CT共檢出患者72例，檢出率92.3%；MRI與CT聯(lián)合檢查，共檢出患者77例，檢出率98.7%，見表1。

2.3 三種方法診斷效能的比較 通過繪制ROC曲線分析，MRI聯(lián)合CT檢查的陽性預測值、敏感性和準確率優(yōu)于單獨CT或MRI檢查，ROC曲線下面積(AUC)也顯著大于單獨CT或MRI檢查，見表2。見圖1-8。CT和MRI聯(lián)合診斷：CT：見圖9-11。MRI：見圖12-15。

圖1-2 為CT平掃像，肝左葉平掃可見團塊狀病灶，密度不均。圖3-4 為CT增強動脈期像，病灶軟組織成分中度強化，脂肪組織沒有強化。圖5-6 為CT靜脈期持續(xù)強化像，病灶持續(xù)不均強化。圖7-8 為CT延遲期持續(xù)強化像，內可見脂肪密度影。圖9 為肝左葉高低混雜密度結節(jié)，圖10 為動脈期不均勻強化，圖11 為靜脈期強化略有減低；MRI：圖12 為T2WI序列肝左葉稍高及等混，圖13 為T1WI序列無明顯受阻，圖14 為T1WI呈高低混雜信號，圖15 為反相位病灶內信號降低。

3 討 論

HAML是一種臨床少見的良性肝間葉組織腫瘤，由成熟脂肪細胞和小薄壁血管及平滑肌組成[6-7]。本研究中包括男性患者33例，女性患者45例，病理研究結果顯示所有病例均為單發(fā)病灶，與以往文獻報道相一致[8]。病理學結果顯示腫瘤與肝組織的分界較為清晰，無完整的包膜，質地較軟。研究表明，由于HAML成分較復雜，一般分為四個亞型：混合型、脂肪型、平滑肌型和血管型，其中混合型最常見。其影像學表現(xiàn)有較大差別，但相同亞型之間具有相似的影像學特征，所以鑒別診斷有一定難度。本研究經病理活檢結果顯示脂肪瘤型22例，血管瘤型14例，肌瘤型15例，混合型27例，結果與Jung DH的研究一致，混合型在HAML總分類中占最大比例[9]。并且本研究還證實MRI與實驗室檢查的一致率為69.2%；CT與實驗室檢查的一致率為60.3%；MRI與CT聯(lián)合檢查與實驗室檢查的一致率為83.3%，結果說明MRI與CT聯(lián)合檢查與病理活檢結果高度一致，兩者聯(lián)合檢查可顯著提高HAML的診斷準確率。一般來說，MRI與CT平掃時可見低密度瘤體的患者，增強掃描后出現(xiàn)明顯的不均勻強化則可判定為血管瘤。肌瘤型患者主要表現(xiàn)為平滑肌成分，CT增強掃描后呈現(xiàn)漸進性強化,且其內密度不均勻；MRI檢查呈T1WI低信號，T2WI呈高信號，腫瘤內部結構混雜，信號混雜。脂肪瘤型患者主要表現(xiàn)的是脂肪組織，CT檢查腫瘤密度與脂肪組織密度相似，并呈現(xiàn)條索狀軟組織密度；MRI檢查在T1WI表現(xiàn)為低信號，在T2WI表現(xiàn)為高信號，脂肪組織呈現(xiàn)條索狀、斑片狀。而混合瘤型在所有分型中最為常見，當T1WI、T2WI檢查時表現(xiàn)為高信號，抑脂后信號時又明顯降低，而增強掃描后結構又無明顯表現(xiàn)，此時可診斷為混合型的脂肪瘤。

表1 MRI、CT、MRI與CT聯(lián)合檢查的檢出率情況[n(%)]

表2 三種方法診斷效能(%)比較

雖然HAML的組織形態(tài)學存在有一定差異，但是HMB-45與A103 為其主要免疫組織化學染色特點，而本研究結果也顯示，所有患者的HMB-45與A103結果均為陽性(＋)，則說明在對HAML患者進行診斷時有重要的價值，免疫組織化學染色有一定的輔助作用。本研究結果顯示MRI共檢出HAML患者75例，檢出率96.2%；CT共檢出HAML患者72例，檢出率92.3%；MRI與CT聯(lián)合檢查，共檢出HAML患者77例，檢出率98.7%。這也顯然說明MRI與CT聯(lián)合檢查在判定患者HAML的疾病情況時比單獨用MRI、單獨用CT檢出率更高。CT作為目前HAML診斷的最主要影像學方式之一，CT檢查對腫塊的大小、形態(tài)、部位及范圍均可以清晰地顯示出來，且沒有強回聲、低回聲等混合回聲差異，具有特異性，即使是情況復雜的HAML也可以很好地分辨和確定[10]。但在實際應用中CT仍反應出一些自身局限，在平掃時，觀察到HAML瘤體組織雖邊界清晰，但仍有一些患者會觀察到不均質性占位，低密度瘤體常規(guī)掃描檢查時CT診斷值為負值，且低密度瘤體部位在增強CT掃描時無增強效應。當薄層CT檢查不能準確判斷瘤體部位內微量脂肪成分時，采用MRI檢查較CT檢查對微量脂肪的顯示更為敏感。對同一病灶全肝延遲期及門靜脈期檢查時，MRI比CT強化效果好、強化時間持續(xù)更久[11]?？紤]到CT與MRI在多時相動態(tài)掃描時的不同，CT對比劑用量更多且掃描速度更快，全肝動脈期CT不均勻強化更明顯。因此本研究認為，MRI聯(lián)合CT對HAML的疾病檢出率更高，當CT檢查病灶不能判斷其特征性表現(xiàn)，做出準確診斷時，可及時補充MRI檢查。此外，本研究通過繪制ROC曲線分析，MRI聯(lián)合CT檢查的陽性預測值、敏感性和準確率優(yōu)于單獨CT或MRI檢查，AUC的值為0.89也顯著大于單獨CT檢查的值0.68或MRI檢查的值0.75。CT作為一種影像學檢查手段具有無創(chuàng)、方便等優(yōu)勢，CT檢驗能清晰全面的將患者病灶橫面的解剖關系及病灶組織結構的變化顯示出來，但CT檢驗的分辨率較低，很難將小于1cm的病灶部位顯示出來，且肝臟位置的偽影較多，極易產生重疊及反復等現(xiàn)象，很難進行診斷及區(qū)分[12-13]。MRI無放射線損害，與CT相比無偽影，能多方位及多參數(shù)成像，具有較高的軟組織分辨能力，可顯示脂肪和血管結構[14-16]。MRI聯(lián)合CT具有較高的分辨率和安全性較高，能較為清晰的將患者病變部位顯示出來，多方位的成像檢查能將病變具體位置及解剖結構顯示出來[15,17]。有研究認為含有成熟脂肪組織為HAML特征性的影像學表現(xiàn)，病灶內含有強化的血管影是診斷HAML的重要征象[18-19]。也有文獻報道無論哪種病理類型HAML，MRI聯(lián)合CT掃描檢查則顯示對于脂肪成分的敏感性和準確率均高于CT或MRI單用[20]。

綜上所述，HAML在臨床及影像學上有一定特點，聯(lián)合應用MRI與CT影像學檢查有助于得到更準確的影像表現(xiàn)，明確其診斷。