中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第901醫(yī)院顯微骨科 (安徽 合肥 230031)

韓 偉 陳前永

相關(guān)資料顯示，由于交通等因素所致我國骨折患者逐漸增多，臨床骨科手術(shù)率也呈逐漸上升趨勢[1]。根據(jù)其骨折部位及性質(zhì)的不同可有多種骨折類型，其中足踝部骨折屬于骨科中的常見類型[2]。根據(jù)既往臨床病例資料可知，對于足踝部骨折的診斷臨較為容易，但由于足踝部重疊多、骨折隱匿等原因，漏診及誤診時間在臨床上并不少見，考慮與影像學(xué)檢查方法及臨床醫(yī)生經(jīng)驗不足等有關(guān)[3-4]。X線檢查為臨床上診斷足踝部骨折的首選影像學(xué)檢查手段，但隨著影像學(xué)研究的斷深入，發(fā)現(xiàn)X線在正確診斷足踝部骨折上存在許多不足及局限性，對于細(xì)微處的骨折難以進行清洗顯示和診斷[5-6]。伴隨數(shù)字化攝影(DR)與多層螺旋CT(MSCT)在臨床上的廣泛應(yīng)用，其中關(guān)于MSCT在骨關(guān)節(jié)外傷上的診斷優(yōu)勢尤為明顯[7]，為進一步探討DR與MSCT對足踝部骨折及關(guān)節(jié)脫位的診斷價值，本文主要對78例足踝部骨折及關(guān)節(jié)脫位患者資料進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年5月至2018年12月于我院就診治療的78例足踝部骨折及關(guān)節(jié)脫位患者作為研究對象，其中男50例，女性28例，年齡為18歲～52歲，平均年齡為(34.20±32.16)歲。所有患者均為單側(cè)受傷，其中左側(cè)32例，右側(cè)46例。其中高處墜落傷48例，車禍傷20例，扭傷或摔傷10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者入院完善相關(guān)準(zhǔn)備后均行手術(shù)治療且術(shù)中均證實為足踝部骨折及關(guān)節(jié)脫位；(2)所有患者入院均行DR和MSCT檢查；(3)參與本研究患者及其家屬均同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)除足踝部骨折及關(guān)節(jié)脫位外存在其他部位骨折或脫位及骨關(guān)節(jié)病者；(2)存在惡性腫瘤者；(3)妊娠孕婦者；(4)臨床病例及影像學(xué)資料不完整或缺乏準(zhǔn)確性者。78例患者主要以患肢足踝部疼痛、腫脹不適，其中72例患者存在患肢行動障礙。

1.2 檢查方法

1.2.1 DR檢查：采用德國西門子公司提供的AXIOM Aristos X光機進行DR檢查，所有患者完善準(zhǔn)備后均拍攝足正斜位X線片、踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片或跟骨測軸位X線片，拍攝條件為調(diào)節(jié)電流、電壓分別為10mAs、58kV～63kV。

1.2.2 MSCT檢查：選擇荷蘭飛利浦Brilliance TM16層螺旋CT機進行MSCT檢查，根據(jù)患者X線片和臨床定位決定掃描范圍，患者仰臥，螺旋方式，從患者外踝下5mm直至踝關(guān)節(jié)骨折線上緣平行于脛骨的橫斷面進行掃描，掃描參數(shù)為管電壓：130kV、管電流：150mA、螺距：3.5mm、層厚5 mm、矩陣為515ⅹ512，掃描后行 0.6mm薄層重建，分別采用多平面重建(MPP)、三維容積再現(xiàn)(VR)等技術(shù)。所有結(jié)果均兩名影像診斷學(xué)專家以雙盲法按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進行診斷。

1.3 觀察內(nèi)容 根據(jù)臨床影像學(xué)資料總結(jié)DR和MSCT檢查對足踝部骨折及關(guān)節(jié)脫位的診斷結(jié)果，并以手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)并與其相比較，總結(jié)DR和MSCT檢查對足踝部骨折及關(guān)節(jié)脫位的診斷符合率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 DR和MSCT對足踝部骨折及關(guān)節(jié)脫位的診斷符合率情況 MSCT檢查診斷足踝部骨折及關(guān)節(jié)脫位的正確符合率分均為100.00%，均顯著高于DR檢查診斷足踝部骨折及關(guān)節(jié)脫位的正確符合率74.68%和78.95%，比較差異間具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=25.154，P＜0.001；χ2=4.547，P=0.033)，詳見表1。

2.2 病例分析 男，35歲，因車禍致右下肢疼痛、腫脹班活動障礙入院，入院后DR檢查示：跟骨高度丟失，第二趾骨近段骨折，舟骨外下緣骨折(見圖1-2)，伴隨距骨體部骨折，進一步行MSCT檢查示：CT矢狀面顯示左跟骨及外踝骨折(見圖3)，冠狀、矢狀、軸位三向定位顯示患者左舟骨內(nèi)下緣骨折(見圖4)，該患者完善準(zhǔn)備后行手術(shù)治療，好轉(zhuǎn)出院，3月后進行X線復(fù)查示恢復(fù)良好。

3 討 論

骨折是臨床骨科中最為常見的疾病類型，而影像學(xué)中X線檢查為最初診斷骨折的首選有效手段，改種檢查方式具有操作簡便、呈像迅速以及經(jīng)濟實惠等優(yōu)點[8-9]。但分析大量病例資料可知，X線檢查優(yōu)勢主要體現(xiàn)在對骨折患者的大體損傷部位及其程度進行判斷，對于許多細(xì)小、隱匿性的骨折以及其損傷程度尚不能清晰顯示[10]。而根據(jù)相關(guān)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可知，足踝部主要是由多由脛腓骨遠(yuǎn)端、趾骨、跖骨等構(gòu)成，較為復(fù)雜，故其發(fā)生骨折時，常比較隱匿難以發(fā)現(xiàn)，且由于其復(fù)雜的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，?？砂殡S其他多處骨折及損傷，故僅采用X線檢查對患者的骨折情況常未能進行準(zhǔn)確評估[11-12]。

表1 DR和MSCT對足踝部骨折及關(guān)節(jié)脫位的診斷符合率情況(處)

圖1 DR示跟骨骨折，且骨折累及距下關(guān)節(jié)面；圖2 DR左足斜位片僅顯示做跟骨骨折、第二跖骨近段骨折、舟骨外下緣骨折；圖3 MSCT矢狀面示左跟骨及外踝骨折；圖4 MSCT冠狀、矢狀、軸位三向定位顯示患者左舟骨內(nèi)下緣骨折。

本組數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，采用DR和MSCT檢查對足踝部骨折及關(guān)節(jié)脫位均有著一定的診斷價值，但MSCT檢查對足踝部骨折及關(guān)節(jié)脫位的診斷正確率均顯著高于DR檢查者。結(jié)合以往臨床影像學(xué)研究可知[13-14]，DR檢查主要是通過二維圖像成像對患者骨折等情況進行呈現(xiàn)，但根據(jù)相關(guān)實驗可知，骨折中所出現(xiàn)的細(xì)小或隱匿性骨折及存在的重疊在二維圖像中均不可被清晰顯示，具有一定的局限性，進而導(dǎo)致誤診和漏診的發(fā)生。且由于足踝解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，DR檢查對足踝部解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的顯示較差，且組成骨大多為不規(guī)則形骨，進行DR檢查時易出現(xiàn)重疊現(xiàn)象，進而導(dǎo)致部分細(xì)小的隱匿性骨折被漏診，進而延誤治療。除此之外，DR檢查中需要保持的拍攝體位由于患者骨折疼痛原因難以保持，故降低患者依從性和診斷正確率。而MSCT檢查在檢查過程中對損傷部位的密度分辨力和空間分辨力均顯著高于DR檢查，關(guān)于足踝部相關(guān)結(jié)構(gòu)及骨折具體情況均可更為清晰的顯示，對于局部細(xì)小的骨折處也可清晰呈像。在MSCT檢查中，通過調(diào)節(jié)窗寬、窗位的方式可起到預(yù)防或減少檢查過程中重疊影像的現(xiàn)象出現(xiàn)；再聯(lián)合多角度的掃描，對于關(guān)節(jié)脫位狀況及碎骨程度均可完全清晰的反映，而有許多除大體部位骨折外其余微小隱匿性骨折在DR檢查中極難被發(fā)現(xiàn)和呈像，總而可發(fā)生誤診和漏診現(xiàn)象進而影響患者預(yù)后[15]。另一方面，由于 MSCT的高分辨率，關(guān)節(jié)脫位情況、關(guān)節(jié)面的塌陷以及對骨折中的碎骨可量化的特點均提高了MSCT對足踝部骨折及脫位的診斷正確率，可更進一步的為臨床上的治療提供依據(jù)，值得臨床使用。

綜上所述，MSCT檢查對足踝部骨折及關(guān)節(jié)脫位的診斷正確率更高，可更清晰的顯示足踝部的隱匿性骨折及關(guān)節(jié)脫位，對骨折患者后續(xù)的臨床治療具有較為顯著的指導(dǎo)價值，故在DR檢查基礎(chǔ)上，可將MSCT作為有效的補充檢查，由此進一步提高足踝部骨折及關(guān)節(jié)脫位的診斷率，提高治療效果。