1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕科 (遼寧 沈陽 110032)

2.遼寧沈陽市第一人民醫(yī)院影像科 (遼寧 沈陽 110032)

蔣學(xué)斯1 曹明卓1 王 晶1夏 敏2

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是中年男性常見疾病，其形成與嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄障礙有關(guān)[1-2]。近年來，隨著人們生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病人群向年輕化發(fā)展[3-4]。中醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎已有較長歷史，辨證施治是其治療原則，不同分型治療方法也不同，因而準(zhǔn)確辨證分型是保證治療效果的關(guān)鍵。傳統(tǒng)中醫(yī)診療模式已不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷要求，選擇合理而客觀的現(xiàn)代檢查方法，并將其融入到中醫(yī)辨證治療中，對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)發(fā)展具有重大意義。本次研究將我院收治的86例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，研究其CT影像學(xué)表現(xiàn)與中醫(yī)證型的關(guān)系，以期為中醫(yī)辨證施治提供依據(jù)。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年11月至2018年10月風(fēng)濕科收治的86例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)通過的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，滿足以下13項(xiàng)中的6項(xiàng)：(1)超過1次急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作史；(2)發(fā)作時(shí)炎癥表現(xiàn)在1d內(nèi)達(dá)到高峰；(3)單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；(4)患處關(guān)節(jié)皮膚暗紅；(5)第1趾跖關(guān)節(jié)疼痛、腫脹；(6)單側(cè)發(fā)作累及第1趾跖關(guān)節(jié)；(7)單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)；(8)高尿酸血癥；(9)穿刺活檢證實(shí)有痛風(fēng)石；(10)X線片顯示非對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹；(11)X線片顯示囊性骨缺損，且不伴有骨質(zhì)侵蝕；(12)關(guān)節(jié)液檢查證實(shí)有特異性尿酸鹽結(jié)晶；(13)發(fā)作期間關(guān)節(jié)積液微生物培養(yǎng)陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型關(guān)節(jié)炎，腎衰竭、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤等引起的繼發(fā)性痛風(fēng)，合并急慢性感染性疾病和臨床資料不完整者。86例患者中男71例，女15例，年齡38～80歲，平均(60.27±10.14)歲，病程3個(gè)月～10年，平均病程(5.41±2.36)年，平均血尿酸水平(469.72±131.58)μmol/L。

1.2 方法

1.2.1 中醫(yī)證型診斷：參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，結(jié)合患者實(shí)際情況對(duì)其進(jìn)行痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎辨證分型，分為①濕熱蘊(yùn)結(jié)型：關(guān)節(jié)腫痛、口干渴、發(fā)熱、尿黃、脈滑、舌苔黃膩；②濕熱夾瘀型：關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)痛拒按、皮下結(jié)節(jié)、低熱、脈弦、舌紅、舌苔黃；③痰瘀阻滯型：關(guān)節(jié)腫、固定痛、患處紅腫、皮下結(jié)節(jié)、皮膚滲液、肥胖、脈弦、脈滑、舌苔黃；④肝腎虧虛型：關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、口干渴、夜間痛甚、失眠、尿多、腰膝酸軟、舌苔黃。

1.2.2 CT檢查：采用Brilliance CT 64 Slice進(jìn)行掃描，仰臥位掃描雙足、雙踝關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)，俯臥位掃描范圍包括雙手、雙腕關(guān)節(jié)、雙肘關(guān)節(jié)。掃描參數(shù)：電壓120kV，電流210mAs，螺距0.6，層厚3mm，矩陣512×512。所獲圖像進(jìn)行冠狀面、矢狀面重建，重建層厚1mm。 1.3 圖像分析 由2名工齡＞5年的醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行雙盲定性評(píng)估，觀察患者痛風(fēng)石、骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)囊變、關(guān)節(jié)積液等情況，若結(jié)果不一致則由兩人共同商討，得出統(tǒng)一結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT影像學(xué)表現(xiàn) 86例患者CT檢查顯示均可見痛風(fēng)石，具體表現(xiàn)為邊界清晰的斑片狀、條狀或團(tuán)塊狀稍高密度區(qū)。62例發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞：8例掌指關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，10例腕關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，2例肘關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，8例膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，13例踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，21例跖趾關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞(見圖1-2)，具體表現(xiàn)為局部骨小梁稀疏或骨皮質(zhì)內(nèi)外表面有蟲蝕樣改變、全層骨皮質(zhì)缺損。60例可見軟組織腫脹，具體表現(xiàn)為局部肌肉腫脹，肌間隙密度稍低，鄰近皮下脂肪層密度高，有網(wǎng)狀影；13例滑膜增厚，42例可見關(guān)節(jié)積液，具體表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)見較多水樣密度，尤其是關(guān)節(jié)囊松弛部分，積液厚度為(2.17±0.53)mm。

2.2 CT影像學(xué)表現(xiàn)與中醫(yī)證型關(guān)系 86例患者辨證分型分為濕熱蘊(yùn)結(jié)型30例，濕熱夾瘀型22例，痰瘀阻滯型21例，肝腎虧虛型13例。四種分型均發(fā)生痛風(fēng)石，骨質(zhì)破壞、軟組織腫脹均以痰瘀阻滯型發(fā)生率最高，分別為95.24%、90.48%，滑膜增厚、關(guān)節(jié)積液以濕熱蘊(yùn)結(jié)型發(fā)生率最高，分別為33.33%、73.33%。痰瘀阻滯型骨質(zhì)破壞發(fā)生率顯著高于濕熱蘊(yùn)結(jié)型(χ2=4.392，P=0.036)、濕熱夾瘀型(χ2=4.715，P=0.030)和肝腎虧虛型(χ2=4.170，P=0.041)，痰瘀阻滯型軟組織腫脹發(fā)生率顯著高于濕熱夾瘀型(χ2=5.224，P=0.022)和肝腎虧虛型(χ2=5.987，P=0.014)，濕熱蘊(yùn)結(jié)型滑膜增厚發(fā)生率顯著高于濕熱夾瘀型(χ2=4.699，P=0.030)和痰瘀阻滯型(χ2=4.113，P=0.043)，濕熱蘊(yùn)結(jié)型關(guān)節(jié)積液發(fā)生率顯著高于濕熱夾瘀型(χ2=5.673，P=0.017)、痰瘀阻滯型(χ2=6.510，P=0.011)和肝腎虧虛型(χ2=4.721，P=0.030)，見表1。

表1 CT影像學(xué)表現(xiàn)與中醫(yī)證型關(guān)系[n(%)]

3 討 論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)中屬于“痹證”、“痛風(fēng)”等范疇[7]，《靈樞》指出，“卒然喜怒不節(jié)，飲食不適，寒溫不時(shí)”是該病重要誘因，其治療原則為辨證論治，可獲得較好效果。但傳統(tǒng)中醫(yī)辨證以體表癥狀為主觀判斷依據(jù)，未深入病灶，缺乏準(zhǔn)確性和客觀性。因此，尋求定性或定量的客觀指標(biāo)，并將其與中醫(yī)證型聯(lián)系起來，以制定中醫(yī)辨證體系統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和增強(qiáng)其客觀性，對(duì)中西醫(yī)聯(lián)合診治疾病具有重要價(jià)值[8]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，影像學(xué)檢查在風(fēng)濕科中應(yīng)用越來越廣泛，對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床診治亦有重要作用。

圖1 雙足痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者CT影像圖?；颊吣行?，67歲，右足距骨、跟骨、內(nèi)側(cè)楔狀骨及1、2趾骨遠(yuǎn)端可見囊狀骨質(zhì)破壞區(qū)，周圍軟組織內(nèi)可見多發(fā)高密度影；左足及脛腓骨遠(yuǎn)端可見多發(fā)穿鑿樣骨質(zhì)破壞，并可見骨質(zhì)缺損，周圍軟組織可見密度稍高影；圖2 左足痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者CT影像圖?；颊吣行?，56歲，左足第1跖指關(guān)節(jié)旁、第4節(jié)趾骨旁軟組織腫脹，其內(nèi)可見不規(guī)則高密度影，臨近跖骨頭及趾骨骨質(zhì)形態(tài)欠規(guī)整，并見骨質(zhì)破。

研究表明，高尿酸血癥會(huì)使尿酸鹽結(jié)晶增多，長此以往沉積在關(guān)節(jié)處，形成痛風(fēng)石，并加快骨細(xì)胞凋亡，不利于關(guān)節(jié)損傷后的骨修復(fù)，繼而引起骨質(zhì)破壞加劇[9-10]。CT具有高密度分辨率，能夠清楚觀察到痛風(fēng)結(jié)節(jié)、骨質(zhì)破壞情況，且可有效顯示痛風(fēng)石結(jié)節(jié)內(nèi)部細(xì)微痛風(fēng)石鈣化，并能分辨軟組織損傷、關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚等變化，可避免關(guān)節(jié)鏡檢造成的機(jī)體創(chuàng)傷，對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診治具有重要指導(dǎo)作用[11-12]。于建秀等[13]研究表示，CT對(duì)骨質(zhì)破壞、痛風(fēng)石、骨質(zhì)缺損等征象顯示效果優(yōu)于X線。本次研究對(duì)我院86例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者CT影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)其均有邊界清晰的斑片狀、條狀或團(tuán)塊狀稍高密度區(qū)，即痛風(fēng)石表現(xiàn)，胡亞彬等[14]研究亦表明，CT對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石陽性關(guān)節(jié)檢出效果較好。本次結(jié)果還顯示，除痛風(fēng)石外，不同比例患者有骨質(zhì)破壞、軟組織腫脹、滑膜增厚和關(guān)節(jié)積液等表現(xiàn)。對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證型與CT影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行觀察分析，顯示86例患者辨證分型分為濕熱蘊(yùn)結(jié)型30例，濕熱夾瘀型22例，痰瘀阻滯型21例，肝腎虧虛型13例。四種分型均發(fā)生痛風(fēng)石，其中骨質(zhì)破壞以痰瘀阻滯型發(fā)生率(95.24%)最高，高于其他三種分型(P＜0.05)；軟組織腫脹以痰瘀阻滯型發(fā)生率(90.48%)最高，高于濕熱夾瘀型和肝腎虧虛型(P＜0.05)；滑膜增厚以濕熱蘊(yùn)結(jié)型發(fā)生率(33.33%)最高，高于濕熱夾瘀型和痰瘀阻滯型(P＜0.05)；關(guān)節(jié)積液以濕熱蘊(yùn)結(jié)型發(fā)生率(73.33%)最高，高于其他三種分型(P＜0.05)。提示痰瘀阻滯型中醫(yī)辨證可參考CT表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞和軟組織腫脹，濕熱蘊(yùn)結(jié)型中醫(yī)辨證可參考CT表現(xiàn)為滑膜增厚和關(guān)節(jié)積液。

綜上所述，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎CT影像學(xué)表現(xiàn)可在一定程度上反映其中醫(yī)證型，但本研究納入樣本量較少，僅為探討性研究，還不足以論證痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型與CT影像學(xué)表現(xiàn)的具體關(guān)聯(lián)性，因此還需擴(kuò)大樣本量，采用更加嚴(yán)謹(jǐn)周密的方法進(jìn)行更加深入的研究。