江蘇省海安市中醫(yī)院骨傷科(江蘇 海安 226600)

黃世均 曹志軍

于踝關(guān)節(jié)骨折患者，準(zhǔn)確評(píng)估骨折損傷程度是徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)碎片、使踝穴達(dá)到解剖復(fù)位的基礎(chǔ)。但踝關(guān)節(jié)骨解剖構(gòu)造相對(duì)復(fù)雜，重疊多，常規(guī)X線(xiàn)片在顯示骨折位置、程度及骨折移位上具較大局限性[1]。MRI、CT作為重要的影像學(xué)輔助檢查手段，前者顯影效果佳，但費(fèi)用相對(duì)高昂；后者常規(guī)掃描缺乏空間立體感，在反映骨折整體觀上并未明顯優(yōu)勢(shì)，且韌帶損傷顯影差[2-3]。MSCT三維重建作為重要的影像學(xué)輔助檢查手段其不僅可準(zhǔn)確顯示骨折線(xiàn)走向及關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔等情況，對(duì)踝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織出血、腫脹及細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)等進(jìn)行清晰顯示，更利于踝關(guān)節(jié)骨折分型[4]。本研究擬回顧性分析本院收治的78例踝關(guān)節(jié)骨折患者的X線(xiàn)片、MSCT影像資料，旨在補(bǔ)充及完善踝關(guān)節(jié)骨折的臨床診斷，為踝關(guān)節(jié)骨折患者的術(shù)前分型提供參考意見(jiàn)。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為本院自2018年1月～2019年1月收治的78例踝關(guān)節(jié)骨折患者，均為閉合性損傷，且經(jīng)踝關(guān)節(jié)手術(shù)確診，X線(xiàn)片、MSCT影像學(xué)資料完整；排除開(kāi)放性骨折、多發(fā)骨折患者，病理學(xué)骨折患者，既往有踝關(guān)節(jié)損傷或手術(shù)史，踝關(guān)節(jié)畸形，合并腫瘤病史，合并踝關(guān)節(jié)骨折以外的嚴(yán)重內(nèi)外科疾病。其中男45例，女23例，年齡20～74歲，平均(44.01±7.12)歲；高空墜落傷27例，跌倒摔傷35例，扭傷10例，交通事故6例；左側(cè)骨折31例，右側(cè)骨折47例；旋前外展型(PAB)19例，Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)4例；旋前外旋型(PER)15例，Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)1例；旋后內(nèi)收型(SAB)21例，Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)6例；旋后外旋型(SER)23例，Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)2例。

1.2 方法 檢測(cè)設(shè)備：X線(xiàn)檢查設(shè)備為飛利浦DR攝片機(jī)，CT設(shè)備為東芝Aquilion 16層螺旋CT及其配套工作站。

檢查方法：X線(xiàn)檢查取正側(cè)位，獲取踝患側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片；CT檢查則先行常規(guī)掃描，自足部遠(yuǎn)端向近端掃描，管電壓、管電流分別為135kV、200～250mA，層厚5mm、層間距1mm、螺距1，標(biāo)準(zhǔn)重建算法，軸位掃描范圍為脛骨下段1/3至足部。

1.3 圖像處理 由兩位高年資影像學(xué)醫(yī)師對(duì)影像資料進(jìn)行分析診斷。其中CT影像資料需上傳至后處理工作站行三維重建，重建方式為冠狀位、矢狀位多平面重建(MPR)、表面遮蓋成像(SSD)、最大密度投影(MIP)等，自由截面選擇的MPR模式對(duì)骨折細(xì)節(jié)、碎骨片等進(jìn)行觀察。參照Lauge-Hansen分型對(duì)骨折進(jìn)行分型，對(duì)損傷程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，計(jì)數(shù)資料用%描述，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 X線(xiàn)片分型結(jié)果與術(shù)中分型比較 X線(xiàn)片診斷PAB18例，PER17例，SAB24例，SER19例，與術(shù)中分型對(duì)照，X線(xiàn)片診斷PER型踝關(guān)節(jié)骨折的Kappa值最高，為0.921，準(zhǔn)確率、靈敏度及陰性預(yù)測(cè)值亦最佳(97.43%、100.00%、100.00%、0.921)，其次為PAB型，SER型最低。見(jiàn)表1-2。

表1 X線(xiàn)片分型結(jié)果與術(shù)中分型統(tǒng)計(jì)

表2 X線(xiàn)片分型結(jié)果與術(shù)中分型比較

表3 MSCT分型結(jié)果與術(shù)中分型統(tǒng)計(jì)

表4 MSCT分型結(jié)果與術(shù)中分型比較

2.2 MSCT分型結(jié)果與術(shù)中分型比較 MSCT診斷PAB19例，PER15例，SAB21例，SER23例，與術(shù)中分型對(duì)照，MSCT診斷SER的Kappa值最高；MSCT診斷不同分型的踝關(guān)節(jié)骨折在靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、Kappa值與X線(xiàn)片分型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均值仍均略高于X線(xiàn)片。見(jiàn)表3-4。

2.3 病例分型 見(jiàn)圖1-4。

圖1-4 Lauge-Hansen SER型Ⅱ級(jí)踝關(guān)節(jié)骨折。病例：男，49歲，跌倒摔傷，術(shù)前X線(xiàn)片顯示左側(cè)腓骨下端斜行骨折，未見(jiàn)脛骨下端骨折(圖1)；MSCT常規(guī)掃描除卻可見(jiàn)左側(cè)腓骨下端骨折外，脛骨下端前緣靠近脛腓關(guān)節(jié)處骨質(zhì)斷裂(圖2)；三維重建同樣可見(jiàn)左側(cè)脛骨下端前緣靠近脛腓關(guān)節(jié)處骨質(zhì)斷裂，且有骨塊游離(圖3-4)。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)解剖構(gòu)造極為復(fù)雜，其關(guān)節(jié)腔輕薄、接觸密切，關(guān)節(jié)周?chē)鈧?cè)韌帶分散薄弱，內(nèi)側(cè)韌帶則集中寬厚，周?chē)浗M織菲薄，一旦遭受劇烈運(yùn)動(dòng)或較大外力作用則極易發(fā)生骨折或脫位，清除關(guān)節(jié)內(nèi)碎片、恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖構(gòu)造是手術(shù)關(guān)鍵[5]。作為承擔(dān)全身體重的最大負(fù)重屈曲關(guān)節(jié)，骨折后恢復(fù)要求更高，因此，術(shù)前準(zhǔn)確分型、最大限度降低踝關(guān)節(jié)應(yīng)力分布異常風(fēng)險(xiǎn)尤為重要[6]。X線(xiàn)片作為臨床應(yīng)用最為廣譜的影像學(xué)輔助檢查手段，其在踝關(guān)節(jié)骨折中的價(jià)值已然明確，如本研究中，X線(xiàn)片無(wú)論是診斷PAB型、PER型亦或是SAB型、SER型均具一定臨床價(jià)值，但在診斷SER型骨折時(shí)，其靈敏度最低僅為78.26%，此類(lèi)踝關(guān)節(jié)分型包含前脛腓韌帶斷裂、腓骨遠(yuǎn)端螺旋斜性骨折、后脛腓韌帶鍛煉或后踝骨折、內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕裂4個(gè)分級(jí)，這也提示X線(xiàn)片在部分踝關(guān)節(jié)骨折的臨床診斷上仍有一定不足之處。周瑋等[7]亦報(bào)道，X線(xiàn)片診斷踝關(guān)節(jié)骨折SER分型的靈敏度僅為77.00%，這與本研究結(jié)論相似。

MSCT三維重建技術(shù)包括MPR、MIP、SSD等多種重建技術(shù)，在骨折疾病中，其對(duì)骨折、碎骨片、關(guān)節(jié)面移位、脫位等的顯示更全面、直觀、立體[8]。本研究顯示，MSCT三維重建對(duì)任意分型的踝關(guān)節(jié)骨折均有較高的診斷價(jià)值，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值皆在90%以上，診斷SER型骨折的靈敏度亦高達(dá)95.65%。與X線(xiàn)片比較，雖靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值、Kappa值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均值仍略高于X線(xiàn)片。究其原因，MSCT三維重建方式MPR在診斷踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折、微小骨折等骨折細(xì)節(jié)、骨碎片來(lái)源、移位等情況時(shí)優(yōu)勢(shì)顯著[9]。而SSD雖對(duì)移位不足2mm的骨折顯示消化不佳，但其不僅能幫助醫(yī)師更全面、直觀的了解踝關(guān)節(jié)立體形態(tài)，多角度明確骨折移位、關(guān)節(jié)脫位情況，提供更多的解剖細(xì)節(jié)，且因踝關(guān)節(jié)解剖構(gòu)造復(fù)雜，存在骨骼重疊現(xiàn)象，也為踝關(guān)節(jié)骨折的臨床診斷帶來(lái)一定難度[10]?；赟SD則可對(duì)圖像進(jìn)行切割，幫助醫(yī)師深入觀察感興趣區(qū)域，完善臨床診治信息。MIP用于踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)，雖對(duì)CT值較低的軟組織顯示不佳，但可幫助臨床明確踝關(guān)節(jié)整體形態(tài)級(jí)骨折線(xiàn)的具體走形，臨床多用于觀察術(shù)后金屬內(nèi)定器[11]。這也是本研究局限性之所在，未進(jìn)一步探究MSCT三維重建在踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后評(píng)估中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，于踝關(guān)節(jié)骨折患者，MSCT較X線(xiàn)片診斷價(jià)值更高，值得臨床重視。但基于本研究樣本數(shù)量相對(duì)較少，且研究對(duì)象僅為一個(gè)醫(yī)院的踝關(guān)節(jié)骨折患者，數(shù)據(jù)代表性尚有欠缺，因此筆者認(rèn)為MSCT在踝關(guān)節(jié)骨折中的診斷價(jià)值仍有待擴(kuò)大樣本量后深入探究。