重慶市璧山區(qū)中醫(yī)院骨二科(重慶 402760)

曾德華 王 建 梁元強

強直脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)是一種以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主、可累及其他臟器及組織的慢性進展性風濕性疾病，多發(fā)于青少年男性群體，骶髂關(guān)節(jié)炎(sacroiliac join，SIJ)是AS的主要臨床表現(xiàn)，而骶髂關(guān)節(jié)是否發(fā)生水腫是判斷患者病情時期的主要依據(jù)之一[1]。磁共振掃描(MRI)軟組織分辨率高，能有效提示骶髂關(guān)節(jié)病變情況，核磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)可有效提示骶髂關(guān)節(jié)水腫變化情況，對AS患者病情分期中具有指導性意義[2]。 為證實以上結(jié)論，我院開展如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院風濕免疫科2014年2月～2018年2月間收治的74例AS患者納為觀察組，其均滿足1991年歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組制定的相關(guān)標準[3]，確診為AS，患者均進行MRI檢查，影像學資料完整；排除病例資料不全者。其中男30例，女16例，年齡18歲～51歲，平均(47.14±8.16)歲。同時選取20例健康志愿者作為對照組，行骶髂關(guān)節(jié)MRI掃描，對照組研究對象無風濕病史、腰骶部疼痛史、關(guān)節(jié)性疼痛史。其中男32例，女18例，年齡18～45周歲，平均(36.64±11.25)歲。

1.2 研究方法 風濕科醫(yī)生根據(jù)Bath AS病情活性指數(shù)(BASDAI)[4]將觀察組74例AS患者分為活性組與穩(wěn)定組。BASDAI平均分≤4.0分者為穩(wěn)定組，平均分≥6分為活動組，可疑活動者(平均分4～6分)結(jié)合其實驗室檢查結(jié)果進行分組，若血沉(ESR)≥30mm/h、C-反應蛋白(CRP)≥20mg/L、血清IgA≥3.9g/L則認為病情活動，否則為病情穩(wěn)定，最終活動組共44例，穩(wěn)定組共30例，患者均在分組完成后1周內(nèi)進行MRI掃描。

1.3 MRI掃描方法 (1)檢查儀器：1.5T PHILIPS-Achieva核磁共振機，SENSEN-BODY線圈。(2)檢查方法：指導患者取仰臥坐，以恥骨聯(lián)合垂直于髂前上棘連線中點最為定位中心，掃描范圍為骶髂關(guān)節(jié)至髖關(guān)節(jié)。(3)掃描序列：①光譜衰減翻轉(zhuǎn)恢復質(zhì)子密度加權(quán)成像(PDW SPAIR)斜狀位；②T1加權(quán)自旋回波成像(T1WTSE)斜冠狀位；③T2加權(quán)自旋回波成像(T2weighted TSE，T2WTSE)斜冠狀位；④光譜衰減翻轉(zhuǎn)恢復T1加權(quán)自旋回波成像(T1WTSE SPAIR)斜冠狀位經(jīng)肘部靜脈注射對比劑扎噴酸葡胺(0.1mmol/kg)，注射完畢65s后行MRI增強掃描，⑤DWI采用單次激發(fā)回波平面(SS-EPI)成像序列，彌散敏感梯度場b值取0s/mm2、800s/mm2，所有彌散方向。掃描參數(shù)見表1。

1.4 圖像處理及分析 利用Extended MR工作站進行彌散加權(quán)數(shù)據(jù)處理，ADC圖像由磁共振系統(tǒng)自動計算生成，ADC單位：mm2/s，感興趣區(qū)域(ROI)采用圓形測量區(qū)，面積20～40mm2，盡量將ROI放在病灶最大層面，距離邊緣＞1mm，于DWI、ADC圖、T1W-TSESPAIR圖選3個病灶放置ROI，邀請兩名經(jīng)驗豐富的醫(yī)生采用雙盲分析研究對象骶髂關(guān)節(jié)ADC測量結(jié)果。

1.5 觀察指標 ①觀察74例AS患者MRI表現(xiàn)特征。②統(tǒng)計三組ADC參數(shù)值。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，均行正態(tài)分布和方差齊性檢驗，不符合正態(tài)分布的變量進行自然對數(shù)轉(zhuǎn)化使其成正態(tài)或近似正態(tài)分布。多組間均數(shù)比較采用F檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 74例AS患者MRI表現(xiàn)特征 MRI檢查提示活動組骨髓水腫比例顯著高于穩(wěn)定組，脂肪沉積比例顯著低于穩(wěn)定組(P＜0.05)，兩組骨質(zhì)侵蝕及骨質(zhì)硬化比例無顯著性差異(P＞0.05)，見表2。

2.2 強直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)炎MRI表現(xiàn)及信號特征 骶髂關(guān)節(jié)炎骨髓水腫有T1WT SESPAIR呈等或稍高信號、PDW SPAIR呈高信號，T2WT SE呈等或稍高信號或高信號；骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕有骨質(zhì)凹凸不平、蟲噬樣骨質(zhì)破壞表現(xiàn)；骨質(zhì)硬化表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)片下斑塊狀骨質(zhì)密度減低；脂肪沉積T2WTSE呈斑塊狀高信號，T1WT SESPAIR及PDW SPAIR呈斑片狀低信號。

2.3 三組ADC值比較 三組ADC差異顯著，其中活動組ADC值顯著高穩(wěn)定組與對照組(P＜0.05)，見表3。

3 討 論

AS存在慢性遷延過程，疾病活動期與穩(wěn)定期交替，臨床工作中有效評價疾病活動性，在藥物治療中起指導性意義[5]。目前，檢測AS患者是否處于活動期的評估方法包括實驗室檢查與BASDAI評分，但以上方式評估結(jié)果可能受到患者個體理解能力、痛覺閾值、是否合并感染等因素的影響而受到限制。本文研究發(fā)現(xiàn)，MRI檢查無侵入性，在鑒別AS活動期中具有較高的敏感性，ADC參數(shù)在提示AS SIJ活動期中具有重要的參考價值。

表1 掃描序列參數(shù)設置

表2 74例AS患者MRI表現(xiàn)特征[n(%)]

表3 三組ADC值比較(±s，mm2/s)

表3 三組ADC值比較(±s，mm2/s)

注：與活動組比較，aP＜0.05，與穩(wěn)定組比較，bP＜0.05。

組別 n ADC活動組 44 1.414±0.326穩(wěn)定組 30 0.987±0.275a對照組 20 0.376±0.113ab F 129.26 P ＜0.05

正常骶髂關(guān)節(jié)在MRI中具有特定的信號特征，本文中20例健康志愿者骶髂關(guān)節(jié)MRI掃描結(jié)果多呈“低信號-中等信號-低信號”的三層平行、連續(xù)均勻線狀結(jié)構(gòu)，且增強掃描中未見關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)旁骨強化等表現(xiàn)，而AS患者骶髂關(guān)節(jié)MRI掃描中可見“三層結(jié)構(gòu)”受到不同程度的破壞，表現(xiàn)為皮質(zhì)中斷、凹陷、軟骨線影增粗扭曲等[6-7]。

AS患者骶髂關(guān)節(jié)MRI掃描表現(xiàn)出特有的信號特征，骶髂關(guān)節(jié)炎骨髓水腫T1WT SESPAIR呈等信號、PDW SPAIR呈高信號；脂肪沉積T2WTSE呈斑塊狀高信號，T1WT SESPAIR及PDW SPAIR呈斑片狀低信號；骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕有骨質(zhì)凹凸不平、蟲噬樣骨質(zhì)破壞表現(xiàn)；骨質(zhì)硬化表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)片下斑塊狀骨質(zhì)密度減低等表現(xiàn)。

骨髓水腫的引起疼痛癥狀的重要因素，也是骶SIJ活動性的表現(xiàn)，臨床上常以骨髓是否發(fā)生水腫對劃分AS活動期與穩(wěn)定期[8]。有研究提出[9]，DWI可有效提示骶髂關(guān)節(jié)水腫變化情況。DWI是一個快速、敏感的序列，DWI掃描中的表觀擴散系數(shù)(ADC)能有效顯示水質(zhì)子擴散信號，提示組織變異情況。正常骨髓組織ADC值較低，這與健康骨髓中DWI信號主要來源于黃骨髓中被脂質(zhì)束縛的水分子，水分子彌散運動受限相關(guān)，而SIJ活動期間，病變處血管源性水腫導致局部水分子增加，水分子運動加快，造成局部擴散增強，ADC值上升[10-11]。本文活性組中95.45%的患者多存在骨髓水腫現(xiàn)象，DWI圖像上可見異常高信號，在ADC圖中大部分也表現(xiàn)為高信號區(qū)，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，其ADC值明顯高于穩(wěn)定組與對照組，與班超等[12]研究結(jié)果一致。

綜上所述，MRI能有效提示強直性脊柱炎患者骶髂關(guān)節(jié)病變情況，DWI掃描中的ADC參數(shù)值升高能準確提示骨髓水腫問題，便于辨別患者病情時期。