陳桂堅(jiān) 彭志堅(jiān) 黃華

心血管疾病是全世界死亡的主要病因之一［1］。ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是其主要類型之一。梗死相關(guān)動(dòng)脈（infarct-related artery，IRA）的早期開(kāi)通及血流恢復(fù)是STEMI患者再灌注治療的主要目標(biāo)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是STEMI患者有效的治療方式。PCI術(shù)后血流速度是評(píng)估冠狀動(dòng)脈和微循環(huán)灌注情況的有效指標(biāo)［2］。心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)是目前常用的冠狀動(dòng)脈再通的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。但是，研究顯示TIMI血流分級(jí)具有一定的主觀性，而且由于TIMI血流分級(jí)對(duì)微循環(huán)血流敏感性不高，TIMI 血流分級(jí)Ⅲ級(jí)患者仍存在心肌缺血［3-4］。為進(jìn)一步彌補(bǔ)其不足，學(xué)者提出校正TIMI幀數(shù)（corrected TIMI frame count，CTFC）法［5］。CFTC是連續(xù)、可重復(fù)評(píng)價(jià)的冠狀動(dòng)脈灌注狀態(tài)指標(biāo)［6］。研究顯示，CTFC與其他侵入性冠狀動(dòng)脈血流測(cè)量方法（如冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)等）高度相關(guān)［7-8］。使用CTFC能識(shí)別出TIMI血流分級(jí)無(wú)法識(shí)別的血流改變［9］。

CTFC與急性心肌梗死患者PCI預(yù)后密切相關(guān)［10-12］。提前對(duì)PCI術(shù)后高CTFC風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能及早采用個(gè)體化PCI治療方案，為患者帶來(lái)更多的獲益。盡管對(duì)于基層醫(yī)院，在缺乏相應(yīng)的設(shè)備下，CTFC能作為評(píng)估冠狀動(dòng)脈微循環(huán)灌注有效、廉價(jià)的技術(shù)，但CTFC應(yīng)用相對(duì)繁瑣，臨床使用并不廣泛。研究顯示，既往病史、炎癥因子、心電圖等均有預(yù)測(cè)患者術(shù)后高CTFC的作用，但仍缺乏系統(tǒng)的評(píng)估體系［13-14］。因此，本研究擬結(jié)合PCI術(shù)前及術(shù)后即刻指標(biāo)，探討STEMI患者行PCI術(shù)后CTFC的影響因子，建立高CTFC簡(jiǎn)單臨床預(yù)測(cè)模型，并評(píng)估其預(yù)測(cè)效能。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2013年1月至2018年1月于汕頭市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科就診的冠心病患者710例。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)入選其中160例STEMI患者。STEMI的診斷符合2010年中國(guó)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［15］診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間≥30 min，含化硝酸甘油無(wú)效；（2）相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV；（3）肌酸激酶血清水平增加＞2倍或血清肌鈣蛋白T水平升高。入選標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)癥狀12 h內(nèi)，或發(fā)病12～24 h臨床癥狀和（或）心電圖提示持續(xù)缺血時(shí)行急診PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）感染性心內(nèi)膜炎；（2）肝或腎功能不全；（3）嚴(yán)重感染；（4）惡性腫瘤患者；（5）服用免疫抑制藥或激素治療的風(fēng)濕免疫性疾病患者術(shù)前給予300 mg氯吡格雷、300 mg阿司匹林負(fù)荷。PCI術(shù)后靶血管CTFC＞23患者為高CTFC組（65例），反之則為低CTFC組（95例）［16］。冠狀動(dòng)脈造影由兩名或以上介入醫(yī)師操作，所有入選患者為同一團(tuán)隊(duì)操作完成。

1.2 資料收集

1.2.1 臨床基本資料 收集一般臨床資料（年齡、性別）、入院時(shí)生命體征（心率、血壓）以及冠心病危險(xiǎn)因素（高血壓病、糖尿病、吸煙史）等。

1.2.2 血樣采集 統(tǒng)一于入院時(shí)采集肘前靜脈血樣。由汕頭市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測(cè)血常規(guī)、驗(yàn)證指標(biāo)、心肌損傷標(biāo)志物等。

1.2.3 心電圖（electrocardiograph，ECG）資料 術(shù)前ECG采用患者發(fā)作首次接觸ECG，術(shù)后ECG采用PCI術(shù)后首份ECG。用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)ECG。設(shè)置紙速為25 mm/s，振幅為1 mV/cm。（1）P波。P波離散度（P wave dispersion，PD）為最高P波（maximum P-wave，Pmax）和最低P波（minimum P-wave，Pmin）時(shí)限的差值。（2）ST段。ST段完全回落指PCI術(shù)后12導(dǎo)聯(lián)ECG所有導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高＜0.1 mV。ST段部分回落指ST段抬高回落＜60%初始值。ST段無(wú)回落為持續(xù)的ST段抬高≥60%初始值。（3）QT間期。QT間期離散度（QT dispersion，QTd）定義為標(biāo)準(zhǔn)ECG中任何一個(gè)最大QT和最小QT之間的差值。心率校正的QT間期（corrected QT interval，QTc）為QT/RR間隔的平方根。心率校正的QT間期離散度（corrected QT dispersion，QTcd）為標(biāo)準(zhǔn)ECG中任何一個(gè)最大QTc（maximum QTc，QTcmax）和最小QTc（minimum QTc，QTcmin）之間的差值。

1.2.4 超聲心動(dòng)圖 PCI術(shù)后通過(guò)二維超聲心動(dòng)圖評(píng)估室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分指數(shù)（wall motion score index，WMSI）。WMSI=各節(jié)段評(píng)分總和/參與評(píng)分的節(jié)段數(shù)。同時(shí)使用Simposion法采集患者左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.3 CTFC的測(cè)量

所有造影結(jié)果使用Angios1（荷蘭飛利浦Philips Allura Xper FD10）完成。常規(guī)劑量，15幀/s，管電壓和管電流采用系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)節(jié)。所有患者選用PCI術(shù)后即刻CTFC。采集從靶血管近端有對(duì)比劑染色起至該血管末梢顯影所用的曝光幀數(shù)。投照體位：左前降支和左回旋支較好的體位為右前斜加足位；右冠狀動(dòng)脈較好的體位為左前斜加頭位。由于冠狀動(dòng)脈左前降支較左回旋支和右冠狀動(dòng)脈略長(zhǎng)且分支多，所以需要一個(gè)校正因子來(lái)彌補(bǔ)，通常將對(duì)比劑開(kāi)始著色至通過(guò)左前降支的幀數(shù)除以1.7作為CTFC數(shù)值［16］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，采用Fisher確切概率法。將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入logistic多元回歸分析，辨識(shí)CTFC的預(yù)測(cè)因子?；趌ogistic多元回歸分析結(jié)果構(gòu)建高CTFC臨床預(yù)測(cè)模型，即根據(jù)不同預(yù)測(cè)因子β系數(shù)為每個(gè)變量賦值1分，累積總分為模型得分。通過(guò)ROC曲線判斷診斷效能，曲線下面積（AUC）＞0.7為預(yù)測(cè)效能良好。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本臨床資料與實(shí)驗(yàn)室血標(biāo)本資料比較

本研究共納入160例行PCI的STEMI患者，男137例（85.6%），平均年齡（54.5±12.3）歲，其中，低CTFC組95例，高CTFC組65例。兩組患者基線特征基本一致。高CTFC組中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）［（2.8±0.9）比（2.2±0.9），P=0.010］、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）［（38.5±20.1）mg/L比（29.8±15.6）mg/L，P＜0.001］和空腹血糖水平［（9.1±3.3）mmol/L比（7.6±2.1）mmol/L，P＜0.001］均高于低CTFC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 兩組患者PCI資料比較

低CTFC組平均CTFC為（28.1±8.1）幀，而高CTFC組平均CTFC為（36.3±5.5）幀。兩組患者多為單支血管病變，IRA主要為左前降支87例（54.4%）。兩組患者罪犯血管構(gòu)成、單支血管病變比例、發(fā)病時(shí)間、全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（global registry of acute coronary events，GRACE）評(píng)分和Killip心功能分級(jí)Ⅲ/Ⅳ級(jí)患者比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表2）。

表1 兩組患者基本臨床資料與實(shí)驗(yàn)室血標(biāo)本資料比較

表2 兩組患者PCI 資料比較

2.3 兩組患者心電圖指標(biāo)與超聲指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后WMSI、左心房大小及LVEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。低CTFC組中Pmax［（110.2±13.5）ms比（122.8±19.1）ms，P＜0.001］、PD［（22.3±9.9）ms比（38.8±15.1）ms，P＜0.001］、QTcd［（31.2±8.8）ms比（45.1±9.1）ms，P＜0.001］均低于高CTFC組，而QTcmin［（391.5±33.1）ms比（388.2±25.1）ms，P=0.002］高于高CTFC組。兩組ST段回落構(gòu)成比比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

2.4 高CTFC獨(dú)立預(yù)測(cè)因子與臨床預(yù)測(cè)模型

將上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高CTFC預(yù)測(cè)因子分別為NLR（OR 2.111，95%CI 0.818～3.198，P=0.001）、QTcd（OR 2.821，95%CI 1.660～4.797，P＜0.001）和ST段回落（OR 1.962，95%CI 1.023～3.962，P=0.002），見(jiàn)表4。基于β系數(shù)給予以上變量各賦值1分，構(gòu)成高CTFC臨床預(yù)測(cè)模型——NQST（y=1.37x1＋1.62x2＋1.22x3＋0.297，x1、x2、x3分別代表NLR、QTcd和ST段回落）評(píng)分。

2.5 高CTFC臨床預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效能

ROC曲線分析顯示，單獨(dú)使用NLR、QTcd及ST段回落的預(yù)測(cè)效能一般。結(jié)合上述三個(gè)指標(biāo)獲得綜合NQST臨床預(yù)測(cè)模型，診斷效能最佳（AUC 0.791，95%CI 0.705～0.877，P＜0.001），而且優(yōu)于單獨(dú)使用任一指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1、表5）。

表3 兩組患者心電圖指標(biāo)與超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

表4 高CTFC 的logistic 回歸分析

圖1 NLR、QTcd、ST段回落及上述三個(gè)指標(biāo)獲得綜合NQST臨床預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

表5 不同指標(biāo)的AUC

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)：（1）NLR、QTcd、ST段回落是高CTFC的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；（2）建立高CTFC臨床NQST評(píng)分模型，ROC曲線分析顯示該模型具有良好的診斷效能。

本研究中我們結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與文獻(xiàn)報(bào)道，納入可能影響CTFC的因素，通過(guò)單因素與多因素回歸分析后發(fā)現(xiàn)NLR、QTcd、ST段回落三項(xiàng)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子。既往有不少研究顯示，NLR、QTcd與ST段回落程度與冠心病密切相關(guān)［13-14，17］。一項(xiàng)STEMI患者急性溶栓治療研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞較低的患者再灌注成功率較高［17］。再灌注損傷可能是由于循環(huán)中嗜中性粒細(xì)胞在血管損傷部位聚集并促進(jìn)凝血酶的產(chǎn)生［18］。冠狀動(dòng)脈毛細(xì)血管聚集的中性粒細(xì)胞阻塞也可能是再灌注受損的原因［19］。所以中性粒細(xì)胞可作為急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者全身炎癥指標(biāo)。而由于急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性期常繼發(fā)皮質(zhì)類固醇水平升高，常出現(xiàn)淋巴細(xì)胞減少［20］。Blum等［21］曾報(bào)道在STEMI患者中常出現(xiàn)淋巴細(xì)胞減少。由于淋巴細(xì)胞減少和中性粒細(xì)胞增多均能反映炎癥狀態(tài)，兩者結(jié)合的NLR可增加其效能［22-23］，學(xué)者發(fā)現(xiàn)NLR是該人群遠(yuǎn)期心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［24］。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)急性或慢性缺血性心臟病患者中QTcd增加［25］。心肌缺血時(shí)，腺苷三磷酸敏感性鉀離子通道增強(qiáng)，引起鉀離子外流速度增加，進(jìn)而縮短心肌動(dòng)作電位時(shí)程。在體表心電圖表現(xiàn)為QTcmin縮小，進(jìn)而導(dǎo)致QTcd增加。冠狀動(dòng)脈慢血流患者的QTcd升高，可能是由于微血管功能障礙，引起冠狀動(dòng)脈血流受損。冠狀動(dòng)慢血流引起冠狀動(dòng)脈功能不全，可能是由于冠狀動(dòng)脈慢血流患者左心室復(fù)極異質(zhì)性增加。此外，再灌注治療后不同時(shí)間點(diǎn)ST段回落是評(píng)估心肌細(xì)胞再灌注治療的有效方法。再灌注治療后ST段回落程度是STEMI患者遠(yuǎn)期死亡率可靠的、非創(chuàng)傷性預(yù)測(cè)因子。ST段回落程度不僅能反映冠狀動(dòng)脈血流情況，還能反映心肌組織灌注的恢復(fù)情況［26］。

如何評(píng)價(jià)微循環(huán)血流情況是心肌再灌注的重點(diǎn)之一。結(jié)合基層醫(yī)院實(shí)際情況選取CTFC，其相對(duì)客觀、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，可重復(fù)，可用于評(píng)估心肌細(xì)胞灌注水平，提供額外信息與風(fēng)險(xiǎn)分層［9］。本研究中，基于CTFC，進(jìn)一步通過(guò)NLR、QTcd、ST段回落三項(xiàng)指標(biāo)建立并簡(jiǎn)化微循環(huán)情況的NQST評(píng)分模型，該系統(tǒng)結(jié)合術(shù)前及術(shù)后即刻指標(biāo)，與CTFC具有良好的相關(guān)性，能有效提高心血管介入醫(yī)師對(duì)STEMI患者PCI預(yù)后的判斷，從而采取個(gè)體化治療措施，提高此類高危人群的預(yù)后。

本研究為單中心、小樣本分析，仍需要前瞻性、多中心研究進(jìn)行驗(yàn)證?；赟TEMI患者的NQST評(píng)分模型的良好預(yù)測(cè)效能不一定適用于其余行PCI的急性冠狀動(dòng)脈疾病患者。最后本研究入選患者時(shí)間跨度較大，同時(shí)受STEMI患者介入治療技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)影響，本研究結(jié)果對(duì)于目前真實(shí)世界的應(yīng)用可能存在一定偏倚。