吳璽 張琪周 蔡杰 譚國嬌 黃河

1 臨床資料

患者 女，69歲。因“反復(fù)胸悶1年余”入院，患者訴1年多前，步行1000 m或爬3樓后出現(xiàn)胸悶不適，部位為心前區(qū)，呈憋悶感，持續(xù)10 min左右，含服硝酸甘油后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，但癥狀于活動后反復(fù)出現(xiàn)?；颊邽榍筮M(jìn)一步治療曾于2018年3月于外院住院治療，行冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)左前降支出現(xiàn)慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變，并行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），但失敗。術(shù)后出院規(guī)律服用抗血小板聚集、調(diào)脂、抗心肌重構(gòu)等藥物，胸悶癥狀仍反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)患者為求再次行PCI于2018年6月21日就診于湖南省湘潭市中心醫(yī)院。既往有高血壓病和高脂血癥病史。入院查體：體型勻稱，血壓130/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），頸動脈不充盈；心界向左下擴(kuò)大，心率82次/min，律齊，心臟聽診區(qū)無雜音；腹部未見明顯異常，四肢外周動脈搏動可，雙下肢無水腫。實驗室檢查示：肝、腎功能均正常。心電圖示：竇性心律，ST-T改變，V1～V4導(dǎo)聯(lián)呈qrS、qRs型。超聲心動圖示：節(jié)段性室壁運動異常；左心房、左心室擴(kuò)大；主動脈瓣退行性鈣化并狹窄（輕度）、關(guān)閉不全（輕度）；二尖瓣后葉瓣環(huán)退行性鈣化并二尖瓣關(guān)閉不全（輕中度）；三尖瓣反流（少量）；左心室收縮功能減低，左心室舒張功能減低（Ⅰ級）；左心房內(nèi)徑45 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑62 mm，右心房內(nèi)徑34 mm，右心室舒張末期內(nèi)徑18 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)40%。

患者因仍有胸悶癥狀，故再次嘗試使用介入手術(shù)開通左前降支CTO病變。80～100 U/kg的普通肝素經(jīng)右側(cè)橈動脈血管鞘內(nèi)注入體內(nèi)后，經(jīng)右側(cè)橈動脈鞘送6 F JR 4.0指引導(dǎo)管至右側(cè)冠狀動脈開口，經(jīng)右側(cè)股動脈鞘送7 F EBU 3.75指引導(dǎo)管至左側(cè)冠狀動脈開口，活化凝血時間（activated clotting time，ACT）維持在250～350 s。通過冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)，左前降支近段為CTO病變（J-CTO評分2分）［1］，并且第二對角支（the second diagnoal branch，D2）的開口位于CTO病變處，該對角支走行扭曲并存在狹窄（圖1A）。圖1B白色箭頭所示有兩處可疑的CTO病變殘端入口，但通過造影圖像還不能確定真正的CTO病變殘端入口點。為了確認(rèn)真正的殘端入口點，并指導(dǎo)導(dǎo)絲穿刺進(jìn)入到CTO病變內(nèi)部，我們使用血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)行。

手術(shù)過程如下：將一根Sion（朝日，日本）導(dǎo)絲送入D2內(nèi)。沿Sion導(dǎo)絲送入IVUS探頭（40 MHz OptiCrosstm，波士頓科學(xué)，美國），IVUS在D2內(nèi)回撤過程中發(fā)現(xiàn)殘端入口后，將IVUS探頭固定于殘端部位，再通過多體位造影確定病變殘端部位（圖2）。以造影圖像為指導(dǎo)，在Crusade分叉微導(dǎo)管（Kaneka Corp）的支撐下，先后正向嘗試Fielder XT-R（朝日，日本）、CS PJ08008（和心伊達(dá)，日本）和Pilot 150（雅培，美國）導(dǎo)絲穿通CTO病變，但導(dǎo)絲均進(jìn)入了假腔（圖3A）。故嘗試使用逆向技術(shù)開通CTO病變。通過150 cm Corsair微導(dǎo)管（朝日，日本）對間隔支進(jìn)行選擇性造影后，發(fā)現(xiàn)有一條走行為“b”字型間隔支血管連通右側(cè)冠狀動脈與左前降支中段（圖3B）。操作Sion導(dǎo)絲（朝日，日本）和Corasair微導(dǎo)管通過該間隔支到達(dá)左前降支CTO病變遠(yuǎn)端（圖3C）。使CD 14045導(dǎo)絲（和心伊達(dá)，日本）在Corsair微導(dǎo)管的支撐下，通過CTO病變閉塞段（圖3D）。從D2內(nèi)開始回撤IVUS導(dǎo)管至左前降支開口（圖4A），發(fā)現(xiàn)逆行導(dǎo)絲從CTO病變近端真腔內(nèi)穿出（圖4A～C）。使用RG3（朝日，日本）進(jìn)行導(dǎo)絲體外化后，對CTO病變部位進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張，并置入3枚藥物洗脫支架（圖5）。最終造影及IVUS圖像顯示左前降支CTO病變閉塞解除?；颊哂谛g(shù)后第3天病情穩(wěn)定出院。出院后3個月每個月門診復(fù)查1次，一般情況良好。

圖1 冠狀動脈造影圖像 A.基線造影發(fā)現(xiàn)左前降支近段為慢性完全閉塞病變；B.兩個箭頭所指為可能的病變殘端入口

圖2 用IVUS尋找CTO病變殘端位置 A.造影發(fā)現(xiàn)IVUS探頭所在位置即CTO病變殘端部位（距分叉口隆起1.5 mm的地方）；B.IVUS橫軸影像發(fā)現(xiàn)合適的病變?nèi)肟?/p>

圖3 導(dǎo)絲逆向通過CTO病變 A.雙側(cè)造影提示正向?qū)Ыz位于左前降支假腔中；B.通過Corsair微導(dǎo)管對間隔支進(jìn)行選擇性造影后，發(fā)現(xiàn)有一條“b”字型間隔支連通右側(cè)冠狀動脈與左前降支中段；C.Sion導(dǎo)絲和Corsair微導(dǎo)管通過間隔支到達(dá)CTO病變遠(yuǎn)端；D.在Corsair的支撐下CD 14045導(dǎo)絲逆向穿通CTO病變進(jìn)入左前降支近段

圖4 IVUS證實逆向?qū)Ыz通過CTO病變 A.從D2開始回撤IVUS導(dǎo)管至LAD開口；B～C.逆行導(dǎo)絲（白色箭頭所指）從CTO病變近端真腔內(nèi)穿出

圖5 左前降支開通后造影及IVUS圖像 A.左前降支開通后造影圖像；B.左前降支支架內(nèi)IVUS圖像

2 討論

冠狀動脈CTO病變是指遠(yuǎn)端血流心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級0級且閉塞時間超過3個月的冠狀動脈阻塞性病變，如果存在同側(cè)橋側(cè)支或同側(cè)側(cè)支血管，盡管閉塞遠(yuǎn)端血管TIMI血流分級＞0級，仍視為完全閉塞病變［2-3］。由于導(dǎo)絲無法順利穿通CTO病變［4］，CTO病變行PCI術(shù)的成功率較低［5］。在過去的數(shù)十年中，很多介入治療技術(shù)（例如逆向技術(shù)［6-8］和正向夾層再入真腔技術(shù)［9-10］）被開發(fā)應(yīng)用，使得手術(shù)成功率較前明顯提高。“雜交”手術(shù)策略采用所有可用技術(shù)（正向、逆向、真腔-真腔和夾層再入真腔技術(shù)），可更加安全、有效及快速地開通CTO病變［11-13］。雖然冠狀動脈造影已經(jīng)是判斷冠狀動脈粥樣硬化和指導(dǎo)PCI術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是IVUS能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)CTO病變殘端的具體位置［14-15］，也能指導(dǎo)導(dǎo)絲從假腔重新進(jìn)入真腔內(nèi)［15］。本病例展示了通過IVUS尋找無殘端CTO病變的殘端部位，并指導(dǎo)導(dǎo)絲扎入近端纖維帽內(nèi)；同時，采用“雜交”策略順利完成手術(shù)。

導(dǎo)致CTO-PCI手術(shù)失敗的最常見原因是導(dǎo)絲無法順利通過CTO病變［5］。在開通CTO病變過程中，從合適的部位“扎入”近端帽也是非常重要的。但是，若出現(xiàn)無殘端CTO病變時，術(shù)者僅通過造影圖像難以準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)病變?nèi)肟?。在本病例中，我們將IVUS送入病變殘端附近的分支血管中，在回撤過程中確定殘端的位置，并指導(dǎo)導(dǎo)絲“扎入”CTO病變近端帽。

在本病例中，雖然IVUS能找到合適的殘端入口，但是正向?qū)Ыz在前進(jìn)過程中，無可避免地進(jìn)入了假腔。之后，我們立即嘗試逆向開通CTO病變，并最終完成手術(shù)。在經(jīng)驗豐富的CTO-PCI術(shù)者中，運用“雜交”策略進(jìn)行手術(shù)就是靈活地運用各種開通技術(shù)（正向、逆向、真腔-真腔和夾層再入真腔技術(shù)）以最安全、高效的方式開通CTO病變?！半s交”策略的基本原則是目前沒有一種手術(shù)策略能解決所有的CTO病變，當(dāng)某一種開通技術(shù)無法順利完成手術(shù)時，此時應(yīng)及時更改手術(shù)策略以完成手術(shù)［13］。因此，采用“雜交”策略開通CTO病變，不僅是為了提高手術(shù)成功率，更重要的是運用目前所擁有的介入治療技術(shù)以更高效的方式完成手術(shù)［16］。手術(shù)過程中，適時更改合適手術(shù)策略能更高效地開通CTO病變。更早地變更手術(shù)策略也許能更快地完成手術(shù)。Kimura等［17］發(fā)現(xiàn)，在224例采用逆向技術(shù)開通CTO病變的患者中，其技術(shù)成功率和手術(shù)成功率分別為92.4%和90.6%。Tsuchikane等［18］報道，在2名介入醫(yī)師中，93例患者使用逆向技術(shù)的成功率為98.9%。Rathore等［19］報道，在31例使用IVUS指導(dǎo)反向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)的患者中，其手術(shù)成功率達(dá)100%。從多中心收集的病例中發(fā)現(xiàn)，1361例CTO病變患者，在使用“雜交”策略完成手術(shù)之前，其技術(shù)成功率僅為85.4%［20］。因此，雖然目前CTO-PCI的總體成功率較前有所提高，但是采用“雜交”策略完成手術(shù)能進(jìn)一步提高手術(shù)成功率與效率。

處理無殘端CTO病變時，IVUS能有效幫助術(shù)者找到殘端入口。此外，適時運用“雜交”手術(shù)策略能有效提高手術(shù)成功率與效率。