侯小玲 付振虹 單冬凱 張威 陳韻岱

心外膜脂肪組織（epicardial adipose tissue，EAT）是一種位于心肌和心包膜臟層之間的內(nèi)臟脂肪組織。EAT通過分泌大量炎癥因子，參與心肌和冠狀動脈的生理功能和病理生理進(jìn)程，與冠心病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［1-2］。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療冠心病的重要手段。最近一些研究表明，EAT與PCI術(shù)后無復(fù)流、支架內(nèi)再狹窄等多種并發(fā)癥相關(guān)，提示EAT可能在PCI術(shù)后并發(fā)癥評估中有重要作用［3-6］。本研究擬通過回顧性分析2014年1月至12月于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科行PCI的冠心病患者的臨床資料，探討EAT對PCI術(shù)后短期并發(fā)癥的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2014年1月至12月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科介入手術(shù)資料數(shù)據(jù)庫中266例由3名具有豐富介入經(jīng)驗的高級職稱醫(yī)師完成的PCI術(shù)臨床數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者的臨床癥狀、心電圖和影像學(xué)檢查均證實為阻塞性冠心病；（2）術(shù)前1周內(nèi)于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心完成冠狀動脈CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有PCI及冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary attery bypass graft，CABG）病史38例；（2）急診手術(shù)11例，臨床數(shù)據(jù)不全8例。最終，共有209例患者納入本研究中。

1.2 研究方法

1.2.1 EAT體積測定 采用64層螺旋CT對所有入選患者的EAT體積進(jìn)行測定。方法參照解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心既往發(fā)表的文獻(xiàn)［5］。簡介如下：采用回顧性心電門控方法掃描。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直器寬度1.2 mm，采集螺距0.2，管電壓120 kV，管電流自動調(diào)節(jié)（設(shè)定高限為200 mA），球管旋轉(zhuǎn)1圈時間為0.33 s。掃描方法：采用高壓注射器以5.0 ml/s的流速在肘前靜脈注入370 mg非離子對比劑碘帕醇50～60 ml，同時以相同流速注入50 ml生理鹽水，采用對比劑示蹤法，在主動脈根部層面選取一興趣區(qū)監(jiān)測CT值，注射后觸發(fā)動態(tài)同層監(jiān)測，當(dāng)感興趣區(qū)內(nèi)CT值增幅超過100 HU時，再延遲6 s自動觸發(fā)掃描。使用專用工作站重建EAT圖像，圖像重建層厚0.75 mm。由有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師使用Volumer軟件勾出心外膜邊界，設(shè)定-180～-30 HU的CT值為脂肪組織，自動計算總EAT體積。

1.2.2 PCI術(shù) PCI術(shù)按《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012（簡本）》［7］進(jìn)行，均首選經(jīng)橈動脈入徑。術(shù)者根據(jù)冠狀動脈CTA及術(shù)中冠狀動脈造影結(jié)果決定PCI的術(shù)式及支架置入數(shù)量。將冠狀動脈病變達(dá)2支或以上稱為多支病變。所有患者在PCI術(shù)前分別給予負(fù)荷劑量的阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，術(shù)中動脈內(nèi)常規(guī)給予肝素80 U/kg抗凝。術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林100 mg、每日1次和氯吡格雷75 mg、每日1次，至少維持1年。

1.2.3 短期并發(fā)癥評估及相關(guān)定義 并發(fā)癥均按照美國心臟病學(xué)會國家心血管數(shù)據(jù)注冊系統(tǒng)（The American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry， ACC NCDR）［8］的定義進(jìn)行記錄。短期并發(fā)癥定義為PCI術(shù)中及術(shù)后30 d內(nèi)所發(fā)生的并發(fā)癥，主要包括冠狀動脈夾層、穿孔、心肌梗死、腦血管事件、心原性休克、出血等。冠狀動脈夾層定義為靶血管腔內(nèi)膜撕裂，對比劑出現(xiàn)在腔外并引起血流受限［心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級0～Ⅱ級］，即美國國立心肺血液研究所針對冠狀動脈夾層分型中的C～F型夾層。術(shù)后心肌梗死定義為PCI術(shù)后患者出現(xiàn)心肌缺血的臨床癥狀，同時伴有心肌損傷標(biāo)志物升高以及心電圖的改變。出血按照出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會（The Bleeding Academic Research Consortium，BARC）定義的分類標(biāo)準(zhǔn)［9］，重度出血包括BARC 3～5類，即血紅蛋白下降≥3 g/dl，或術(shù)后輸血，或需要經(jīng)過特殊止血措施進(jìn)行干預(yù)的出血（包括內(nèi)窺鏡下治療的胃腸道出血，球囊導(dǎo)管壓迫止血等），其余則定義為輕度出血，即BARC 1～2類［10］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料中符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（最小值，最大值）表示；計數(shù)資料采用例及構(gòu)成比（%）表示。EAT與其他臨床參數(shù)的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析或t檢驗。并發(fā)癥的單因素分析采用Fisher確切概率法或χ2檢驗。將單因素分析中P＜0.1的納入logistic多因素回歸分析，應(yīng)用前進(jìn)法逐步回歸分析確定影響并發(fā)癥發(fā)生的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料情況

209例患者中男性130例（62.2%），平均年齡為（61.7±10.3）歲，平均體重指數(shù)（body mass index ，BMI）為（25.1±3.3）kg/m2。術(shù)前的平均EAT體積為（129.3±49.7）ml。PCI術(shù)中及術(shù)后30 d內(nèi)共有18例（8.6%）患者發(fā)生并發(fā)癥，未發(fā)生死亡。冠狀動脈夾層為最常見的術(shù)后并發(fā)癥，共有10例（4.8%），其中1例合并冠狀動脈穿孔，1例合并術(shù)后出血；術(shù)后出血6例（2.9%），均為輕度出血；術(shù)后腦梗死1例；心肌梗死2例（1.0%），1例發(fā)生在PCI術(shù)后當(dāng)日，1例發(fā)生在術(shù)后21 d因急性心肌梗死合并心原性休克再次入院（表1）。

2.2 EAT與其他臨床參數(shù)的相關(guān)分析。

Pearson相關(guān)分析顯示，EAT體積與BMI（r=0.433，P＜0.001）和總膽固醇（r=0.222，P=0.002）呈正相關(guān)，與高密度脂蛋白膽固醇呈負(fù)相關(guān)（r=-0.235， P=0.001）。高血壓病患者較無高血壓病患者EAT體積顯著增大［（135.6±47.1）ml比（119.3±52.3）ml，P=0.020］；吸煙患者較無吸煙患者的EAT體積顯著增大［（138.1±45.3）ml比（123.1±51.8）ml， P=0.031］（圖1）。EAT體積與性別、年齡及糖尿病等無相關(guān)性（均P＞0.05）。

2.3 并發(fā)癥的影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，高血壓病、EAT體積大、多支病變、置入支架數(shù)量多的患者，PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著增高（均P＜0.05）。低高密度脂蛋白膽固醇患者，PCI術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也有所增高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。將上述可能的影響因素納入logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，EAT體積大（＞130 ml）（OR 4.268，95%CI 1.422～12.812，P=0.010）和多支病變（OR 5.113，95%CI 1.786～14.638，P=0.002）是PCI術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素（表3）。

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)，EAT與冠心病的發(fā)生、發(fā)展及多種不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險密切相關(guān)［1-2］。 EAT的測量指標(biāo)主要包括體積和厚度，測量方法主要包括CT、經(jīng)胸二維超聲心動圖和心臟磁共振成像，其中CT在臨床中應(yīng)用最為廣泛，可從三維全貌上準(zhǔn)確測量EAT體積。本研究通過雙源螺旋CT測得的209例冠心病患者PCI術(shù)前的EAT體積為（129.3±49.7）ml，這與既往的兩項研究中報道的國人阻塞性冠心病患者的EAT體積為（125.6±47.1）ml和（140.54±47.09）ml基本一致［11-12］。此外，本研究中EAT體積與高血壓病、高密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、吸煙和BMI相關(guān)，這與既往的多數(shù)研究結(jié)果一致，即EAT體積與傳統(tǒng)的冠心病危險因素相關(guān)［13-14］。本研究通過回顧性分析209例冠心病患者住院期間的并發(fā)癥情況發(fā)現(xiàn)，EAT體積大（＞130 ml）和多支病變是PCI術(shù)中及術(shù)后短期并發(fā)癥的獨立危險因素。

表1 209 例患者臨床基線資料

圖1 EAT與其他臨床參數(shù)的相關(guān)分析 A.總膽固醇與EAT正相關(guān)；B.BMI與EAT正相關(guān)；C.HDL-C與EAT負(fù)相關(guān)；D.高血壓病患者較無高血壓病患者EAT體積大；E.吸煙患者較無吸煙患者EAT體積大

本研究中，大EAT體積（＞130 ml）較小EAT體積（≤130 ml）的阻塞性冠心病患者，首次PCI術(shù)相關(guān)總并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險顯著升高（OR 4.628，P=0.010）。近期的研究報道了EAT與PCI術(shù)后某些并發(fā)癥的關(guān)系。Park等［4］發(fā)現(xiàn)，因支架內(nèi)再狹窄致再次血運重建患者的EAT厚度明顯高于無支架內(nèi)再狹窄的患者EAT厚度［（3.8±1.8）mm 比（3.2±1.9）mm，P＜0.01］。Zhou等［5］發(fā)現(xiàn)在PCI術(shù)后1年，發(fā)生支架內(nèi)再狹窄組患者的基線EAT體積［（154.5±74.6）ml 比（131.0±52.2）ml，P＜0.01］顯著大于無支架內(nèi)再狹窄組患者。Zencirci等［3］發(fā)現(xiàn)EAT厚度是PCI術(shù)后無復(fù)流的獨立預(yù)測因素（OR 1.43，P=0.003）。這些研究均提示，大的EAT體積可能是PCI術(shù)后并發(fā)癥的重要危險因素。推測支架置入引起冠動脈血管壁內(nèi)膜的損傷，誘發(fā)血管內(nèi)炎性反應(yīng)；而過量的EAT釋放大量炎性因子加重?fù)p傷冠狀動脈血管內(nèi)皮，可能增加了血栓形成、心肌梗死、冠狀動脈夾層及穿孔等多種并發(fā)癥的發(fā)生［15］。

既往多項研究提示，BMI可能是PCI術(shù)后并發(fā)癥的重要影響因素［16-18］。Numasawa等［17］發(fā)現(xiàn)，低體重（BMI＜18.5 kg/cm2）與正常體重（18.5 kg/cm2≤BMI＜25.0 kg/cm2）或超重和肥胖（BMI≥25 kg/cm2）患者相比，PCI術(shù)后住院期間總并發(fā)癥（P＜0.001）、心原性休克（P=0.018）和重度出血風(fēng)險（P＜0.001）發(fā)生率均升高。Gruberg等［18］也發(fā)現(xiàn)，低體重（BMI＜18.5 kg/cm2）和正常體重（18.5 kg/cm2≤BMI＜24.9 kg/cm2）患者PCI術(shù)后住院期間的死亡、大出血、肺水腫等重大并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高。本研究中未發(fā)現(xiàn)BMI與PCI術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性，原因可能與本組人群中無低體重（BMI＜18.5 kg/cm2）患者以及重大并發(fā)癥發(fā)生率低有關(guān)。然而既往的這些研究均未納入EAT進(jìn)行分析，而在外科手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，與BMI相比，內(nèi)臟脂肪與術(shù)后并發(fā)癥存在顯著相關(guān)性［19］。因此BMI與PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系尚值得進(jìn)一步探討。

表2 209 例患者PCI 術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)危險因素的單因素分析［例（%）］

表3 209 例患者PCI 術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)危險因素的多因素分析

本研究中單因素和多因素分析均發(fā)現(xiàn)，多支病變患者行PCI術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率也較高（均P＜0.05）。多支病變患者支架置入數(shù)目也較多（P＜0.001），客觀上增加了術(shù)中操作引起相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。單因素分析顯示高血壓病也是PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要危險因素，這與既往的研究結(jié)論類似［18-20］。本研究中，由于EAT與高血壓病顯著相關(guān)，因此，多因素分析中未發(fā)現(xiàn)高血壓病與PCI術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性。

本研究尚存在一些缺陷和不足。首先，雖然本研究的數(shù)據(jù)來源于既往的臨床數(shù)據(jù)庫，但為了減少其他因素對EAT評估的影響，本研究只納入了擇期首次PCI術(shù)的阻塞性冠心病患者，這部分患者臨床癥狀相對不重，因此術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生可能性也受到一定的影響，比如本組人群中重大并發(fā)癥發(fā)生率低。其次，不同的研究對于術(shù)后并發(fā)癥的定義尚存在一定差異［21］。雖然本中心同多數(shù)中心一樣，主要參照ACC NCDR標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄并發(fā)癥，但是由于本中心較少發(fā)生ACC NCDR定義的出血（BARC定義的重度出血）并發(fā)癥，所以本研究采取了BARC的標(biāo)準(zhǔn)定義出血并發(fā)癥，因此，術(shù)后總并發(fā)癥的評估可能受到影響，最后也可能影響了結(jié)論的判定。

PCI顯著減少了冠心病患者的死亡率，改善了患者的生活質(zhì)量。然而，PCI相關(guān)的一系列并發(fā)癥可嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，EAT體積大（＞130 ml）是PCI術(shù)后短期并發(fā)癥的獨立危險因素，提示術(shù)前測定EAT，可能對PCI術(shù)后并發(fā)癥具有一定的預(yù)測價值。