李中明 許文嶸 朱麒麟 朱晶 孫杰 尹莉李煜乾 彭安易 杜旭峰 Dirk M.Elston

1南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院皮膚科，無錫214023；2美國南卡羅來納醫(yī)科大學皮膚及皮膚外科，查爾斯頓SC 29425

雄禿樣纖維性禿發(fā)（fibrosing alopecia in a pattern distribution，F(xiàn)APD）由Zinkernagel 和Trüeb［1］于2000 年首次報道，表現(xiàn)為一種在雄激素性禿發(fā)（androgenetic alopecia，AGA）基礎上快速發(fā)展的瘢痕性禿發(fā)，目前認為是原發(fā)性淋巴細胞性瘢痕性禿發(fā)的一種新類型。臨床上，F(xiàn)APD 表現(xiàn)為毛囊周圍紅斑、毛囊角化性丘疹及毛囊開口消失；組織病理學檢查可見毛囊峽部和漏斗部周圍淋巴細胞苔蘚樣浸潤，毛囊周圍同心層狀纖維化，皮脂腺萎縮或消失，最終原有毛囊被纖維束取代、纖維化而導致毛囊永久消失。橫切片顯示毳毛比例增加等AGA的病理特征［1］。該病主要發(fā)生于中老年人，女性多發(fā)，患者均合并雄激素源性禿發(fā)，臨床容易漏診或誤診。目前，國內外共報道約55 例［1-10］，我國僅臺灣學者以英文報道1 例［3］，尚未見中文病例報道。我們報道1例FAPD。

病歷資料

患者男，23 歲，漢族，因前額及頭頂部脫發(fā)10 年于2019年1月就診。10年前患者無明顯誘因出現(xiàn)前額及頭頂部脫發(fā)，發(fā)干逐漸變細、軟，頭皮偶有瘙癢，無疼痛及其他不適，未予重視，癥狀逐漸加重，脫發(fā)區(qū)未見新發(fā)長出?；颊甙l(fā)育正常，既往無脫發(fā)疾病及類似脫發(fā)家族史。皮膚科檢查：前額至頭頂部頭發(fā)彌漫性稀疏，前額發(fā)際線后移，脫發(fā)模式類似AGA M2F2 型；局部發(fā)質細軟，脫發(fā)區(qū)頭皮稍油膩，可見部分毛囊角化性丘疹，毛囊周圍紅斑，未見明顯鱗屑（圖1）。實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、性激素、甲狀腺功能、肝腎功能均未見異常，自身抗體（抗核抗體、抗可提取性核抗原抗體）、梅毒血清學檢查及HIV抗體檢查均陰性。TrichoScan檢查：額部脫發(fā)區(qū)毛發(fā)密度明顯降低（47.8根/cm2），毳毛比例明顯增加（15.9%）。皮膚鏡檢查：額部脫發(fā)區(qū)部分毛囊開口消失，可見多數(shù)融合性白點征，毳毛比例增加（圖2）。臨床診斷：AGA？瘢痕性禿發(fā)？

采用4 mm環(huán)鉆頭皮取材，局部取相鄰部位2塊頭皮組織，采用改良Ho-Vert 切片法［11］行組織病理檢查：毛囊結構明顯減少，大片空白區(qū)；毛囊漏斗部、峽部淋巴細胞苔蘚樣浸潤，毛囊周圍同心層狀纖維化，毛囊結構大多被破壞，被纖維結締組織取代，毛囊性微瘢痕形成，皮脂腺大多萎縮或消失，殘留毛囊直徑變異度明顯增加，可見部分毳毛（圖3）。

診斷：FAPD。

治療：予非那雄胺1 mg/d 口服每日1 次，鹵米松軟膏外用每日1 次，治療3 個月，瘙癢癥狀緩解。目前仍在隨訪中。

討 論

圖1 雄禿樣纖維性禿發(fā)臨床表現(xiàn) 前額發(fā)際線后移（1A），額頂部頭發(fā)稀疏，發(fā)質細軟，頭皮呈淡紅色改變，可見毛囊角化性丘疹（1B）；顳部（1C）及枕部（1D）頭發(fā)未見明顯異常 圖2 雄禿樣纖維性禿發(fā)皮膚鏡表現(xiàn)（× 20）2A：額部脫發(fā)區(qū)背景呈淡紅色，毛干異質性明顯，微小化毛囊增多，部分毛囊開口消失，見融合性白點征；2B：顳部未脫發(fā)區(qū)頭皮及毛囊大致正常

FAPD 由Zinkernagel 和Trüeb［1］于2000 年首次報道，他們在19 例雄激素源性禿發(fā)患者禿發(fā)區(qū)域觀察到毛囊漏斗部及峽部的苔蘚樣炎癥，以及后期形成毛囊性纖維索的病理特征。這種同時具有雄激素源性禿發(fā)及毛發(fā)扁平苔蘚樣病理改變的特殊表現(xiàn)，不同于既往報道的任何類型脫發(fā)，因此將這種新的瘢痕性禿發(fā)命名為FAPD，這一觀點也得到了著名毛發(fā)疾病學者Sperling等［12］的支持。隨著研究的深入，多位學者相繼報道FAPD 病例［1-10］。通過總結該病的特征，可將FAPD定義為一種在男性雄激素源性禿發(fā)或女性型禿發(fā)（FPHL）基礎上發(fā)生的淋巴細胞性瘢痕性禿發(fā)。本例臨床表現(xiàn)、皮膚鏡及病理改變均符合FAPD的診斷。

FAPD 主要發(fā)生于額頂部，因此需與一些發(fā)生在額頂部（雄激素敏感區(qū)）的脫發(fā)性疾病鑒別，如AGA、前額纖維化性禿發(fā)（frontal fibrosing alopecia，F(xiàn)FA）、中央離心性瘢痕性脫發(fā)（central centrifugal cicatricial alopecia，CCCA）等，見表1。

AGA 是一種常見的非瘢痕性脫發(fā)疾?。?3］，分為男性AGA（男性型禿發(fā)）和FPHL，主要表現(xiàn)為脫發(fā)區(qū)頭發(fā)進行性減少和變細，皮膚鏡檢查示毛發(fā)異質性增加（＞20%）［14］，一般無毛囊周圍紅斑及毛囊角化性丘疹，無毛囊開口消失，病理改變無毛囊周圍苔蘚樣淋巴細胞炎性浸潤、同心層狀纖維化及毛囊性瘢痕形成等表現(xiàn)。FAPD 與AGA 的脫發(fā)模式相似，極易漏診或誤診［10］。因此，診療過程中需注意仔細檢查頭皮炎癥及毛囊開口等情況，并詳細詢問病史，必要時可借助病理檢查排除AGA可能。

圖3 雄禿樣纖維性禿發(fā)組織病理表現(xiàn) 3A（HE×40）：縱切片示與毛囊一致的纖維結締組織條索；3B（HE×40）：橫切片示毛囊結構明顯減少，可見毛囊性微瘢痕形成，部分游離立毛肌，小汗腺未受累；3C（HE×100）：部分殘留毛囊，毛囊漏斗部、峽部淋巴細胞苔蘚樣浸潤，毛囊周圍同心層狀纖維化，毛囊直徑變異度增加，可見部分毳毛，皮脂腺萎縮或消失；3D（彈性纖維Verhoeff-Van Gieson染色×100）：毛囊周圍彈性纖維粗糙、斷裂

表1 雄禿樣纖維性禿發(fā)與幾種主要發(fā)生于額頂部的脫發(fā)性疾病鑒別診斷［10，12-17］

FFA主要發(fā)生于絕經(jīng)期后女性，極少發(fā)生于男性或絕經(jīng)期前女性，表現(xiàn)為前額及顳部發(fā)際線的帶狀后移，累及枕部、眉毛睫毛及身體其他部位毛發(fā)，還會引起黏膜及指甲病變；在疾病早期毛囊受累區(qū)域表現(xiàn)為毛囊角化性丘疹及毛囊周圍紅斑，晚期毛囊開口消失，病理表現(xiàn)為早期毛囊漏斗部及峽部苔蘚樣淋巴細胞浸潤，晚期楔形瘢痕取代原有毛囊［15］。經(jīng)典的FFA 并不具備FAPD 所表現(xiàn)出的雄激素源性禿發(fā)的臨床及組織病理特征，如FAPD的發(fā)病部位僅位于AGA或FPHL區(qū)域，具有毛發(fā)異質性增加的特點及病理上表現(xiàn)為毛囊微型化（毳毛比例增加）等，通過這些特點可以區(qū)分兩者。

CCCA 主要發(fā)生于中老年非洲裔女性，極少見于男性和其他族裔［18］，目前未見亞洲人種發(fā)病報道。CCCA 主要發(fā)生于頭頂部，呈離心性擴散，伴頭皮瘙癢、灼痛等脂溢性皮炎或毛囊炎癥狀。皮膚鏡下CCCA呈特異性毛囊周圍白/灰色暈，病理表現(xiàn)為毛囊漏斗部及峽部淋巴細胞非特異性炎性浸潤（非苔蘚樣浸潤）［19］、內毛根鞘的提前脫落［16］、寬大樹干狀纖維［20］。盡管FAPD與CCCA的發(fā)病部位相似，根據(jù)種族、性別及臨床病理特征易將其排除。

目前FAPD 的發(fā)病機制仍不明確，且尚無成熟的治療方法。考慮FAPD發(fā)生于AGA基礎上，且部分FAPD患者經(jīng)非那雄胺（男性1 mg/d、女性2.5 mg/d）口服治療后，脫發(fā)癥狀改善，很多學者將雄激素作為FAPD 的致病因子［1，6，8，10］。目前推薦的治療方法是在疾病早期，即脫發(fā)區(qū)出現(xiàn)瘙癢、灼痛伴毛囊周圍紅斑及角化過度時，口服羥氯喹及外用糖皮質激素制劑可改善臨床癥狀［10］。此外，需給予針對AGA或FPHL的治療，從而阻止毛囊進一步微型化。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突