蔣麗 林有坤 曹存巍 嚴煜林 鄭文軍 劉棟華

廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院皮膚科，南寧530021

患者男，59 歲，發(fā)現(xiàn)鼻部腫物1 月余于2018 年5 月入院?；颊呷朐呵?個月左鼻翼出現(xiàn)花生大小腫物，質(zhì)中，壓之疼痛，瘙癢輕，搔抓后出現(xiàn)糜爛。腫物逐漸蔓延至整個鼻部，疼痛加重，擠壓后出現(xiàn)黃白色膿液。當?shù)蒯t(yī)院行膿液培養(yǎng)：大腸埃希菌生長。結(jié)核分枝桿菌、真菌培養(yǎng)均陰性。診斷為鼻部膿腫，予地塞米松抗炎，先后使用頭孢呋辛、頭孢西丁抗感染，輔以復方甘草酸苷、紅光照射、外用藥等治療，效果欠佳。為進一步治療來我科門診，擬診鼻部腫物性質(zhì)待查收入我科。既往史：慢性乙型肝炎，予恩替卡韋抗病毒治療。

入院體檢：生命體征平穩(wěn)。神清，皮膚鞏膜無黃染，全身淋巴結(jié)未捫及腫大，心肺腹檢查未見異常。皮膚科情況：鼻部見一約3 cm×2 cm 類圓形紅色腫塊，表面毛細血管擴張，中央一米粒大小破潰點，擠壓后可見黃白色膿性分泌物。局部皮溫稍高，觸之質(zhì)中，輕壓痛，無明顯波動感（圖1）。實驗室檢查：血常規(guī)白細胞12.53×109/L，中性粒細胞7.62×109/L、比例0.61。C 反應蛋白20.60 mg/L。降鈣素原、1，3-β-D 葡聚糖檢測及半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測均為陰性，HIV抗體檢測陰性，T細胞亞群、腫瘤標志物檢查正常，胸腹部影像學檢查無異常。鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔未見異常。鼻部CT示鼻尖部腫塊，考慮感染性病變可能。鼻部腫物膿液及組織多次培養(yǎng)，均見大腸埃希菌生長，無真菌、分枝桿菌生長。鼻部皮損組織初次病理提示：感染性肉芽腫炎癥并不典型增生。PAS和抗酸染色均陰性。治療上予抗感染、切開排膿及引流，加強換藥等，但效果欠佳。經(jīng)全院大會診后，對患者鼻部腫物膿液及膿漿進行深度清理，并再次送病理檢查。鼻深部組織病理：符合高分化鱗狀細胞癌（圖2）。手術(shù)切除鼻部腫物3個月后鼻部腫瘤復發(fā)（圖3A），右頜下、頦下腫物，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，分別行手術(shù)切除及病理檢查。鼻部、右頜下、頦下腫物病理：高分化鱗狀細胞癌；雙側(cè)頸部淋巴結(jié)病理（圖4）：可見癌轉(zhuǎn)移改變。

臨床診斷：①原發(fā)性皮膚鱗狀細胞癌，高分化型，Ⅳ期；②皮膚軟組織感染。患者目前已行3 次手術(shù)、1 次放療，最近1次手術(shù)后傷口恢復欠佳，仍留有創(chuàng)面未愈合（圖3B），目前仍在隨訪中。

圖1 患者鼻部3 cm×2 cm類圓形紅色腫塊，中央一米粒大小破潰點 圖2 鼻部皮損組織病理檢查 2A：多量瘤細胞團塊，部分與表皮相連，并向下浸潤生長，侵犯真皮，真皮內(nèi)見大量瘤細胞團塊和典型角珠結(jié)構(gòu)（HE×20）；2B：腫瘤細胞異形明顯，大小不一，核分裂，核深染，真皮內(nèi)可見大量角珠結(jié)構(gòu)（HE×200）

圖3 患者手術(shù)后皮損復發(fā) 3A：初次手術(shù)后鼻部腫瘤復發(fā)，出現(xiàn)雞蛋大小腫物；3B：第2次鼻部腫物切除術(shù)后切口愈合欠佳,遺留蠶豆大小皮膚及皮下組織缺損未愈合 圖4 淋巴結(jié)組織病理檢查 4A：淋巴結(jié)內(nèi)上皮樣腫瘤細胞條索狀浸潤（HE×20）；4B：腫瘤細胞異形明顯，見角化不良細胞及角珠結(jié)構(gòu)（HE×200）

討論 皮膚鱗狀細胞癌（CSCC）中，有一類以類皮膚感染為不典型臨床表現(xiàn)，臨床少見，容易誤診。O′Sullivan等［1］在2000 年報道了1 例表現(xiàn)為反復手指膿腫的患者，皮損經(jīng)1 月余反復切開排膿不愈，截指后病理示侵襲性高分化鱗狀細胞癌。2006 年Fisher 等［2］報道1 例男性混凝土工人在工作受傷后右手部持續(xù)膿腫，初次病理符合炎性病變，膿液培養(yǎng)見細菌生長，使用抗生素治療不緩解，后聯(lián)合伊曲康唑治療，病變?nèi)赃M展，截肢后再行病理檢查示分化良好的鱗狀細胞癌。李可嘉等［3］報道了1例右前臂伸側(cè)浸潤性紅斑，斑塊伴紅腫疼痛，后破潰、膿液滲出及結(jié)痂，組織病理示高分化鱗狀細胞癌。與上述病例相似，本例患者臨床表現(xiàn)為類皮膚軟組織感染，甚至膿液及組織培養(yǎng)見細菌生長，初次病理符合感染性病變，無腫瘤證據(jù)。予抗感染治療效果欠佳，后經(jīng)深部或整體切除再行組織病理檢查才明確診斷，提示我們臨床上遇到表現(xiàn)為皮膚感染病灶，經(jīng)抗感染治療效果不理想時，需考慮皮膚腫瘤的可能［2-3］。

本病例經(jīng)過多次活檢取材最終明確診斷。臨床上需首先鑒別的疾病有感染性疾病，如細菌、真菌或痤瘡丙酸桿菌感染，細菌或真菌培養(yǎng)結(jié)果陽性為診斷依據(jù)，且經(jīng)對應抗感染治療后病情明顯好轉(zhuǎn)；其次是腫瘤性疾病，如上皮源性的其他腫瘤如乳房外Paget病、淋巴瘤中的原發(fā)皮膚CD4+中小T細胞淋巴組織增生性疾病，后者主要表現(xiàn)為面頸和軀干部孤立性丘疹、斑塊、結(jié)節(jié)或腫塊，組織學上主要表現(xiàn)為真皮中異形T淋巴細胞呈致密的、結(jié)節(jié)性或者彌漫性浸潤。

對于炎癥與腫瘤的關(guān)系有以下兩方面解釋。一方面認為炎癥反應與腫瘤分化程度呈負相關(guān)關(guān)系。孫瑩等［4］分析74例皮膚鱗癌的皮膚病理與臨床后發(fā)現(xiàn)，隨著腫瘤分化程度從高到低，炎癥反應由明顯到無，尤其是潰瘍性皮損多見于Ⅰ級皮膚鱗癌中。后有學者在動物及人體實驗中也證實高中分化鱗狀細胞癌中更易見到明顯的炎癥反應，而低分化鱗癌中少見［5］。推測炎癥細胞參與對腫瘤的抵抗和防御過程［3］。而另一方面則認為炎癥反應對組織癌變有促進作用［6］。持續(xù)性炎癥反應是癌變的驅(qū)動力，大約25%的癌癥被證實與慢性感染和炎癥有關(guān)［7］。他們認為，盡管炎癥是機體抵御感染或損傷的一種適應性宿主防御機制，但炎癥反應處理不當常常導致各種慢性疾病，包括癌癥。例如，胃、肝、膽囊癌癥等的發(fā)展分別歸因于幽門螺桿菌引起的慢性胃炎、慢性肝炎、膽囊炎。因人體多因素相互影響作用，導致上述兩種觀點既存在聯(lián)系又存在矛盾，因此炎癥與腫瘤的關(guān)系仍不明確，對于炎癥反應具體是如何促癌變及影響腫瘤分化有待進一步探索。而我們本例腫瘤分化良好，炎癥明顯，但病史短，進展較快，與文獻中提及的慢性病史，慢性炎癥促進癌變存在著不一致，更符合機體針對腫瘤的免疫反應。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突