陳小金
【關(guān)鍵詞】長QT間期綜合征;發(fā)病機(jī)制;診斷;治療
【中圖分類號】R540.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.12..02
長QT間期綜合征(long Q-T syndrome,LQTS)又稱為復(fù)極延遲綜合征(delay repolarization syndrome)。是一組有遺傳傾向,以心室復(fù)極延長(QT間期延長)為特征、易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速、室顫和心源性猝死的綜合征,可能伴有先天性耳聾。但近年來有了新的發(fā)現(xiàn),認(rèn)為此病有可能是一種慢性病毒感染或某種非感染性變性(主要為中毒),而不單單是遺傳性疾病。這種慢性病毒感染會由母親傳給子女或在同胞兄妹中傳播。
1 發(fā)病機(jī)制及原因
1991年首次報道了長QT間期綜合征與11號染色體存在遺傳連鎖,不久以后證實(shí)在染色體7、3、4也有連鎖關(guān)系。到目前為止共確定了10種基因型,充分肯定與完成遺傳性長QT間期綜合征的基因分子學(xué)的研究進(jìn)展。
1.1 LQTS1型(LQT1)
編碼鉀通道(Iks)KCNQ基因突變,此基因?yàn)镵CNQ,定位在染色體11p15.5,蛋白和亞單位為Kv7,1α,它的變異導(dǎo)致α亞單位異常,從而引起延遲整流鉀電流(Iks)減小,心臟復(fù)極減慢,QT間期延長。臨床見到比較多,約30%-35%。
1.2 LQTS2型(LQT2)
編碼鉀通道(Ikr)的KCNH2基因突變,定位在染色體7q35,蛋白及亞單位分別為Kv11,1α,它的變異導(dǎo)致快激活整流鉀電流(Ikr)減小,從而改變心肌的復(fù)極延遲,QT間期延長。Ikr為迅速激活的延遲整流鉀電流。臨床發(fā)生率約為25%~30%
1.3 LQTS3型(LQT3)
編碼鈉通道(INa)的基因SCN5A基因突變,定位在染色體3p21,蛋白和亞單位為Nav1,5α,它的變異導(dǎo)致心臟鈉通道異常,正常動作電位去極化時,鈉通道快速開放形成內(nèi)向鈉電流,隨之鈉通道迅速失活。但SCN5A基因突變,鈉通道的結(jié)構(gòu)隨之變異,不能夠快速關(guān)閉,從而出現(xiàn)緩慢的內(nèi)向鈉離子電流,進(jìn)而使得動作電位復(fù)極延長(QT間期延長),有時也可能觸發(fā)延遲去極化,從而發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)室速,室顫等心律失常。臨床發(fā)生率為5%-10%
1.4 LQTS4型(LQT4)
編碼鈉,鉀通道(Ina、k)和鈉鈣離子泵(Incx)的基因ANK2突變,定位在染色體4q25,蛋白及亞單位為Ankyrin-B。臨床發(fā)生較少,只有1%-2%。
1.5 LQTS5型(LQT5)
編碼鉀通道(Iks)的基因KCNE1突變,定位在21q22.1,蛋白及亞單位為minKβ,臨床發(fā)生只有1%。其他LQTS6,LQTS7,LQTS8,LQTS9,LQTS10臨床罕見。
2 臨床診斷
LOTS的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn),病史,心電圖。隨著被確診的患者數(shù)量越來越多,極大的提高了對此病的理解和認(rèn)識。診斷主要從以下幾點(diǎn):(1)家族成員暈厥史,心源性猝死;(2)QT間期延長存在家族聚集性;(3)有暈厥和QT間期延長,在情感激動或運(yùn)動應(yīng)激時發(fā)作意識喪失事件;(4)心電圖QTc(Bazelt公式:QTc=QT/RR0.5)在確定LQTS上的評分,其中QTc≥480ms為3分,QTc460-470ms為2分,QTc450 ms(男性)為1分,T波點(diǎn)交替為1分,三個導(dǎo)聯(lián)T波切跡1分,相對與同年齡組心動過緩0.5分,臨床暈厥病史為1-2分,先天性耳聾為0.5分,家族成員確診LQTS1分,不能解釋的30歲以下直系家族成員心臟性猝死0.5分。因LQTS患者QTc可隨時變化,所以應(yīng)該取得更多心電圖記錄。LQTS的分子診斷主要是分子遺傳學(xué)診斷,但并非所有患者都能查出致病基因,30%-50%未檢出致病基因。分子診斷的作用是找出無癥狀的基因攜帶者(特別是他們的QT間期正常時)。
長QT間期綜合癥的心電圖如下圖所示:
3 臨床治療
長QT間期綜合征(LQTS)對于無癥狀,無室性心律失常及猝死家族史的患者一般不需治療。Yanowitzs等研究表明LQTS患者左交感神經(jīng)功能反射性亢進(jìn),右交感神經(jīng)功能減退,早期除了腎上腺素,神經(jīng)刺激對心室復(fù)極的影響為其心律失常的生理基礎(chǔ)。
(1)β受體阻滯劑,能有效預(yù)防室性心律失常,心源性猝死事件。惡性心律失常發(fā)作時候應(yīng)用鉀鎂離子可快速抑制尖端扭轉(zhuǎn)性室速。
(2)左胸-頸交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù),在保證無其他并發(fā)癥的前提下,切除左側(cè)下半部分的呈星狀的神經(jīng)節(jié)以及T1-T3神經(jīng)節(jié),用以取得滿意的治療效果。
(3)歐洲心臟病協(xié)會推薦的LQT綜合征的心臟性猝死的預(yù)防治療指南是給患者植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。給患者植入心臟起搏器,對于口服β受體阻滯劑后,心動過緩誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速或因心動過緩而不能耐受治療的患者具有一定的作用。
(4)基因治療,藥物和手術(shù)治療已經(jīng)取得較好療效,但隨著現(xiàn)代分子遺傳學(xué)發(fā)展,長QT間期綜合征在臨床上越來越得到重視,其發(fā)病機(jī)理隨著現(xiàn)代分子水平的研究的深入也越來越清晰化,使得對于此病,在分子和離子通道水平的診斷和治療在未來成為可能。
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