牛 丹 華 琦 柳子靜 李紫旋 宋佳慧 閆 蕊 王國忠 張利彬 郭金成*

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院心內(nèi)科，北京101149；2.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100054)

橈動脈是目前冠狀動脈介入治療的常用路徑，也是冠狀動脈旁路移植術(shù)橋血管第二供體選擇[1]，但選擇置管后的橈動脈會降低橋血管遠期通暢率[2]。光學相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)觀察經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入治療(transradial intervention，TRI)術(shù)后橈動脈的急性損傷并不少見，且有明顯內(nèi)膜增生[3-6]。但這些研究多局限于橈動脈有鞘管覆蓋區(qū)，對于無鞘區(qū)(橈動脈開口至鞘管頭端)的研究資料較少，本研究主要用OCT觀察TRI術(shù)后橈動脈無鞘區(qū)(non-sheathed radial artery，NSRA)的急慢性損傷。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年2月至2017年9月于首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院心內(nèi)科行TRI術(shù)的患者有1 377例，以此期間在OCT(C7-XR，美國圣猶達公司)指導下完成TRI并對NSRA進行檢查的患者為研究對象，共186例，排除其中急性心肌梗死合并心力衰竭、合并嚴重肝腎疾患或惡性腫瘤的患者以及OCT圖像不清晰的患者24例，最終162例患者納入研究。根據(jù)患者既往TRI史分成兩組：首次TRI組(131例)，重復TRI組(31例)。所有患者均自愿參與本研究，且在充分解釋介入方案和潛在風險后簽署知情同意書。

1.2 研究方法

橈動脈穿刺成功后常規(guī)置入16 cm長的6F動脈鞘管(日本Terumo公司)。首選0.035″標準導絲輔助多功能造影導管進入升主動脈行冠狀動脈造影和介入治療，術(shù)中抗凝藥物和介入方案由術(shù)者決定。TRI術(shù)后對橈動脈行造影檢查確定橈動脈開口位置，鞘管內(nèi)推注硝酸甘油(200 μg)和維拉帕米(2.5 mg)后對橈動脈開口至鞘管頭端即NSRA進行OCT掃描，設(shè)置OCT導管回撤速度為20 mm/s，掃描長度5.4 cm。術(shù)后即刻拔除鞘管，壓迫橈動脈4 h左右。所有操作均由本科七位經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)生進行。OCT圖像由兩位有經(jīng)驗的醫(yī)生獨立評估，結(jié)果不一致提交第三位高年資醫(yī)生進行判定。

1.3 觀察指標及定義

急性損傷：①內(nèi)膜撕裂[3]：以活動性內(nèi)膜片為特征表現(xiàn)的僅限于內(nèi)膜層的損傷。②夾層[3]：由內(nèi)膜延伸至中膜的損傷。③穿孔[6]：血液通過破損的血管壁滲漏到組織間隙。④血栓[3]：附著在管腔表面或管腔內(nèi)的不規(guī)則團塊。⑤痙攣[4]：管腔面積較正常參考血管段減少50%以上，中膜增厚20%以上。典型橈動脈撕裂、夾層、穿孔和血栓OCT圖詳見圖1。

圖1 撕裂、夾層、穿孔和血栓典型OCT圖

慢性損傷：在NSRA的兩個三分位點處測量管腔面積、管腔直徑、內(nèi)膜面積、中膜面積、內(nèi)彈力膜面積和外彈力膜面積，并根據(jù)上述指標計算出管腔狹窄率(percentage of luminal narrowing，%LN)、內(nèi)膜與中膜厚度比值(intima-media ratio，IMR)及內(nèi)膜厚度指數(shù)(intimal thickness index，ITI)，詳見圖2。

圖2 橈動脈無鞘區(qū)OCT測量圖示

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

162例患者平均年齡(56.4±11.2)歲，男性占83.3%。造影測得橈動脈平均長度(23.73±1.02)cm，NSRA平均長度(5.73±1.02)cm。OCT觀察NSRA平均長度為(5.17±0.58)cm，平均參考管腔直徑為(3.32±0.66)mm。臨床基線和介入相關(guān)資料詳見表1、2。

OCT觀察發(fā)現(xiàn)TRI術(shù)后NSRA急性損傷發(fā)生率為31.5%，其中有血栓形成的13例(8.0%)，內(nèi)膜撕裂9例(5.6%)，有4例合并血栓。夾層5例(3.1%)，穿孔3例(1.9%)。橈動脈痙攣30例(18.5%)。重復TRI組患者NSRA急性損傷發(fā)生率明顯高于首次TRI組(48.4%vs27.5%，P=0.032)，兩組各急性損傷分別比較差異無統(tǒng)計學意義，詳見表3。兩組患者管腔面積、直徑、內(nèi)彈力膜面積、外彈力膜面積和中膜面積差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，而重復TRI組內(nèi)膜面積、IMR和ITI明顯大于首次TRI組，詳見表4。多因素Logistic回歸分析顯示，重復TRI是NSRA急性損傷發(fā)生的獨立危險因素(OR=2.772，95%CI: 1.053～7.301，P=0.039)，詳見表5。

表1 臨床基線資料

IndexTotal(n=162)First TRI group(n=131)Repeat TRI group(n=31)tPSex(male/female)135/27110/2125/60.000*1.000Age/a56.4±11.255.3±11.461.0±9.0-2.5400.012Height/cm169.0±6.6 169.3±6.8 167.7±5.1 1.1940.235Weight/kg76.3±13.376.7±13.874.5±11.20.7840.434BMI/(kg·m-2)26.6±3.726.6±3.926.4±3.00.3340.739LVEF/%64.5±8.864.9±8.462.2±10.71.2960.197Creatinine/(μmol·L-1)76.1±17.075.1±15.680.7±21.6-1.6470.102Triglycerides/(mmol·L-1)2.2±2.12.0±2.02.7±2.4-1.5130.132Total cholesterol/(mmol·L-1)4.4±1.04.5±1.04.1±0.82.2590.025HDL-C/(mmol·L-1)1.0±0.21.0±0.20.8±0.50.9620.337LDL-C/(mmol·L-1)2.9±0.93.0±0.92.6±0.72.2630.025HbA1c/%6.6±1.66.4±1.57.3±2.0-2.5320.013Diagnosis12.872*0.002 STEMI114(70.4)98(74.8)16(51.6) NSTEMI26(16.0)22(16.8)4(12.9) UAP22(13.6)11(8.4)11(35.5)History Hypertension100(61.7)77(58.8)23(74.2)2.521*0.112 Diabetes37(22.8)26(19.8)11(35.5)3.478*0.062 Hyperlipidemia42(25.9)30(22.9)12(38.7)3.262*0.071 CAD family history17(10.5)16(12.2)1(3.2)1.305*0.199 Smoking113(69.8)94(71.8)19(61.3)1.301*0.254 Aspirin use32(19.8)4(3.1)28(90.3)120.441*<0.001 Statin use36(22.2)14(10.7)22(71.0)52.703*<0.001

*χ2value;TRI: transradial intervention;BMI: body mass index;LVEF: left ventricular ejection fraction;HDL-C: high density lipoprotein-cholesterol;LDL-C: low density lipoprotein-cholesterol;HbA1c: hemoglobin a1c;STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction;NSTEMI: non ST-segment elevation myocardial infarction;UAP: unstable angina pectoris;CAD: coronary artery disease.

表2 介入相關(guān)資料

*χ2value;TRI: transradial intervention;RA: radial artery;NSRA: non-sheathed radial artery;S/R: Sheath/RA=outer diameter of sheath/inner diameter of radial artery.

表3 兩組患者急性損傷發(fā)生率的比較

Tab.3 Comparison of acute injury rates between two TRI groups

n(%)

TRI: transradial intervention.

表4 OCT測量首次TRI組與重復TRI慢性損傷的比較

OCT： optical coherence tomography；TRI: transradial intervention;IEL: internal elastic lamina;EEL: external elastic lamina; %LN: percentage of lumen narrowing;IMR: intima-media ratio;ITI: intimal thickness index.

表5 無鞘橈動脈急性損傷多因素Logistic回歸分析

TRI: transradial intervention.

3 討論

本研究首次通過OCT對NSRA急慢性損傷進行觀察，TRI術(shù)后NSRA急性損傷發(fā)生率為31.5%，與首次TRI組相比，重復TRI組NSRA急性損傷發(fā)生率更高且慢性內(nèi)膜增生顯著，重復TRI是NSRA急性損傷發(fā)生的獨立危險因素。

有研究者[7]測得橈動脈長(19.0±2.2) cm(肱動脈分叉處至橈骨莖突)，本研究通過造影測得橈動脈平均長度為(23.73±1.02) cm，術(shù)中使用16 cm長的橈動脈鞘管，穿刺點距橈骨莖突2 cm左右，NSRA平均長度為(5.73±1.02) cm，OCT觀察NSRA平均長度為(5.17±0.58) cm，幾乎為整段無鞘管區(qū)。TRI術(shù)后行橈動脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)橈動脈閉塞多發(fā)生在橈動脈近段接近開口處，認為無鞘管保護的橈動脈易受損，鞘管是橈動脈的保護性因素[7]。本研究應用OCT發(fā)現(xiàn)TRI術(shù)后NSRA撕裂、夾層、血栓和痙攣的發(fā)生率分別為5.6%、3.1%、8.0%和18.5%，與Novakova等[6](7 cm鞘管，無鞘5 cm)的研究結(jié)果相近(撕裂：8%，夾層：3%)。另一項OCT研究[3](16 cm鞘管，無鞘3.9 cm)也顯示部分無鞘管覆蓋的橈動脈其內(nèi)膜撕裂發(fā)生率明顯低于有鞘管覆蓋的橈動脈(17.8%vs43.8%，P=0.001)，進一步證實鞘管是損傷性因素而非保護性因素。既往有研究顯示鞘管外徑與橈動脈內(nèi)徑的比值(鞘橈比)和橈動脈損傷發(fā)生具有相關(guān)性[3]，鞘橈比≥1是橈動脈閉塞發(fā)生的獨立危險因素[7]。近期研究[8-9]表明，與常規(guī)使用6F鞘管相比，7F無鞘導管并不增加橈動脈損傷。多因素Logistic回歸分析提示重復TRI是NSRA急性損傷發(fā)生的獨立危險因素，本研究中重復TRI組損傷發(fā)生率高可能與鞘管頭端和導管多次損傷以及導管反復進出造成橈動脈痙攣發(fā)生率高等因素有關(guān)。

經(jīng)橈動脈置管可導致內(nèi)皮細胞脫落、血管損傷和血管舒縮功能障礙[10]，內(nèi)膜增生可能與血管內(nèi)皮細胞的損傷有關(guān)，本研究顯示兩組患者NSRA管腔面積、直徑、內(nèi)彈力膜面積、外彈力膜面積和中膜面積差異均無統(tǒng)計學意義，而重復TRI組內(nèi)膜面積和內(nèi)膜增生指標IMR及ITI均明顯升高(P均<0.05)，提示TRI術(shù)后的NSRA慢性損傷以內(nèi)膜增生為主，重復經(jīng)橈動脈置管的患者NSRA內(nèi)膜增生明顯，與既往研究[3,5-6]一致，說明無論有無鞘管覆蓋，既往有TRI病史的患者均會出現(xiàn)明顯的橈動脈內(nèi)膜增生。

綜上所述，NSRA急性損傷發(fā)生率為31.5%，重復TRI組NSRA急性損傷發(fā)生率高且內(nèi)膜增生明顯，說明除鞘管外，導絲和導管的操作也會造成無鞘橈動脈血管壁的急性損傷和慢性內(nèi)膜增生，然而由于患者臨床實際情況不一，術(shù)者選用的導絲和導管等型號不一致以及術(shù)者的經(jīng)驗可能對橈動脈損傷的影響本研究未涉及。此外較短鞘管或無鞘技術(shù)的應用可能會一定程度的減少橈動脈急性損傷的發(fā)生，但還需隨機對照試驗進一步證實。