卵巢癌腹腔鏡下大網(wǎng)膜切除術的改良*

文仲勇 王 帥 林靜霞 蘇惠文 黃 浩

(南方醫(yī)科大學附屬南海醫(yī)院婦科，佛山 528000)

卵巢癌是婦科三大惡性腫瘤之一，患病率次于宮頸癌、子宮內膜癌，但病死率居首。目前，卵巢癌的標準治療方法是手術治療、化療及維持治療。手術治療要求盡量達到肉眼無病灶殘留的原則，以提高患者的術后生存，手術方式有開腹手術、腹腔鏡手術。腹腔鏡手術具有微創(chuàng)、恢復快、住院時間短、美觀等優(yōu)點。我科屬于衛(wèi)生部婦科內鏡Ⅳ級手術培訓基地，部分卵巢癌患者經(jīng)過充分評估后采用腹腔鏡手術。由于婦科手術常規(guī)是在盆腔進行，操作和術野是正向的，大網(wǎng)膜位于上腹腔，切除大網(wǎng)膜時常常因反向操作而顯得困難。為降低手術難度和減少并發(fā)癥，2017年1月～2018年12月我科對32例腹腔鏡Ⅰa～Ⅲc期卵巢癌手術中大網(wǎng)膜切除的方法進行改良，并與同期26例常規(guī)大網(wǎng)膜切除進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究58例，年齡32～78歲。就診原因：盆腔包塊48例，腹脹、食欲下降10例。根據(jù)患者就診順序分組，手術間腹腔鏡監(jiān)視系統(tǒng)不足2套時將對照組患者調整到研究組。32例行改良式大網(wǎng)膜切除術(研究組)，年齡35～78歲，平均58.0歲；腫瘤直徑7～11 cm，平均8.6 cm。26例行常規(guī)方式大網(wǎng)膜切除(對照組)，年齡32～73歲，平均56.0歲；腫瘤直徑5～11 cm，平均8.5 cm。MRI示盆腔腫瘤呈囊實性改變，多房，有分隔或有乳頭狀突起，血供豐富，44例(Ⅲ期)腹膜、腸系膜和大網(wǎng)膜不規(guī)則結節(jié)。58例術前均常規(guī)行心臟彩超、下肢靜脈血管超聲和胃鏡、腸鏡檢查，以了解患者的基本情況，是否可以耐受手術以及排除消化道來源的惡性腫瘤(所有患者心臟射血指數(shù)均>60%可耐受手術，均未見消化道惡性腫瘤，研究組陳舊性下肢靜脈血栓1例)。58例CA125升高，74～4228 IU/ml(我院正常值<35 IU/ml)，11例CA199升高，190～8887 IU/ml(我院正常值<37 IU/ml)，45例HE4升高(180～>1500 pmol/L(我院正常值<150 pmol/L)。研究組有腹部手術史3例(剖宮產1例，肌瘤剔除1例，闌尾切除1例)。對照組有腹部手術史4例(剖宮產3例，卵巢囊腫手術史1例)。2組一般資料比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準：①腫瘤直徑最大≤12 cm；②腫瘤無肝臟、脾臟、腸管實質性深部轉移，不需要聯(lián)合器官切除；③無合并嚴重內科疾病，可以耐受手術。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 設備儀器 德國Storz高清腹腔鏡系統(tǒng)、超聲刀、艾爾博電工作平臺、舉宮杯等。

1.2.2 手術方法 卵巢癌手術方法見文獻[1]。術中進行快速冰凍檢查，病理均為卵巢惡性腫瘤。腹腔鏡下進行Fagotti評分[2]，評分<8分行腹腔鏡下卵巢癌分期術或卵巢癌減滅術[2，3]，評分≥8分給予紫杉醇+卡鉑新輔助化療2～3個療程。盆腹腔淋巴結切除后，袋裝標本。子宮周圍韌帶、血管凝切后，在離斷陰道前行大網(wǎng)膜切除術。研究組大網(wǎng)膜切除改進方法：靠左側第7肋緣高于入鏡孔水平2～3 cm增加一穿刺孔(5 mm)。頭低位，將大網(wǎng)膜上翻，選擇第2、5操作孔從橫結腸中部向右側切開大網(wǎng)膜系膜直到結腸肝曲，然后頭高位下拉大網(wǎng)膜，在胃大彎中部向右側切開大網(wǎng)膜系膜(第1個“U”形切除)，然后站到助手的位置，選擇第4、5操作孔切除左側大網(wǎng)膜(第2個“U”形切除)，見圖1。對照組：常規(guī)操作方法，不增加腹腔鏡操作孔，主刀站在患者兩腿之間，選擇第3、4操作孔將大網(wǎng)膜上翻后沿橫結腸水平切開大網(wǎng)膜系膜，然后改頭高位下拉大網(wǎng)膜，沿胃大彎切開大網(wǎng)膜系膜，相當于2個“—”形。

1.3 觀察指標

手術時間(從手術轉向腹腔調節(jié)體位及暴露網(wǎng)膜時開始，到大網(wǎng)膜完全切除)、術中出血量(切除大網(wǎng)膜期間負壓吸引瓶容量的變化,切除大網(wǎng)膜時不沖洗，避免計量不準確)、切除大網(wǎng)膜并發(fā)癥、術后住院時間。出血量的計算。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

研究組手術時間明顯短于對照組(P<0.05)，2組出血量和并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05),見表2。2組均在腹腔鏡下完成手術，無嚴重并發(fā)癥，研究組1例脾門血管分支出血，止血后脾后端上緣出現(xiàn)約2 cm×3 cm的缺血改變(圖2)，對照組1例術中橫結腸漿膜層損傷，鏡下3-0可吸收線縫合。所有患者術后康復理想，藥物有效止痛下術后第1天下床活動，術后7～10 d出院。

3 討論

3.1 卵巢癌腹腔鏡手術指征

婦科腹腔鏡手術的發(fā)展，經(jīng)歷了從良性腫瘤到惡性腫瘤，2015年美國NCCN指南首次提出腹腔鏡可用于卵巢癌的手術分期和減瘤術，但如果腹腔鏡下減瘤術不理想，必須中轉開腹[4],因為卵巢癌預后與手術中腫瘤的切凈率密切相關。卵巢癌手術復雜多樣，術前臨床影像很難完全準確評估，故臨床上出現(xiàn)一系列晚期卵巢癌手術評估模型用來預測理想

圖1 ①腹腔鏡入鏡孔；②和③主刀操作孔；④助手操作孔；⑤切大網(wǎng)膜時新增加的操作孔 圖2 脾后端上緣缺血樣改變

表2 2組術中情況比較

*Fisher精確檢驗

或非理想腫瘤細胞減滅的可能性，并指導手術入路的選擇[5～7]。腹腔鏡手術需要追求腫瘤的切凈性，手術過程中需要注意無瘤原則[8～10]。我科2008年開始對卵巢癌進行腹腔鏡手術嘗試，晚期患者進行腹腔鏡探查，參考Fagotti評分[9]以指導腹腔鏡或開腹完成手術，既避免盲目開腹可能導致的“開-關”手術，又能較好地保證腹腔鏡下滿意的減瘤術。如果 Fagotti 評分≥8 分，腹腔鏡下能夠完成滿意腫瘤細胞減滅術的機率<60%[11]。經(jīng)過臨床的探索，我科卵巢癌腹腔鏡手術指征及處理流程是：①腫瘤最大直徑≤12 cm的可疑卵巢癌患者，腹腔鏡下探查，病理活檢明確診斷，然后進行Fagotti評分；②Fagotti評分<8分，腫瘤無肝臟、脾臟、腸管轉移，無需聯(lián)合器官切除時直接腹腔鏡下完成腫瘤減滅術；③若合并大量腹水或腫瘤較為固定，將腹水沖吸干凈后腹腔化療(新輔助化療2～4療程)。經(jīng)過嚴格選擇的卵巢癌患者，腹腔鏡手術能達到滿意的減瘤效果，手術安全、可行。此外，在滿意的腹腔鏡腫瘤減滅術后患者康復快，可盡早化療，有利于腫瘤的控制[12]。

3.2 大網(wǎng)膜切除的經(jīng)驗體會

腹腔鏡下切除大網(wǎng)膜屬于卵巢癌的部分手術，但該術式同屬于腹腔鏡四級手術[13]，手術難度較大。手術能否操作順利，穿刺孔的選擇至關重要。由于手術需要同時兼顧盆腔及上腹腔的器官切除，操作孔過高或過低會顧此失彼增加手術難度。常規(guī)的第一穿刺孔我們選擇臍與劍突連線中點。主刀右手操作孔平臍旁開3～4 cm，左手操作孔低于右手操作孔約一掌的距離。助手單孔操作，在右下腹麥氏點附近。對照組切除大網(wǎng)膜的方法是我們的常規(guī)方法，主刀站在患者兩腿之間操作，如果監(jiān)視器一直放在患者的一側，主刀需要扭頭操作，感覺圖像是反向的，助手常常難以準確到位?；蛘咴鲇脤m腔鏡的監(jiān)視器，放至患者頭部，扶鏡及操作均由下向上進行，圖像及空間操作都是正向的，但每次都需要護士調整臺車，拔插電源，費時且容易出現(xiàn)設備故障，且接多一個監(jiān)視屏在患者頭部，距離偏遠，圖像偏小，手術操作感覺深遠。我們對切除大網(wǎng)膜方法進行改良，在患者左側肋緣增加一操作孔，主刀及各助手的站位均不變，2個“U”形切大網(wǎng)膜，鏡下圖像及操作是正向的，省時省力(手術時間短，P<0.05)，同時避免設備調整時可能出現(xiàn)的故障。腹腔鏡下切除大網(wǎng)膜為減少術中的臟器損傷，超聲刀不能過于貼近橫結腸、胃大彎及脾門區(qū)切除網(wǎng)膜，以免切割或止血時能量器械的熱滲透損傷，離正常器官表面0.5～1 cm切除大網(wǎng)膜較為安全。本研究1例腸損傷、1例脾臟局部缺血損傷，是切除時過于貼近橫結腸和脾臟所致，經(jīng)鏡下縫合、止血即可，均無需中轉開腹。脾臟局部損傷的患者術后表現(xiàn)為左季肋區(qū)隱痛，止痛治療后好轉。遇到網(wǎng)膜粘連、攣縮時，需要逐層先把網(wǎng)膜的粘連帶分開，鈍銳性結合，避免大把鉗夾切除。同時，體位的調整也是非常關鍵的，沿橫結腸切除網(wǎng)膜采用頭低位，沿胃大彎切除大網(wǎng)膜采用頭高位，在肝曲及脾曲位置操作時側方位等都有利于充

分暴露。由上可見，腹壁加孔改良式大網(wǎng)膜切除術簡單、安全，對于手術室偏小、手術間監(jiān)視器配置不足的醫(yī)院是一種可選擇的手術方式。