鄒旭東，盧遠林，石飛，劉鯤

（貴州省遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院，貴州 遵義 563000）

0 引言

鈥激光碎石技術(shù)是近年來臨床用于輸尿管結(jié)石治療的一種新型手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷低、安全性高、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，獲得醫(yī)患們的普遍認可，臨床治療輸尿管直徑較大的結(jié)石效果較好，使用率逐年提高。在鈥激光碎石技術(shù)中，需要使用輸尿管鏡探查患者輸尿管內(nèi)部結(jié)石情況以輔助碎石，但部分患者會出現(xiàn)輸尿管開口狹窄或輸尿管狹窄、迂曲等輸尿管鏡進鏡困難情況，導致輸尿管鏡導入鞘失敗，不能成功進鏡，從而只能采取開放式手術(shù)，對患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復時間較長。臨床面對輸尿管鏡進鏡困難患者時，常規(guī)使用技巧性的旋轉(zhuǎn)及變換角度進鏡方式，但有研究顯示患者術(shù)后輸尿管返流發(fā)生率相對較高，不利于預后康復。隨著手術(shù)器械的不斷升級，輸尿管鏡導入鞘擴張技術(shù)的開發(fā)，在解決輸尿管鏡進鏡困難方面表現(xiàn)較好，值得深入研究[1]。本次研究旨在探究輸尿管鏡導入鞘擴張后對輸尿管返流的影響，具示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院泌尿科2018 年11 月至2019 年4月接收的輸尿管結(jié)石患者84 例，按照隨機對照原則平均分組。對照組42 例，男28 例，女14 例；年齡28-57 歲，平均（43.18±5.57）歲；結(jié)石直徑14-32 mm，平均（21.52±3.85）mm；輸尿管上端結(jié)石18 例，輸尿管下端結(jié)石11 例，腎盂腎盞結(jié)石13 例。觀察組42 例，男27 例，女15 例；年齡27-59 歲，平均（43.73±5.28）歲；結(jié)石直徑12-33 mm，平均結(jié)石直徑（21.26±3.68）mm；輸尿管上端結(jié)石19 例，輸尿管下端結(jié)石13 例，腎盂腎盞結(jié)石10 例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石直徑、結(jié)石位置對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可對比性。此次研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準。①納入標準：所有患者均經(jīng)CT 掃描確診為輸尿管結(jié)石；均為輸尿管鏡進鏡困難患者；患者年齡≤60 歲；均進行輸尿管手術(shù)治療患者；患者及家屬簽署知情同意書。②排除標準：手術(shù)禁忌癥患者；合并泌尿系統(tǒng)腫瘤患者；精神異?；颊?。

1.3 方法。兩組患者手術(shù)前均接受CT 增強掃描檢查，確認結(jié)石輸尿管、腎臟組織、膀胱的結(jié)石數(shù)量以及結(jié)石位置，同時檢查患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查，確認無誤后方可進行手術(shù)。對照組采用技巧性的旋轉(zhuǎn)及變換角度方式進鏡。術(shù)前采用硬膜外麻醉，使用輸尿管鏡（沈陽深大內(nèi)窺鏡有限公司，遼食藥監(jiān)械準字2013 第2220107 號，規(guī)格：SNJ-1 型）入境，輸尿管開口狹窄時，將輸尿管鏡旋轉(zhuǎn)180°，使用鏡鞘壓迫開口下唇，進入1 cm 后再將輸尿管鏡反向旋轉(zhuǎn)180°歸位后持續(xù)入境；輸尿管狹窄時，向輸尿管鏡通道內(nèi)加入利多卡因或石蠟油，旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡，同時上下左右擺動輸尿管鏡，緩慢退鏡后再次嘗試入境；當持續(xù)入境失敗后，可以嘗試在導管中加入一次性使用導絲輔助入境，若仍失敗或出現(xiàn)退鏡困難時則采用開放手術(shù)治療。觀察組采用輸尿管鏡導入鞘擴張方式進鏡。術(shù)前采用硬膜外麻醉，患者呈截石位，輸尿管導管進入膀胱，探尋輸尿管開口，插入一次性使用導絲，沿著導絲將輸尿管鏡引入輸尿管，當進鏡困難或直接不能進鏡時，緩慢退出輸尿管鏡，導絲繼續(xù)深入輸尿管狹窄部分，測量狹窄處與尿道口距離，使用尿道擴張器緩慢沿著導絲進入輸尿管，進入長度大于狹窄處與尿道口距離2 cm，停留5 min 充分擴張輸尿管后退出尿道擴張器，套上外鞘，再次擴張輸尿管，然后使用輸尿管鏡進行入境；若仍失敗則采用開放手術(shù)治療。兩組患者在進鏡、退鏡時均需緩慢輕柔，嚴禁強行進鏡、退鏡，避免對患者輸尿管造成損傷。

1.4 觀察指標。①進鏡成功率、輸尿管返流發(fā)生率：對比兩組患者進鏡成功率、輸尿管返流發(fā)生率。手術(shù)后兩組患者均接受排尿性膀胱尿路造影，使用移動式數(shù)字化醫(yī)用診斷高頻X 射線機檢查患者是否出現(xiàn)輸尿管反流。

1.5 統(tǒng)計學分析。采用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

對照組進鏡成功率（80.95%）低于觀察組（95.24%），輸尿管返流發(fā)生率（26.19%）高于觀察組（7.14%），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者進鏡成功率、輸尿管返流發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

尿管鏡導入鞘的成功置入可以有效增加輸尿管鏡的置入成功率，大大提高輸尿管碎石手術(shù)的成功率，同時避免對輸尿管的過度損傷，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，也使手術(shù)灌注液更加方便流出，使醫(yī)生獲得更加清晰的手術(shù)視野，降低手術(shù)難度，減少手術(shù)時間，實用價值巨大。但當手術(shù)患者輸尿管過度狹窄或迂曲時，尿管鏡導入鞘常會置鞘失敗，使輸尿管鏡進鏡失敗，導致輸尿管激光碎石手術(shù)難以進行，被迫采取創(chuàng)傷更大、術(shù)后并發(fā)癥幾率更高的開放手術(shù)。馮權(quán)堯[2]等研究指出輸尿管導引鞘擴張輸尿管可以增加輸尿管鏡進鏡成功率，使輸尿管鏡鈥激光碎石手術(shù)更加容易進行，值得深入研究。

本次研究中，對照組進鏡成功率低于觀察組，輸尿管返流發(fā)生率高于觀察組，表明輸尿管鏡導入鞘擴張后能夠提高輸尿管鏡進鏡困難患者的進鏡成功率，減少輸尿管返流，更好輔助醫(yī)生完成輸尿管手術(shù)，效果明顯。技巧性的旋轉(zhuǎn)及變換角度方式進鏡與手術(shù)操作者的經(jīng)驗、技巧、手感等關(guān)系重大，因此對于臨床經(jīng)驗不足的醫(yī)生較為困難，容易對手術(shù)患者造成意外傷害。而輸尿管鏡導入鞘擴張方式進鏡通過質(zhì)地較軟的導絲可以有效達到輸尿管狹窄或迂曲部位，然后先利用尿道擴張器先進行一次輸尿管擴張，再使用外鞘進行同樣的一次輸尿管擴張操作，使輸尿管能夠充分得到擴張，最后在進行輸尿管鏡進鏡。通過前兩次的操作，輸尿管鏡進鏡困難患者的輸尿管狹窄、迂曲處被擴張呈規(guī)則、完整的通道，使輸尿管鏡進鏡操作更加方便，避免反復進鏡、旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡壓力過大對患者造成的傷害，也減少了患者輸尿管出血，開闊了醫(yī)生手術(shù)操作的視野，減少了手術(shù)難度以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是輸尿管返流的發(fā)生；同時這種進鏡方式操作相對簡單，對設(shè)備無特殊要求，也適合在基層推廣[3-5]。當然，并不是所有輸尿管鏡進鏡困難患者均能通過輸尿管鏡導入鞘擴張成功進鏡，因此在手術(shù)前要充分對患者輸尿管進行檢查，采取合適的手術(shù)方式進行手術(shù)，以達到最佳的治療效果。

綜上所述，輸尿管鏡導入鞘擴張后能夠提高輸尿管鏡進鏡困難患者的進鏡成功率，減少輸尿管返流，更好輔助醫(yī)生完成輸尿管手術(shù)，效果明顯。