汪繼武， 陳耀康， 張 均， 張 凌， 張澤明， 林義秋

CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)（transthoracic needle bisopsy，TNB）是近年來廣泛應(yīng)用于臨床以診斷或鑒別診斷肺部病變的一項(xiàng)有效、 安全的微創(chuàng)性檢查［1-2］。作為一種有創(chuàng)的檢查其難免會(huì)發(fā)生一些并發(fā)癥， 因此對CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢并發(fā)癥如氣胸、出血的預(yù)防顯得尤為重要［3］。 近年來，同軸法逐漸成為CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)應(yīng)用最廣泛的方法［4］，但同軸法并不能顯著降低氣胸、出血的發(fā)生率［5］，為了減少穿刺過程中氣胸及出血的發(fā)生，本課題采用“同軸凝血退針法”封閉穿刺針道取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 回顧性分析2015 年12 月至2016 年6 月在本院接受CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢檢查的134 例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)判定適用CT 引導(dǎo)下穿刺活檢，后根據(jù)就診時(shí)間隨機(jī)分為研究組和對照組。 兩組一般資料情況見表1，對照組61 例采用同軸傳統(tǒng)穿刺活檢法，其中男39 例，女22 例，年齡（57.3±20.0）歲；病灶直徑約（3.3±2.0） cm；穿刺經(jīng)肺長度（2.3±1.7） cm。 研究組73 例采用同軸凝血退針法，其中男45，女28，年齡（58.7±21.0）歲；病灶直徑（3.5±2.3） cm；穿刺經(jīng)肺長度（2.5±1.4） cm。

表1 同軸傳統(tǒng)穿刺法與凝血退針法一般資料對比

1.1.2 設(shè)備 兩組病例均應(yīng)用西門子公司Somatom Sensation 64 層螺旋CT 進(jìn)行容積掃描，以5 mm（或3 mm）層厚及5 mm（或3 mm）層距重建圖像進(jìn)行觀察；使用BARD 牌自動(dòng)活檢槍及配套20 G 活檢針。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組病例術(shù)前常規(guī)檢查出凝血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)、傳染病指標(biāo)及心肺功能。 與病人或家屬溝通病情，取得知情同意，簽署同意書。 按要求做好呼吸訓(xùn)練。

1.2.2 定位及路徑選擇 根據(jù)患者病變部位， 選擇仰臥位或俯臥位。 對于病變靠前或上葉、肺門和縱隔的病變多采用仰臥位；對于病變靠后或下葉基底段和背段病變多采用俯臥位；對于舌葉和中葉病變多采用仰臥位或斜側(cè)位穿刺。 穿刺路徑盡量滿足：①病灶最大界面；②入路最短距離；③肋間隙最寬層面。

1.2.3 手術(shù)方法

1.2.3.1 對照組（同軸傳統(tǒng)穿刺法）：常規(guī)消毒，鋪巾，2%利多卡因沿穿刺點(diǎn)逐層浸潤麻醉至胸膜，（如果麻醉針長度不夠，當(dāng)同軸針到達(dá)胸膜時(shí)，可利用同軸針進(jìn)行胸膜浸潤麻醉），手持同軸針，按設(shè)定的進(jìn)針深度、角度穿刺，重復(fù)掃描，確認(rèn)針尖抵達(dá)病灶邊緣，囑患者屏氣，抽出同軸針針芯，然后插入活檢槍，切割取材。 活檢完畢后，取出活檢槍，穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒，貼上敷貼，操作結(jié)束，立即再次行CT 掃描，仔細(xì)觀察有無氣胸、出血等并發(fā)癥，必要時(shí)及時(shí)處理。操作后常規(guī)平臥4～6 h，監(jiān)測生命體征，觀察有無胸悶、咯血、痰中帶血、發(fā)熱等表現(xiàn)。 對于氣胸，按照如下標(biāo)準(zhǔn)分度：輕度氣胸：肺組織表面回縮＜2 cm；中度氣胸：肺組織表面回縮2～4 cm；重度氣胸：肺組織表面回縮＞4 cm。

1.2.3.2 研究組（同軸凝血退針法）： 穿刺針尖抵達(dá)病灶邊緣前同對照組，后囑患者屏氣，抽出同軸針針芯， 同時(shí)叫助手沿針道注入適量凝血酶封閉針道，然后插入活檢槍，切割取材。 活檢完畢后，取出活檢槍，接含有凝血酶注射器，一邊注入少量凝血酶，一邊退出同軸針。 直到同軸針退出胸膜后，可拔出同軸針，穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒，貼上敷貼，操作結(jié)束。術(shù)后觀察同對照組。

1.3 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS21.0 軟件包使用四格表資料χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺結(jié)果

兩組134 例患者穿刺均獲成功。對照組61 例，穿刺成功率為100%，每例取材2 次。 穿刺標(biāo)本病理學(xué)檢查提示：60 例取得明確結(jié)果，其中惡性病變40例， 炎性及結(jié)核病變16 例， 壞死退變組織3 例；1例因?yàn)槿〕鼋M織太少不足以明確病理性質(zhì)，后經(jīng)過手術(shù)證實(shí)為腺癌。 隨訪61 例患者，共有3 例穿刺結(jié)果與手術(shù)病理不符合。 研究組73 例，每例取材2 次。 71 例取得明確結(jié)果，其中惡性病變46 例，炎性和結(jié)核病變21 例， 壞死退變組織4 例；2 例為取出組織太少不足以明確性質(zhì)， 后1 例手術(shù)證實(shí)為腺癌，另1 例長期隨訪，病灶吸收，證實(shí)為炎性病變。 隨訪71 例患者，共有3 例病例穿刺結(jié)果與手術(shù)病理不符合。

2.2 穿刺并發(fā)癥

對照組穿刺發(fā)生氣胸20 例，占32.7%（20/61），其中輕度氣胸16 例，中度氣胸4 例，無重度氣胸發(fā)生。 出血者15 例，占24.5%（15/61），其中針道線樣出血10 例，針道周圍片狀出血5 例，咯血者5 例，占8.1%。

研究組穿刺發(fā)生氣胸8 例，占10.9%（8/73），其中輕度氣胸5 例，中度氣胸3 例，無重度氣胸發(fā)生。出血者7 例， 占9.6%（7/73）， 其中針道線樣出血4例，針道周圍片狀出血3 例，咯血者5 例，占6.8%。兩組病例均未發(fā)生血胸、 空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。比較兩組數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：采用同軸凝血退針法進(jìn)行肺部病灶的穿刺其氣胸和出血的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 采用不同穿刺方法并發(fā)癥（氣胸、出血）發(fā)生率比較

3 討論

肺部腫塊病理學(xué)的獲得，使得臨床治療具有方向性和針對性。 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，因準(zhǔn)確率高，并發(fā)癥相對較少，為肺周圍型病變的首選診斷方法［6］。因其屬于有創(chuàng)操作，并發(fā)癥的發(fā)生難以避免［7-8］，臨床工作中主要并發(fā)癥為氣胸及出血。 隨著CT 介入學(xué)的不斷發(fā)展，更強(qiáng)調(diào)穿刺的精確性及操作的安全性。 如何減少并發(fā)癥（特別是氣胸和出血）顯示尤為重要。

同軸法是指使用同軸針到達(dá)病灶邊緣后，根據(jù)需要取材的部位，適度調(diào)整同軸針角度，再抽出針芯，在空心同軸針內(nèi)插入活檢針進(jìn)行多點(diǎn)多次取材的方法。 同軸法因可以獲得更多穿刺組織，所以準(zhǔn)確性較高；另外在出現(xiàn)氣胸或血胸時(shí)，可以利用同軸通道抽吸積氣或積血、注射藥物等，有助于即刻處理并發(fā)癥。 此外，同軸通道的保護(hù)作用在一定程度上降低針道種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)［9］。 同軸法多數(shù)情況僅突破一次胸膜，而傳統(tǒng)活檢槍（非同軸），如標(biāo)本不滿意，則需要多次突破胸膜取材，楊肖華等［10］認(rèn)為氣胸的形成是由于穿刺過程中穿刺針穿過胸膜及肺組織使得胸膜及肺組織受傷所致。 因此，同軸法可一定程度降低氣胸的發(fā)生率。

圖1 穿刺過程圖像

雖然同軸法避免了多次經(jīng)皮穿刺導(dǎo)致氣胸的發(fā)生，但同軸法人為建立了肺與外界的通道，增加了氣胸的風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)Nour-Eldin 等［11］報(bào)道，同軸法的氣胸發(fā)生率還略高于非同軸法；有學(xué)者應(yīng)用液性撤退法聯(lián)合同軸法來減少氣胸的發(fā)生率［12］，而鄭后軍等［13］認(rèn)為利用凝血酶與0.9%NaCl 溶液對控制氣胸的發(fā)生無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，甚至有學(xué)者提出少許出血是氣胸的保護(hù)因素［14］，因此，液體的性質(zhì)對氣胸的發(fā)生沒有太大相關(guān)性，主要取決于封閉針道。 另外體循環(huán)空氣栓塞是一種非常罕見的并發(fā)癥［15］，本次所收集病例中沒有發(fā)生此并發(fā)癥的患者。 空氣栓塞雖然罕見，但該并發(fā)癥往往起病急、病情重、死亡率高。 有學(xué)者認(rèn)為穿刺過程中損傷肺靜脈，同軸套管如與大氣相通，則體外空氣可能會(huì)通過套管進(jìn)入損傷的肺靜脈，導(dǎo)致空氣栓塞。 因此同軸穿刺中及時(shí)封閉針道，也能減少及預(yù)防空氣栓塞［16-17］。本課題所采用同軸凝血退針法是在剛退出針芯時(shí)，就沿鞘口注入少量凝血酶封閉針道， 然后快速插入活檢槍，幾乎避免了肺與外界的接觸時(shí)間，有效降低了氣胸的發(fā)生率。 本組資料中采用同軸凝血退針法的患者氣胸發(fā)生率遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)穿刺法，進(jìn)一步證實(shí)了該方法的實(shí)用性。

肺出血是穿刺過程中另一個(gè)常見并發(fā)癥，肺內(nèi)病變的穿刺一般選擇尖頭穿刺針，路徑不僅僅需要過胸膜，多數(shù)病灶還需要穿過正常肺組織，血液一旦進(jìn)入支氣管，導(dǎo)致患者大量咯血，甚至危及患者生命， 凝血酶具有是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，在凝血因子的作用下形成膠凍狀的纖維蛋白塊而達(dá)到局部止血的作用。 因此凝血酶不僅能減少出血，纖維蛋白塊還起到封閉針道的效果。 另外在取材結(jié)束后，部分患者可能由于針道周圍組織（如胸膜、肌肉）順應(yīng)性降低，導(dǎo)致針道封閉不及時(shí)，我們在退針的全程，持續(xù)保持緩慢、少量的注入凝血酶，使得針道有一定的負(fù)壓，保持液性封閉，以上方法我們稱之為同軸凝血退針法。 本組資料證實(shí)，采用同軸凝血退針法能有效降低肺出血。

總之，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)以其獨(dú)特的優(yōu)勢已廣泛運(yùn)用臨床工作中， 我們通過初步研究及閱讀大量文獻(xiàn)， 采用同軸凝血退針法封閉針道， 不僅可以降低氣胸發(fā)生率， 還能預(yù)防空氣栓塞，此外通過凝血酶止血特點(diǎn)，兼具止血作用，從而提高了穿刺的安全性、擴(kuò)大了適應(yīng)證，值得臨床推廣、運(yùn)用。