佘茜，丁以標(biāo)，王勇，姚玉萍

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅女性健康。我國平均每年約有2.9萬女性死于宮頸癌[1]。人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染是宮頸癌發(fā)病的主要因素。多項(xiàng)研究證實(shí)，HPV DNA可在95%～100%宮頸鱗癌及75%～95%宮頸上皮內(nèi)瘤樣變（CIN）中檢測出。在HPV感染前接種疫苗，是預(yù)防其感染最有效的手段[2]。

女性“兩癌”（宮頸癌、乳腺癌）篩查是歷年上海市的重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目之一，主要由基層社區(qū)工作人員發(fā)動(dòng)宣傳，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員實(shí)施操作。因此，作為直接與居民接觸的社區(qū)工作人員和醫(yī)務(wù)人員，是參與HPV疫苗推廣的主要倡導(dǎo)者，在影響公眾對(duì)HPV的認(rèn)知中扮演著重要角色。本研究通過對(duì)相關(guān)人群的問卷調(diào)查，了解社區(qū)工作人員和基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)HPV和疫苗相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平、接種意愿及影響HPV疫苗推廣的因素等內(nèi)容，為決策者提供基礎(chǔ)信息，以期促進(jìn)HPV疫苗的推廣和宮頸癌的一級(jí)預(yù)防。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2017年9—11月對(duì)上海市浦東新區(qū)高橋鎮(zhèn)所轄2所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含衛(wèi)生站點(diǎn)、村衛(wèi)生室）和31個(gè)村、居民委員會(huì)進(jìn)行調(diào)查，以全體醫(yī)務(wù)人員（包含醫(yī)療康復(fù)部、社區(qū)服務(wù)部、預(yù)防保健部、護(hù)理部等）和村、居民委員會(huì)工作人員（包含主任書記、副書記、副主任及各分管委員）為研究對(duì)象。

1.2 方法 以填寫調(diào)查問卷的形式對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查。問卷內(nèi)容包括：一般人口學(xué)特征、對(duì)HPV及HPV疫苗認(rèn)知、對(duì)HPV疫苗接種意愿等。本研究采用已有的、基于流行病學(xué)專家的建議并已用于相關(guān)調(diào)查的問卷，調(diào)查表經(jīng)過有關(guān)專家測評(píng)，認(rèn)為具有良好的表面效度和內(nèi)容效度，該調(diào)查表在以往的調(diào)查中，經(jīng)過預(yù)調(diào)查測得量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.861，重測信度為0.81，問卷的穩(wěn)定性和內(nèi)部一致性較好[3]。

1.3 質(zhì)量控制 對(duì)所有調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，正式調(diào)查之前進(jìn)行預(yù)調(diào)查，保證正式調(diào)查順利進(jìn)行；采用自填式問卷的方式，由被調(diào)查對(duì)象獨(dú)立完成問卷，調(diào)查人員對(duì)完成的問卷進(jìn)行初步審核，及時(shí)回收問卷，檢查問卷填寫有無缺項(xiàng)、漏項(xiàng)及邏輯錯(cuò)誤；所有數(shù)據(jù)采用數(shù)據(jù)庫軟件編制的程序進(jìn)行錄入和管理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用非條件Logistic回歸分析HPV疫苗接種意愿的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共調(diào)查上海市浦東新區(qū)高橋鎮(zhèn)社區(qū)工作人員248名，剔除缺項(xiàng)和邏輯填寫錯(cuò)誤的問卷，最終回收問卷241份，問卷有效率97.18%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員190名，問卷回收190份，問卷有效率100%。社區(qū)工作人員年齡21～67歲，平均（42.11±9.33） 歲；醫(yī)務(wù)人員年齡20～53歲，平均（35.57±7.22）歲。2組人員在年齡、文化程度、性行為史、HPV及其疫苗知曉情況方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；在性別、直系及三代以內(nèi)旁系親屬癌癥史方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 社區(qū)工作人員和醫(yī)務(wù)人員基本情況 [例（%）]

2.2 HPV的認(rèn)知情況 在知曉HPV的132名社區(qū)工作人員和186名醫(yī)務(wù)人員中，分別有81.81%和85.79%的人員知曉HPV的傳播途徑，HPV感染的高危因素回答正確率為31.06%和39.47%，2組人員對(duì)其認(rèn)知情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而在HPV感染特征、感染人群、與宮頸癌的關(guān)系、篩查手段、預(yù)防措施和低危型HPV引起的病變等基本知識(shí)等方面，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知情況比社區(qū)工作人員好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

2.3 HPV疫苗的接種意愿 所調(diào)查的社區(qū)工作人員和醫(yī)務(wù)人員愿意自己或配偶接種者分別占90.04%和74.21%，愿意讓女兒接種者分別占52.28%和81.58%，在該兩項(xiàng)及不愿意女兒接種的原因上2組人員差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 社區(qū)工作人員HPV基本知識(shí)認(rèn)知情況 [例（%）]

表3 社區(qū)工作人員和醫(yī)務(wù)人員對(duì)HPV疫苗的態(tài)度[例（%）]

2.4 HPV疫苗可接受的來源、價(jià)格和地點(diǎn)選擇 社區(qū)工作人員和醫(yī)務(wù)人員在HPV疫苗可接受的來源、付費(fèi)途徑、價(jià)格、選擇種類及接種地點(diǎn)的選擇上，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 接種意愿的影響因素 通過相關(guān)文獻(xiàn)查詢及應(yīng)用單因素分析對(duì)自變量進(jìn)行篩選，將年齡、1個(gè)以上性伴、直系及三代以內(nèi)旁系親屬中有癌癥患者、HPV知曉狀況納入非條件Logistic回歸分析HPV疫苗接種意愿的影響因素，結(jié)果顯示，直系及三代以內(nèi)旁系親屬中有癌癥史是社區(qū)工作人員和醫(yī)務(wù)人員HPV疫苗接種意愿的影響因素（OR=4.006，95%CI：2.071～7.747，P=0.000）。見表5。

表4 HPV可接受的來源、價(jià)格和地點(diǎn)選擇 [例（%）]

表5 接種意愿影響因素的非條件Logistic回歸分析

3 討論

眾多研究表明，HPV及疫苗的公眾認(rèn)知度低會(huì)對(duì)宮頸癌的一級(jí)預(yù)防產(chǎn)生一定影響[4]，即影響HPV疫苗的推廣。與居民直接接觸的基層社區(qū)工作人員是參與健康教育和健康促進(jìn)的主要倡導(dǎo)者之一，能不同程度地影響公眾對(duì)事物的認(rèn)知；同樣，醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)學(xué)知識(shí)的直接傳播者，其對(duì)HPV及疫苗的認(rèn)知和態(tài)度，可影響自身及社區(qū)人群對(duì)上市疫苗的接種意愿[5]。一項(xiàng)對(duì)上海市社區(qū)婦女對(duì)HPV及疫苗的認(rèn)知調(diào)查表明，醫(yī)院的健康教育和醫(yī)護(hù)人員的推薦，是影響人群HPV疫苗接種意愿的重要因素[6]。國外2012—2015年開展的各項(xiàng)調(diào)查均表明，醫(yī)務(wù)人員的推薦對(duì)人群HPV疫苗的接種率有較大的促進(jìn)作用[7-10]。因此，作為直接與大眾接觸的基層工作人員和醫(yī)務(wù)人員，其HPV認(rèn)知情況和對(duì)疫苗接種的態(tài)度是影響疫苗推廣的重要因素。

本研究結(jié)果表明，基層社區(qū)工作人員對(duì)HPV及疫苗的知曉率為54.77%和43.15%；醫(yī)務(wù)人員對(duì)HPV及疫苗的知曉率較高，均達(dá)到97.89%，這可能與醫(yī)務(wù)人員自身相關(guān)知識(shí)水平較高及近年來衛(wèi)生部門對(duì)HPV的宣傳力度增大有關(guān)；但對(duì)于HPV基本知識(shí)的認(rèn)知，基層醫(yī)務(wù)人員的掌握情況并不理想。社區(qū)工作人員和醫(yī)務(wù)人員對(duì)于HPV傳播途徑和HPV感染高危因素的認(rèn)知差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩類人群對(duì)于HPV的預(yù)防措施和感染高危因素的知識(shí)掌握率均較低，表明研究對(duì)象缺乏HPV預(yù)防類知識(shí)。隨著我國宮頸癌新發(fā)病例和死亡人數(shù)的逐年上升以及越來越年輕化的趨勢[11-12]，實(shí)現(xiàn)HPV預(yù)防保健類知識(shí)的普及非常必要，因此，對(duì)于直接和居民接觸的社區(qū)工作人員和基層醫(yī)務(wù)人員來說，自身需要具備豐富的專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備，才能正確進(jìn)行宣教和推廣宮頸癌防治工作。

所調(diào)查的社區(qū)工作人員和醫(yī)務(wù)人員中，愿意自己或配偶接種者分別占90.04%和74.21%，愿意讓女兒接種者占52.28%和81.58%，這兩項(xiàng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明社區(qū)工作人員更愿意自己或配偶接種疫苗，而讓女兒接種的意愿比醫(yī)務(wù)人員低。究其原因，社區(qū)工作人員較高的自身接種意愿，可能與近年我國對(duì)宮頸癌及HPV疫苗推廣宣傳的重視有關(guān)，而讓女兒接種的意愿較低，可能是因?yàn)橄噍^于其他小兒接種疫苗，HPV疫苗在我國的推行時(shí)間不長，且受近年來不良疫苗事件的影響，對(duì)疫苗的安全性有所顧慮；而對(duì)于醫(yī)務(wù)人員而言，他們較了解我國基礎(chǔ)疫苗接種程序，以及對(duì)HPV疫苗適宜人群譜的考量，醫(yī)務(wù)人員更希望女兒能在青少年時(shí)期完成該疫苗接種，因此本研究中醫(yī)務(wù)人員讓女兒接種疫苗的意愿較社區(qū)工作人員高。不愿意女兒接種的理由中，疫苗安全性和功效性最受關(guān)注。目前臨床及全球HPV疫苗上市的研究評(píng)價(jià)表明，預(yù)防性HPV疫苗有效且安全[13-14]。因此在下一步的工作中，需要采集更多疫苗接種后流行病調(diào)查資料以及臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)來評(píng)價(jià)其遠(yuǎn)期安全性，消除公眾的擔(dān)憂和顧慮。

研究還發(fā)現(xiàn)，大部分社區(qū)工作人員和醫(yī)務(wù)人員都傾向接受由政府或醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的疫苗，并由國家負(fù)擔(dān)部分或全部費(fèi)用，社區(qū)工作人員更傾向于疫苗由政府提供，對(duì)高價(jià)格疫苗的接受度比醫(yī)務(wù)人員低，更愿意用較少的費(fèi)用得到較多的效益，說明在疫苗的采購上如果由政府介入，適當(dāng)將價(jià)格控制在大眾可以接受的范圍內(nèi)，更有利于疫苗的推廣。研究表明，健康觀是影響個(gè)人疫苗接受意愿的重要因素之一，年齡、疾病危險(xiǎn)因素及親友癌癥史等都是自身健康觀的影響因素[15]。本研究通過非條件Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，直系及三代以內(nèi)旁系親屬中有癌癥史的人員更愿意接種HPV疫苗，而其他因素不是接種意愿的影響因素。因此，對(duì)于HPV及HPV疫苗的宣傳不應(yīng)僅限于有相關(guān)危險(xiǎn)因素的人群，也應(yīng)對(duì)各種生活背景的人群開展針對(duì)性的宣傳。

綜上所述，基層社區(qū)工作人員和醫(yī)務(wù)人員對(duì)于HPV的預(yù)防措施和感染高危因素等知識(shí)需要加強(qiáng)，只有他們熟悉和掌握相關(guān)知識(shí)，才能在向公眾推廣時(shí)獲得信任和認(rèn)可。對(duì)于HPV疫苗的宣傳應(yīng)將重點(diǎn)放在安全性和功效性上[16-17]，消除大眾對(duì)疫苗的顧慮；健康教育方面，應(yīng)根據(jù)人群的健康觀狀況采取針對(duì)性的宣傳；在疫苗的采購上建議由政府介入，適當(dāng)將價(jià)格控制在大眾可接受的范圍內(nèi)，可使推廣更加順利。由于樣本量及人群選擇的局限性，本次調(diào)查主要在上海市浦東新區(qū)高橋鎮(zhèn)基層醫(yī)務(wù)人員和社區(qū)工作人員中開展，可能存在一定選擇偏倚，且高橋鎮(zhèn)位于浦東北端屬城鄉(xiāng)結(jié)合部，相關(guān)調(diào)查結(jié)果與浦東其他街鎮(zhèn)可能存在差異，仍需大樣本、多中心調(diào)查予以驗(yàn)證。