彭蘭，吳曉，柴利強(qiáng)

孕產(chǎn)婦死亡是一個(gè)國家或地區(qū)醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)[1]。盡管近兩個(gè)世紀(jì)來全世界孕產(chǎn)婦死亡率不斷下降，但其下降速度遠(yuǎn)低于預(yù)期[2]。全世界每天約有830名婦女死于與妊娠和分娩相關(guān)的原因，且這些死亡大多發(fā)生于發(fā)展中國家[2]。上升的孕產(chǎn)婦死亡必然伴隨著孕產(chǎn)婦危急重癥的增多[3]。由于孕產(chǎn)婦死亡相對而言是一個(gè)低概率事件，就所有孕產(chǎn)婦危急重癥而言只是冰山一角，為了更全面評價(jià)產(chǎn)科質(zhì)量提出了孕產(chǎn)婦危重癥（severe maternal morbidity）的概念[4]。2011年世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于孕產(chǎn)婦危重癥的定義中包含了5個(gè)特定疾病、4個(gè)治療措施和7項(xiàng)器官功能損害[5]。

眾多研究顯示對于妊娠并發(fā)癥的延遲識別與孕產(chǎn)婦死亡率升高相關(guān)[6-7]。借鑒英國皇家醫(yī)師學(xué)會（RCP）倡議在非產(chǎn)科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的早期預(yù)警系統(tǒng)（early warning system，EWS）[8]，從而提升監(jiān)護(hù)手段，組織快速有效的應(yīng)對措施，降低孕產(chǎn)婦死亡率和危重癥發(fā)生率[9]。目前已有數(shù)個(gè)針對產(chǎn)科設(shè)計(jì)的EWS，但大多數(shù)是基于臨床經(jīng)驗(yàn)而非基于對臨床結(jié)局各參數(shù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)推導(dǎo)[10-11]。2013年Carle等[12]聯(lián)合英國國家重癥監(jiān)護(hù)審計(jì)和研究中心病例組合項(xiàng)目[Intensive Care National Audit and Research Centre（ICNARC）Case Mix Program（CMP）]，設(shè)計(jì)并內(nèi)部確認(rèn)了一個(gè)以統(tǒng)計(jì)學(xué)為基礎(chǔ)并適用于臨床的產(chǎn)科早期預(yù)警評分（obstetric early warning score，OEWS）系統(tǒng)，采用了4 400例重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）產(chǎn)科患者的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示該評分系統(tǒng)對孕產(chǎn)婦死亡具有良好的鑒別能力。本研究通過在中國單中心研究以概括性評價(jià)ICNARC-OEWS系統(tǒng)對ICU孕產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)科危重癥的預(yù)測能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對2015年1月—2018年5月入住蘇州市立醫(yī)院本部（我院）ICU的所有妊娠期和產(chǎn)后42 d以內(nèi)的孕產(chǎn)婦共214例進(jìn)行單中心回顧性隊(duì)列研究。根據(jù)入住ICU的原因分為直接產(chǎn)科因素與間接產(chǎn)科因素。直接產(chǎn)科因素定義為妊娠直接導(dǎo)致的產(chǎn)科并發(fā)癥或由妊娠相關(guān)疾病導(dǎo)致的并發(fā)癥（如妊娠期高血壓疾病）；間接產(chǎn)科因素定義為由孕前原發(fā)病或原發(fā)病在孕期惡化所導(dǎo)致的并發(fā)癥，并排除由直接產(chǎn)科因素所致的并發(fā)癥[13]。

1.2 研究方法 Carle等[12]報(bào)道的ICNARC-OEWS系統(tǒng)是基于統(tǒng)計(jì)學(xué)推導(dǎo)后進(jìn)行臨床修正后給每個(gè)變量賦值，評分基于以下幾個(gè)變量進(jìn)行計(jì)算：入ICU 24 h內(nèi)生命體征（體溫、心率、呼吸、收縮壓和舒張壓）的極值，維持氧飽和度≥96%的吸入氧濃度（fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2）和意識狀態(tài)。依據(jù)總評分作出相應(yīng)的救治措施：0分常規(guī)監(jiān)護(hù)，1～3分低級應(yīng)答（增加監(jiān)護(hù)的頻率，呼叫主管護(hù)士），4～5分或1個(gè)變量達(dá)到3分中級應(yīng)答（同時(shí)緊急呼叫主管醫(yī)師和具有處理急癥能力的專業(yè)人員），≥6分高級應(yīng)答（緊急呼叫危急重癥救治小組）。

根據(jù)ICNARC-OEWS系統(tǒng)中包含的12個(gè)變量，由專業(yè)人員收集納入研究的214例入住ICU孕產(chǎn)婦電子病歷系統(tǒng)中相關(guān)數(shù)據(jù)，根據(jù)表1統(tǒng)計(jì)最終分值。同時(shí)收集人口學(xué)特征[年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）]、產(chǎn)科特征（孕次、產(chǎn)次、入院時(shí)孕齡）、入ICU診斷及ICU住院時(shí)間。研究終點(diǎn)為孕產(chǎn)婦死亡和危重癥的發(fā)生，包括各種病因所致的靜脈血管活性藥物使用、呼吸機(jī)支持、血液凈化、血漿置換以及非計(jì)劃性子宮切除。

表1 ICNARC-OEWS各變量評分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料采用Kolmogorov-Smirov檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。定性資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。根據(jù)ICNARC-OEWS計(jì)算得出的最終評分預(yù)測孕產(chǎn)婦死亡和危重癥的情況繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，將直接產(chǎn)科因素、間接產(chǎn)科因素和所有孕產(chǎn)婦分別繪制，并計(jì)算ROC曲線下面積（area under curve，AUC），以此評估預(yù)測模型的準(zhǔn)確性和區(qū)分度（discrimination）；采用分層表格體現(xiàn)模型對研究人群的分層能力。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 研究期間共有67 148例孕婦在我院分娩，其中214例孕產(chǎn)婦入住ICU并納入研究，ICU入住率3.19/1 000，其中2例死亡，孕產(chǎn)婦死亡率為2.98/100 000，97例發(fā)生產(chǎn)科危重癥，發(fā)生率為1.44/1 000。由于本研究中孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)極少，未將其單獨(dú)研究，而作為最嚴(yán)重結(jié)局歸入產(chǎn)科危重癥中一并作為研究終點(diǎn)。

根據(jù)是否發(fā)生產(chǎn)科危重癥分組，結(jié)果顯示：危重癥組在年齡、ICU住院時(shí)間方面均大于無危重癥組，BMI小于無危重癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；2組入院孕齡、孕次和產(chǎn)次差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ICNARC-OEWS的12個(gè)變量中，2組最高體溫、最低呼吸頻率以及心率4個(gè)變量間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），收縮壓、舒張壓、最高呼吸頻率、最低體溫、意識狀態(tài)和FiO28個(gè)變量間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

直接產(chǎn)科因素為入住ICU的最常見原因（74.3%，159/214），其中妊娠期高血壓疾病最為常見（39.7%，85/214），其次為產(chǎn)后出血（23.8%，51/214）；間接產(chǎn)科因素占25.7%（55/214）。研究期間發(fā)生的2例孕產(chǎn)婦死亡，1例死亡原因?yàn)楫a(chǎn)后出血，另1例死亡原因?yàn)樵l(fā)性復(fù)雜心臟畸形并發(fā)重度肺動脈高壓。產(chǎn)科危重癥中最常見的是血管活性藥物的使用35.0%（75/214），其次為呼吸機(jī)支持18.7%（40/214）。

2.2 ICNARC-OEWS預(yù)測孕產(chǎn)婦危重癥的評估ICNARC-OEWS預(yù)測入住ICU孕產(chǎn)婦發(fā)生危重癥的AUC為0.908（95%CI：0.870～0.946，P＜0.001）。最佳截?cái)嘀?分時(shí)，敏感度、特異度、陽性預(yù)測值（PPV）和陰性預(yù)測值（NPV）分別為83.8%（83/99）、80.9%（93/115）、79.0%（83/105）和85.3%（93/109）。預(yù)測因間接和直接產(chǎn)科因素入住ICU孕產(chǎn)婦發(fā)生危重癥的AUC分別為0.875（95%CI：0.784～0.966，P＜0.001）和0.920（95%CI：0.879～0.961，P＜0.001）。見圖1。

研究發(fā)現(xiàn)，中位OEWS評分為5分（3，7）。OEWS評分在危重癥組顯著高于無危重癥組[7（6，9）vs.4（1，5），Z=－10.340，P=0.000]。根據(jù)ICNARC-OEWS原始設(shè)計(jì)界定的風(fēng)險(xiǎn)分層，結(jié)果顯示，OEWS評分為0分共2人，無人發(fā)生產(chǎn)科危重癥；1～3分（低危組，55例）中3例發(fā)生產(chǎn)科危重癥，NPV為94.5%（52/55），≥6分（高危組，105例）中83例發(fā)生產(chǎn)科危重癥，PPV為79.0%（83/105）。見表3。

表2 2組臨床特征和入住ICU 24 h內(nèi)生命體征的比較

圖1 ICNARC-OEWS預(yù)測入住ICU孕產(chǎn)婦發(fā)生危重癥的ROC曲線

3 討論

隨著我國對危重孕產(chǎn)婦救治的日益關(guān)注，已建立300多個(gè)危重孕產(chǎn)婦救治中心，但我國產(chǎn)科危急重癥研究仍處于起步階段，尤其是對OEWS系統(tǒng)的研究。本研究是對2015年1月—2018年5月我院入住ICU的圍生期婦女進(jìn)行的回顧性單中心研究，采用臨床數(shù)據(jù)對ICNARC-OEWS系統(tǒng)進(jìn)行外部確認(rèn)。結(jié)果顯示，該評分系統(tǒng)對入住ICU孕產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)科危重癥具有良好的預(yù)測區(qū)分能力（AUC=0.908，95%CI：0.870～0.946)和分層能力（高危組具有高PPV、低危組具有高NPV），尤其是針對直接產(chǎn)科因素入住ICU的孕產(chǎn)婦（AUC=0.920，95%CI：0.879～0.961)。

表3 OEWS對于入住ICU孕產(chǎn)婦發(fā)生危重癥的風(fēng)險(xiǎn)分層能力評估 （例）

ICNARC-OEWS設(shè)計(jì)時(shí)納入了所有因直接產(chǎn)科因素入住ICU的圍生期婦女，研究終點(diǎn)為孕產(chǎn)婦死亡，是經(jīng)過Logistics回歸模型推導(dǎo)和臨床修飾后建立的OEWS系統(tǒng)。而本研究中納入的是所有入住ICU的圍生期婦女，包括直接和間接產(chǎn)科因素。因?yàn)楸姸鄨?bào)道提示，間接產(chǎn)科因素導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡占所有孕產(chǎn)婦死亡的1/4并有上升趨勢[14-16]，且本研究的最終結(jié)果顯示OEWS系統(tǒng)在間接產(chǎn)科因素入住ICU的人群中表現(xiàn)相對較差，是否提示此類人群更適合采用APECHⅡ或SOFA評分系統(tǒng)還有待于進(jìn)一步研究。同時(shí)本研究的終點(diǎn)定為產(chǎn)科危重癥的發(fā)生，這與ICNARC-OEWS原始研究中不同，原因包括以下幾點(diǎn)：一方面，本研究樣本量較小，死亡病例極少，孕產(chǎn)婦死亡率極低；其次，孕產(chǎn)婦死亡是低概率事件，單獨(dú)統(tǒng)計(jì)死亡率并不能全面評估產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量；最后，所有EWS的目的并不是預(yù)測死亡，而是在臨床惡化之前發(fā)出預(yù)警，做到早識別、早診斷和早干預(yù)，最終減少不良結(jié)局的發(fā)生[17]?；谏鲜鲈蛟O(shè)計(jì)了本研究，且結(jié)果顯示ICNARC-OEWS系統(tǒng)應(yīng)用于所有入住ICU的孕產(chǎn)婦，能夠準(zhǔn)確地預(yù)測產(chǎn)科危重癥的發(fā)生。

盡管ICNARC-OEWS是眾多產(chǎn)科早期預(yù)警系統(tǒng)中唯一一個(gè)基于大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析賦值的評分系統(tǒng)，但其本身存在以下缺陷：首先，由于OEWS設(shè)計(jì)時(shí)聯(lián)合了統(tǒng)計(jì)學(xué)賦值變量和臨床實(shí)際變量，某些潛在關(guān)聯(lián)可能被忽視。根據(jù)Carle等[12]的報(bào)道，最終OEWS的構(gòu)建中并不包含某些重要變量，恰恰這些變量可能解釋與孕產(chǎn)婦死亡的非線性關(guān)系。如舒張壓，在OEWS中舒張壓＜90 mmHg均被認(rèn)為正常，但在產(chǎn)后出血中臨床醫(yī)師常用舒張壓聯(lián)合其他臨床檢查判斷是否存在失血性休克。本研究單因素分析顯示，舒張壓與產(chǎn)科危重癥顯著相關(guān)。其次，OEWS設(shè)計(jì)時(shí)采用了孕產(chǎn)婦進(jìn)入ICU 24 h內(nèi)的數(shù)據(jù)，同樣本研究也采用了相同時(shí)間段內(nèi)的數(shù)據(jù)。針對非產(chǎn)科人群的EWS最常用于普通病房、急診室或手術(shù)室，大部分進(jìn)入ICU的孕產(chǎn)婦是急診手術(shù)后轉(zhuǎn)入，在進(jìn)入ICU前已進(jìn)行了一定程度的復(fù)蘇和生理指標(biāo)的穩(wěn)定，因此這一階段的生理學(xué)參數(shù)并不一定能反映病情惡化前的生理病理變化。OEWS是否只適用于預(yù)測ICU內(nèi)病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)，是否適用于其他場合，或是應(yīng)該尋找臨床惡化前的關(guān)鍵時(shí)機(jī)進(jìn)一步開發(fā)新的OEWS是今后研究的方向。最后，本研究顯示除了OEWS中采用的生命體征以外，某些一般臨床特征在區(qū)分產(chǎn)科危重癥的發(fā)生上也表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，如年齡和BMI，但由于本研究未進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，尚不能確定其意義，提示可以借鑒ICNARC-OEWS系統(tǒng)來開發(fā)適用于本地人群的產(chǎn)科早期預(yù)警系統(tǒng)?？傊?，對于產(chǎn)科預(yù)警系統(tǒng)的研究仍有充分的提升空間。

目前全球都十分關(guān)注孕產(chǎn)婦死亡，并將其作為國家醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量的重要指標(biāo)。近期美國的一項(xiàng)研究顯示，產(chǎn)科早期預(yù)警工具的使用可顯著降低孕產(chǎn)婦危重癥的發(fā)生率[18]。在英國，非產(chǎn)科的預(yù)警系統(tǒng)已作為臨床項(xiàng)目廣泛開展，但研究認(rèn)為，EWS本身不足以改善住院死亡率[19]，想要讓此工具發(fā)揮更大作用，必須聯(lián)合一系列擴(kuò)大支持體系，如快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)、分層監(jiān)護(hù)及救治策略等[20]。為了實(shí)現(xiàn)對危重孕產(chǎn)婦的及時(shí)識別和救治，眾多科學(xué)組織，例如英國在回顧多年的孕產(chǎn)婦死亡后發(fā)起的“拯救母親生命”活動[21]和美國心臟病協(xié)會[22]均建議在所有孕婦和產(chǎn)后婦女中，一旦出現(xiàn)“臨床異常”即常規(guī)采用OEWS。因此，在研究OEWS基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究其配套體系，對危重孕產(chǎn)婦做到“嚴(yán)防死守”，可以在最大程度上減少不良結(jié)局的發(fā)生。

綜上所述，ICNARC-OEWS系統(tǒng)對于蘇州單中心入住ICU孕產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)科危重癥具有良好的預(yù)測區(qū)分能力和分層能力，可以在ICU圍生期婦女中普遍執(zhí)行，因?yàn)镮CU中可以實(shí)現(xiàn)連續(xù)生命體征監(jiān)護(hù)并配備了快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)。但產(chǎn)科早期預(yù)警系統(tǒng)的研究仍有很大的提升空間，有待于進(jìn)一步開發(fā)全面而優(yōu)異的適用于本地區(qū)產(chǎn)科人群的產(chǎn)科預(yù)警系統(tǒng)。