李凈，劉思詩(shī)，陳思，劉曉榮，鄧高丕

近年隨著婦科檢查的普及，巨大子宮肌瘤在臨床已比較少見，因巨大子宮肌瘤致排尿困難者更是罕見?，F(xiàn)報(bào)道廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（我院）收治的1例巨大黏膜下子宮肌瘤，合并感染、壞死、重度貧血，及因肌瘤水腫壓迫尿道所致的排尿困難患者，并將其具體診治過(guò)程報(bào)道如下，以供借鑒。

1 臨床資料

患者 女，43歲，因無(wú)明顯誘因感小便困難，點(diǎn)滴而出，于2018年7月22日凌晨至我院急診就診。患者平素月經(jīng)規(guī)律，量少，色鮮紅，經(jīng)期3～7 d，周期28～30 d，2017年開始出現(xiàn)月經(jīng)量明顯增多，以經(jīng)期第2天為甚，每日可濕透10片以上衛(wèi)生巾，末次月經(jīng)：2018年7月15日。孕3次、剖宮產(chǎn)1次、人工流產(chǎn)2次，現(xiàn)無(wú)生育要求。急查子宮附件彩色超聲（彩超）示：子宮中下段至宮頸巨大實(shí)性占位（140 mm×100 mm×78 mm），肌瘤可能，內(nèi)膜厚約10 mm，雙附件區(qū)未見明顯占位性變。雙腎、輸尿管、膀胱彩超示：雙腎輕度積液，膀胱過(guò)度充盈，尿常規(guī)未見明顯異常。急予導(dǎo)尿處理后收入院，患者自訴小便困難，尿痛，尿頻，尿液澄清，少量陰道出血，大便正常，白帶量多。查體：貧血面容，心肺查體未見明顯異常，腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，下腹部可捫及突出腫物。婦科檢查：外陰已婚式，陰道內(nèi)見腫物，大小約6 cm×5 cm×5 cm，質(zhì)中，表面色灰白，臭穢，腫物周圍捫及被壓迫的宮頸外口，子宮增大，大小約15 cm×10 cm×8 cm，無(wú)壓痛，雙附件區(qū)未捫及包塊，無(wú)壓痛。2018年7月23日白帶常規(guī)示：清潔度Ⅲ度；血常規(guī)示：紅細(xì)胞2.75×1012/L，血紅蛋白46 g/L，白細(xì)胞12.43×109/L，中性粒細(xì)胞百分比77%；尿常規(guī)示：隱血+，尿白細(xì)胞酯酶++，白細(xì)胞計(jì)數(shù)73個(gè)/μL。胸片、心電圖、凝血四項(xiàng)（血漿凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率、活化部分凝血活酶時(shí)間、血漿纖維蛋白原）、生化八項(xiàng)（鉀、鈉、氯、總二氧化碳、總鈣、尿素、肌酐、葡萄糖）、肝功能、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原125（CA125）、CA15-3、CA19-9、血人絨毛膜促性腺激素β亞單位（β-hCG）、人乳頭瘤病毒DNA分型檢測(cè)、宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查、甲狀腺功能均未見明顯異常；腹部、盆腔磁共振成像（MRI）示（見圖1）：子宮后壁及宮頸巨大腫瘤，考慮為黏膜下變性子宮肌瘤。初步診斷：①黏膜下巨大子宮肌瘤；②重度貧血。

治療上，考慮到患者子宮肌瘤凸向陰道，造成瘤體壞死合并感染，每日予呋喃西林灌洗陰道，入院即予靜脈滴注頭孢呋辛鈉聯(lián)合甲硝唑抗感染治療5 d。2018年7月28日復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞12.69×109/L，中性粒細(xì)胞百分比83.2%，遂改靜脈滴注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉6 d。術(shù)前予紅細(xì)胞懸液共7.5 U，口服補(bǔ)氣生血片、多糖鐵復(fù)合物膠囊糾正貧血，于2018年8月1日全身麻醉下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見盆腔中度粘連，部分大網(wǎng)膜與右前腹壁粘連，膀胱后壁漿膜層粘連于子宮前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕處，腸管粘連于左附件，子宮形態(tài)失常，子宮中下段至宮頸陰道上段飽滿增大約14 cm×10 cm×8 cm，質(zhì)軟，表面光滑，宮體因瘤體擠壓變形，菲薄寬大，橫徑約10 cm，雙側(cè)輸卵管腫脹積水，大小約7 cm×2 cm×1 cm，傘端閉鎖，雙側(cè)卵巢外觀形態(tài)未見明顯異常，遂行腹式全子宮切除+雙側(cè)輸卵管切除+腸粘連松解術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)。臺(tái)下剖視標(biāo)本（見圖2）：腫物中上段色白質(zhì)軟，下段色灰黑質(zhì)軟，呈壞死樣改變。術(shù)中出血約1 000 mL，術(shù)中輸注紅細(xì)胞8 U、血漿400 mL，術(shù)中補(bǔ)液2 100 mL，術(shù)中留置引流管，尿量約1 000 mL。術(shù)后病理示：①子宮平滑肌瘤并水腫；②慢性宮頸炎；③增殖期樣子宮內(nèi)膜；④雙側(cè)輸卵管慢性中度炎癥。術(shù)后續(xù)用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉至術(shù)后第6天。術(shù)后第1天紅細(xì)胞4.04×1012/L，血紅蛋白100 g/L，術(shù)后第3天拔除尿管后小便正常，醫(yī)囑離院。2019年6月17日患者至我院門診復(fù)診，陰道殘端愈合良好，無(wú)腹痛等不適，預(yù)后良好。

圖1 腹部、盆腔MRI結(jié)果

圖2 壞死的巨大黏膜下子宮肌瘤大體觀

2 討論

2.1 巨大子宮肌瘤的診斷與鑒別診斷 子宮肌瘤是女性最常見的良性腫瘤，巨大子宮肌瘤臨床較為少見，一般指單個(gè)肌瘤超過(guò)6個(gè)月妊娠大小，或直徑大于12 cm。以肌瘤與子宮壁的關(guān)系為分類依據(jù)，可以分為黏膜下肌瘤、肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤及闊韌帶肌瘤。其中黏膜下肌瘤使子宮內(nèi)膜面積增加并影響子宮收縮，此外壓迫周圍靜脈導(dǎo)致子宮內(nèi)膜靜脈充血擴(kuò)張，因而常引起經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)增多、淋漓出血，嚴(yán)重者可因長(zhǎng)期慢性出血以致重度貧血。巨大的黏膜下肌瘤使宮腔面積增大、內(nèi)膜腺體分泌增多以及盆腔充血從而導(dǎo)致白帶增多。黏膜下肌瘤易形成蒂，在宮腔內(nèi)如異物，常因自身重力作用及引起子宮收縮而被擠出宮頸外口。進(jìn)入陰道的子宮肌瘤可發(fā)生感染壞死，當(dāng)合并壓迫癥狀時(shí)，肌瘤血管及受壓淤血，血管通透性升高，紅細(xì)胞漏出及炎性滲出，繼發(fā)感染。可出現(xiàn)下腹痛、發(fā)熱及伴有惡臭的液體自陰道排出，以及白細(xì)胞等感染指標(biāo)升高。巨大子宮肌瘤可壓迫臨近臟器，壓迫直腸乙狀結(jié)腸時(shí)可引起便秘；壓迫膀胱時(shí)可引起尿頻、尿急；壓迫輸尿管時(shí)可引起輸尿管擴(kuò)張，甚至引起腎盂積水；壓迫尿道可引起尿潴留、排尿困難；此外，黏膜下肌瘤還可引起不孕或流產(chǎn)。本例患者癥狀明顯，同時(shí)出現(xiàn)月經(jīng)量增多、重度貧血、白帶增多、下腹包塊及排尿困難多種癥狀，但患者對(duì)白帶異常及腹部包塊并未察覺(jué)，對(duì)月經(jīng)異常雖有察覺(jué)，但自認(rèn)為是更年期改變，并未重視，就診時(shí)唯獨(dú)以排尿困難為主訴?；颊吲拍蚶щy突然發(fā)作，脹痛難忍，輾轉(zhuǎn)不安，已經(jīng)導(dǎo)致雙腎積液，膀胱過(guò)度充盈，如果不能及時(shí)就醫(yī)，過(guò)度潴留的膀胱可引起疼痛、自主反應(yīng)，導(dǎo)致嘔吐、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等，還可導(dǎo)致尿道括約肌不可逆損傷、膀胱損傷、尿路感染、腎功能損傷等。

結(jié)合癥狀、婦科檢查、婦科彩超及MRI，診斷多無(wú)困難，但應(yīng)注意鑒別診斷，巨大子宮肌瘤應(yīng)當(dāng)與子宮平滑肌肉瘤鑒別，因?yàn)樽訉m肉瘤與巨大子宮肌瘤相似，以異常子宮出血、下腹部腫物及盆腔壓迫癥狀為主要表現(xiàn)。子宮肉瘤早期診斷較為困難，血清CA125或乳酸脫氫酶常有升高，MRI常表現(xiàn)為T1加權(quán)像上的腫瘤內(nèi)高信號(hào)和T2加權(quán)像上的異質(zhì)信號(hào)[1]，同時(shí)也應(yīng)留意術(shù)中冰凍病理結(jié)果，予以鑒別。還應(yīng)與宮頸癌相鑒別，宮頸癌也可出現(xiàn)陰道出血、白帶增多、陰道臭穢及尿路梗阻癥狀，主要通過(guò)鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原、人乳頭瘤病毒DNA分型檢測(cè)、宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查等實(shí)驗(yàn)室檢查予以鑒別。

2.2 巨大子宮肌瘤的治療方案 子宮肌瘤的治療包括手術(shù)、微/無(wú)創(chuàng)手術(shù)及局部治療、藥物治療等多種手段[2]，但對(duì)于巨大子宮肌瘤，治療方式的選擇多有局限。藥物治療對(duì)于縮小巨大肌瘤體積效果欠佳，且容易復(fù)發(fā)；宮腔鏡對(duì)于較大的子宮肌瘤易引起子宮穿孔、破裂；經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)和高強(qiáng)度超聲聚焦消融術(shù)不易取到肌瘤組織進(jìn)行病理檢查；陰道手術(shù)視野小、操作空間有限，巨大子宮肌瘤通常又合并盆腔粘連，并且子宮體積大，使得手術(shù)難度增大。近年有對(duì)巨大黏膜下子宮肌瘤患者實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后行宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)治療的報(bào)道[3]，但其可行性與安全性仍有質(zhì)疑[4]。巨大子宮肌瘤的治療方式主要選擇腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)。本例巨大黏膜下子宮肌瘤由宮腔凸向陰道內(nèi)，把子宮下段、宮頸撐薄，子宮組織結(jié)構(gòu)變形，腹腔鏡難以切除，因此選擇開腹全子宮切除術(shù)。研究顯示，對(duì)于直徑5 cm以上的肌壁間肌瘤，行腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)時(shí)因出血較多和瘤腔縫合困難，轉(zhuǎn)開腹或小切口輔助縫合的概率可高達(dá)41.4%。而腹腔鏡對(duì)于體積增大的子宮行全子宮切除術(shù)是否合適意見不一，有學(xué)者認(rèn)為子宮大于16孕周時(shí)不應(yīng)選擇腹腔鏡；也有臨床隊(duì)列研究顯示，應(yīng)根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和水平選擇，不可一概而論[5]?？傊畬?duì)于巨大子宮肌瘤的治療，以開腹全子宮切除術(shù)為多，當(dāng)患者生育意愿強(qiáng)烈時(shí)，也可行開腹子宮肌瘤切除術(shù)，對(duì)于超巨大肌瘤，可予子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后再切除子宮。

2.3 巨大子宮肌瘤的術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估，除通過(guò)查體及影像學(xué)檢查明確子宮及肌瘤大小、肌瘤分型、定位、數(shù)目、有無(wú)變性及惡變和與周圍器官的關(guān)系等。還應(yīng)完善血常規(guī)、凝血、肝腎功能等相關(guān)檢查，以防患者因其他病因?qū)е仑氀蛴屑毙愿腥镜仁中g(shù)禁忌證?；颊叩男g(shù)前準(zhǔn)備主要分為五部分：一是患者巨大子宮肌瘤壓迫尿道導(dǎo)致急性尿潴留，在接診患者時(shí)應(yīng)及時(shí)放置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，并間歇緩慢地放出尿液，避免快速排空膀胱，內(nèi)壓驟降引起膀胱內(nèi)出血。二是患者合并重度貧血，術(shù)前應(yīng)糾正貧血，根據(jù)中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)[6]，血紅蛋白＜70 g/L者以輸注紅細(xì)胞為主要措施，同時(shí)注意補(bǔ)鐵、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。并且做好血型檢查、交叉配血檢查，以備術(shù)中輸血。三是患者肌瘤壞死感染，因術(shù)前病灶未去除，常規(guī)抗感染治療往往療效欠佳，應(yīng)選取級(jí)別較高的抗感染藥物，并且每日陰道灌洗治療，減小手術(shù)中感染風(fēng)險(xiǎn)。此外較長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管也是尿路感染的高危因素[7]，因此術(shù)前抗感染治療應(yīng)得到充分重視。本例患者可能因?yàn)榫薮蠹×鰤浩饶c管等腹腔臟器，增加了腸壁通透性，導(dǎo)致腸道菌群透壁性感染，頭孢哌酮等三代頭孢因抗菌譜包括敏感腸桿菌科，所以效果更佳。四是患者黏膜下肌瘤體積巨大，可予藥物治療縮小肌瘤體積、減少血流供應(yīng)，力求減少手術(shù)并發(fā)癥。但本例患者有尿道壓迫、肌瘤壞死感染、重度貧血，病程較急，故未予藥物預(yù)處理。五是術(shù)前應(yīng)與患者及其家屬詳細(xì)交代手術(shù)對(duì)生育的影響及出血、感染、子宮破裂等手術(shù)并發(fā)癥，切不可貿(mào)然手術(shù)。

綜上所述，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)婦科疾病的健康宣傳教育，定期行婦科檢查，及早發(fā)現(xiàn)疾病，避免貽誤病情。對(duì)于巨大黏膜下子宮肌瘤，臨床常以月經(jīng)改變、白帶增多、腹部包塊、各種壓迫癥狀為主要表現(xiàn)，當(dāng)合并壞死感染時(shí)，還可出現(xiàn)下腹痛、發(fā)熱及伴有惡臭的液體自陰道排出，以及白細(xì)胞等感染指標(biāo)升高等，開腹手術(shù)是其首選治療方式，應(yīng)有充分的術(shù)前評(píng)估和完善的術(shù)前準(zhǔn)備，結(jié)合病情和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)水平，選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式，以求最大程度改善患者健康狀態(tài)。