吳潔， 陳珊珊， 徐歡

麗水市人民醫(yī)院感染科(浙江麗水 323000)

隨著近些年我國各地政府對于二胎政策的逐漸放開，我國人群出現(xiàn)了一個生育的小高潮。隨之而來也產(chǎn)生了若干醫(yī)學問題[1]，其中妊娠期糖尿病以及乙型肝炎(乙肝)病毒(HBV)對孕婦的感染均是需要給予高度重視的問題。其中妊娠期糖尿病是指孕婦在妊娠之前為隱形糖尿病，在妊娠之后逐漸進展為糖尿病的病例，該種情況下孕婦為典型的高危妊娠，對于母體和胎兒均具有比較嚴重的危害[2]。隨著目前我國人群生活水平不斷提升，各類高能量物質(zhì)攝入的總量增高，活動量卻呈現(xiàn)逐漸降低的趨勢，再加上多種不良的生活習慣，導致妊娠期糖尿病的發(fā)病率呈現(xiàn)緩慢增高的變化趨勢[3]。而HBV感染也是我國人群普遍存在的一個問題，研究數(shù)據(jù)顯示我國屬于全球范圍內(nèi)的乙肝大國，約有將近10%的人口受到HBV的威脅[4]。HBV的感染對于一般人群會造成多種不良的結(jié)局，而且這種感染更被歸屬為妊娠期糖尿病的獨立危險因素[5]。有研究結(jié)果表明，HBV感染合并妊娠期糖尿病會直接加重妊娠期母體的肝臟負荷，導致母體出現(xiàn)重癥的肝炎、膽汁淤積，并且可引發(fā)產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血等，嚴重者可以導致孕婦的死亡。而新生兒也可能因為HBV感染合并妊娠期糖尿病而出現(xiàn)早產(chǎn)、窒息、肺炎、黃疸、畸形等不良結(jié)局[6-7]。經(jīng)過多年的探索，在臨床工作中針對該種孕婦已經(jīng)形成了一套較為有效的治療方案，但是在實際工作中發(fā)現(xiàn)，僅僅依靠藥物的干預還遠遠無法達到治療的預期效果，合理而有效的護理輔助配合，對于改善患者的心理、情緒、治療配合等方面同樣也具有極為重要的意義。而應該采用何種護理干預策略，也一直就是醫(yī)學界所爭論的熱點。PDCA循環(huán)管理模式是目前護理工作中較為常用的一種策略，其主要涵蓋了計劃(plan)、實施(do)、檢查(check)、處置(action)4個主要步驟[8]。該種策略主要是從事持續(xù)的改進過程中提升服務質(zhì)量的一種管理方法，同時也是有效完成一項工作的合理的程序。目前在醫(yī)學工作的多個領(lǐng)域中，PDCA循環(huán)管理模式均得到了廣泛的應用，并且取得了良好的效果[9-10]。該種管理模式對于HBV感染的妊娠期糖尿病孕婦的干預效果目前尚缺乏文獻報道。有鑒于此，本研究選擇在麗水市人民醫(yī)院就診的HBV感染的妊娠期糖尿病孕婦98例作為研究對象，對PDCA循環(huán)聯(lián)合個體化飲食干預在合并HBV感染妊娠期糖尿病孕婦中的應用效果進行探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1—12月在麗水市人民醫(yī)院就診的HBV感染的妊娠期糖尿病孕婦98例作為研究對象，本研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準，全部納入研究的患者及家屬已經(jīng)簽署知情同意書。

1.2 納入標準 確診為HBV感染妊娠期糖尿病；此次為單胎妊娠；患者文化程度以及意識狀態(tài)等可以交流，完成數(shù)據(jù)捕捉，供分析研究；維持全程在我醫(yī)院住院治療。

1.3 排除標準 患者具有嚴重軀體疾病，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響；拒絕接受干預或者放棄治療；因身體原因等，未完成全程干預。

1.4 研究方法

1.4.1 分組方法和結(jié)果 依據(jù)隨機數(shù)字的方法分為對照組(n=49)和觀察組(n=49)。在兩組的一般臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

項目對照組(n=49)觀察組(n=49)t/ 2值P值年齡(歲)26.58±3.0225.97±2.981.0060.317性別(例) 男20180.1720.678 女2931孕周(周)10.83±1.2710.79±1.350.1510.880HBV感染病程(年)3.75±0.923.82±0.97-0.3670.715空腹血糖(mmol/L)8.56±0.498.64±0.53-0.7760.440

1.4.2 干預方法 對照組患者在藥物治療基礎(chǔ)上給予常規(guī)護理干預，具體如下：對患者進行合理的膳食指導，并發(fā)癥護理，進行必要的健康宣教以及心理干預等。其中在膳食指導方面強調(diào)需要在治療期間多食用深色的蔬菜和水果，補充足量的維生素。對孕婦進行積極的心理護理，采用多種方式緩解孕婦的心理壓力，并密切留意患者的并發(fā)癥情況，做好相應處置。

觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上給予PDCA循環(huán)聯(lián)合個體化飲食干預，具體如下。

在計劃階段中，充分收集參加治療的孕婦的背景資料，特別是無法在病歷中體現(xiàn)的部分，在患者入院時對其負性情緒的情況進行調(diào)查，了解患者心理、生活習慣等常規(guī)特征。HBV感染的妊娠期糖尿病孕婦一般對于自己的病情缺乏充分了解，非常容易出現(xiàn)抑郁、緊張、恐懼、焦慮等不良的情緒，會進一步加重病情，對孕婦以及胎兒的健康形成巨大威脅。由科室內(nèi)的護理人員組成專科小組，每周集中對住院治療的觀察組患者進行集中護理干預指導，分階段制定每個階段詳盡的活動計劃，活動主題以及時間安排表。其主要內(nèi)容包括有飲食護理干預、健康宣教、集中娛樂活動等多個方面。在患者住院治療過程中，護理人員在面對患者以及家屬時，始終需要保持親切和藹的態(tài)度，耐心與患者進行交流，需要向患者表示理解其所處的局面以及感受，與患者建立良好的關(guān)系，為后續(xù)的治療以及干預等打下堅實的基礎(chǔ)。

在實施階段中，分多個方面進行。在心理輔導中，細分為4個階段：了解、幫助、問題探索和未來暢想。在了解階段讓患者互相熟悉，為患者人群制造出一個溫馨的，相互信任的人文環(huán)境。在幫助階段，讓患者敞開心扉，講述自己的經(jīng)歷和問題，利用團隊輔導中角色扮演的方法在患者之間進行相互的開導，讓每例患者都有機會參加到解決問題的思考過程中。問題探索階段主要是由護理人員從專業(yè)的角度對患者的提問進行說明，讓患者明確自己身體的問題所在，學會在治療過程中如何有效管理自己的情緒。在暢想未來階段需要協(xié)助患者樹立康復的自信，疏導患者的不良情緒，讓其對生活充滿希望，保持輕松、樂觀的心態(tài)，達到氣血平和與氣機調(diào)暢的目的。在飲食護理方面中，首先以中醫(yī)辨證理論對患者的飲食進行個體化的調(diào)配，整體上在住院治療期間需要多補充清淡、營養(yǎng)豐富的食物，中醫(yī)認為糖尿病多以陰虛為本，燥熱是標，由陰虛導致燥熱。因此在食物選擇方面需要滋陰潤燥，在此基礎(chǔ)上依據(jù)患者的個體情況差異，進行微調(diào)，主要圍繞滋陰生津，禁食辛辣刺激等熱性食物。另外需要根據(jù)患者的孕周，體重增加情況等，嚴格計算患者每天的熱量攝入，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，要求糖類供能比例在50%～60%左右，蛋白質(zhì)供能比例在15%～20%左右，脂肪供能比例在20%～30%左右。每天優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入量需要達到全部蛋白質(zhì)的30%以上。每天至少補充250 mL的牛奶或者豆?jié){。蔬菜進食量每天不可低于400 g。保證維生素以及微量元素的攝入量。保證每天少食多餐，每天進食5～6次。要求患者每天對腎俞穴、胰俞穴等穴位進行按摩，調(diào)理胃、脾、腎等臟器的功能。

在檢查階段中，由科室護士長與責任護士等組成一個護理質(zhì)量管控小組，定期對所開展的工作和患者的飲食，治療以及心理等諸多方面進行評估，針對前一段工作中沒有良好解決的患者的相關(guān)問題，指導責任人員進行及時的記錄和反饋，并向主管醫(yī)師匯報，協(xié)助患者進行再次的干預。

在處理階段中，需要定期召開針對HBV感染妊娠期糖尿病孕婦的工作會議，針對上一個階段中在護理和患者及家屬所反映出的問題進行歸納總結(jié)。對患者所出現(xiàn)的心理、生理等各項問題規(guī)律，針對反映集中且數(shù)量較多的問題，利用頭腦風暴法進行集中探討和思考解決方法。特別是患者的心理問題，需要制定出針對性的解決方案，及時對患者及家屬進行反饋。同時也需要對前一階段反應良好的工作以及護理人員進行肯定與表揚，在下一個輪回的實施過程中繼續(xù)保持，維持這種周期性的反饋，持續(xù)運行。

兩組干預時間均為3個月。

1.5 觀察指標 (1)對比兩組干預前后的體質(zhì)指數(shù)(BMI)值。(2)對比兩組干預前后的肝病知曉情況。采用醫(yī)院自行設計的問卷對患者的肝病知曉情況進行測評。該問卷具有運動知識、飲食知識、疾病監(jiān)測、用藥知識、基礎(chǔ)知識5個維度，每個維度的得分在0～10分之間，分數(shù)越高表示患者對于肝病的知曉情況越好。(3)對比兩組的治療依從性。使用Morisky依從性量表[11]進行測評。該量表共4個問題，按照得分分為良好(得分≥8分)、一般(8分>得分≥6分)、差(得分<6分)3個級別。(4)對比兩組的妊娠并發(fā)癥情況。(5)對比兩組干預前后的生活質(zhì)量。采用中文版健康調(diào)查簡表(SF-36)[12]對患者的生活質(zhì)量進行測評，該量表分為生理職能、生理機能、軀體疼痛、情感職能、社會功能、活力、精神健康、總體健康8個維度，每個維度的總分在0～100分之間，分數(shù)越高代表患者的生活質(zhì)量越高。(6)對比兩組孕婦的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后的BMI值比較 在干預后，兩組患者的BMI值均增高(t=-4.263、-2.290，P<0.05)，在干預后的組間比較中，觀察組的BMI值低于對照組(t=-1.990,P<0.05)，見表2。

項目對照組(n=49)觀察組(n=49)干預前22.38±2.9122.36±2.91干預后24.81±2.73*23.69±2.84*△

注：*與同組干預前比較P<0.05；△與對照組干預后比較P<0.05

2.2 兩組干預前后的肝病知曉情況比較 在干預后，兩組患者的肝病知曉情況均增加(t=-12.180、-13.796、-11.471、-10.069、-14.561、-19.332、-18.511、-14.974、-14.726、-15.541，P<0.05)，在干預后的組間比較中，觀察組的肝病知曉情況高于對照組(t=-6.058、-5.856、-6.292、-6.628、-4.307，P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預前后的肝病知曉情況比較 分

注：*與同組干預前比較P<0.05；△與對照組干預后比較P<0.05

2.3 兩組的治療依從性比較 觀察組的治療依從性優(yōu)于對照組(Z=1.758，P<0.05)，見表4。

表4 兩組的治療依從性比較 例(%)

2.4 兩組的妊娠并發(fā)癥情況比較 觀察組的妊娠并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組[8.16%(4/49)vs. 24.49%(12/49)](2=4.780，P<0.05)。

2.5 兩組干預前后的生活質(zhì)量比較 在干預后，兩組患者的生活質(zhì)量均提高(t=-16.617、-11.191、-10.186、-8.128、-10.597、-8.912、-3.720、-5.953、-18.968、-14.050、-18.119、-12.543、-17.552、-15.603、-7.512、-10.739，P<0.05)，在干預后的組間比較中，觀察組的生活質(zhì)量高于對照組(t=-4.436、-4.322、-8.556、-3.988、-3.707、-6.302、-3.726、-4.615，P<0.05)，見表5。

表5 兩組干預前后的生活質(zhì)量比較 分

注： *與同組干預前比較P<0.05;△與對照組干預后比較P<0.05

2.6 兩組孕婦的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較 觀察組的不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率低于對照組(2=7.184，P<0.05)，見表6。

表6 兩組孕婦的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

隨著我國人群生活方式的轉(zhuǎn)變，每天攝入能量的提升以及活動量的不斷降低，糖尿病的發(fā)病率以及患病率正呈現(xiàn)出逐漸增高的可怕趨勢。糖尿病的分類較多，其中妊娠糖尿病占據(jù)一定的比例。該種疾病在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率差異較大。美國的數(shù)據(jù)顯示，每年妊娠期糖尿病的患病人次可以超過20萬，發(fā)病率在7%左右。而印度的發(fā)病率可以達到19%[13-14]。我國目前的妊娠期糖尿病報告發(fā)病率相對較低，在3%～6%左右[15]。但是該數(shù)據(jù)存在一定的偏倚，隨著我國各個地方二胎政策的放開，高齡產(chǎn)婦增多等，妊娠糖尿病的發(fā)病人數(shù)也呈現(xiàn)出增多的變化趨勢。對于妊娠期糖尿病的研究持續(xù)多年，目前認為該種疾病對于母親和嬰兒的健康均會產(chǎn)生一定的影響，尤其對于胎兒所產(chǎn)生的負面影響巨大，較為常見的如巨大兒、早產(chǎn)等。對于已經(jīng)確診為妊娠期糖尿病患者，多數(shù)也會由于對該種疾病的認知不足，再加上妊娠期間的體內(nèi)激素水平變化等，導致出現(xiàn)焦慮、抑郁、不安等負面的情緒，影響胎兒的宮內(nèi)發(fā)育[16]。若妊娠期糖尿病患者再同時合并HBV感染，則會導致病情的進一步加重，HBV感染會直接導致肝臟功能的損傷，這種損傷又會對糖代謝過程形成影響。在人體的正常妊娠過程中，孕婦會因為血容量的擴張，肝臟的血流量相對降低，基礎(chǔ)代謝提升，營養(yǎng)消耗增加，肝臟的排泄，解毒以及滅活激素功能加強，肝臟的負荷提升。正常的孕婦在孕期肝功能尚會出現(xiàn)部分異常，而HBV感染的妊娠期糖尿病孕婦的肝臟的抗負荷能力進一步下降，因為肝細胞的合成，代謝的酶與其他物質(zhì)均發(fā)生更加不良的變化。若干研究結(jié)果已經(jīng)證明了，HBV合并妊娠期糖尿病對于孕婦的肝臟酶、膽紅素代謝、蛋白合成、泌尿系統(tǒng)、糖代謝、凝血系統(tǒng)等均會出現(xiàn)不良的影響。而且對于宮內(nèi)胎兒同樣具有嚴重的威脅，HBV會干擾妊娠期間雌激素在肝臟的代謝，使雌激素持續(xù)累積，提升了子宮肌層對催產(chǎn)素的敏感度，容易出現(xiàn)子宮肌肉收縮，增加早產(chǎn)的概率。HBV感染也可以導致胎盤絨毛血管病變，使胎盤血液循環(huán)降低，胎盤功能下降，胎兒在宮內(nèi)血氧供給降低，胎兒生長受限。HBV的感染能夠通過垂直傳播的方法感染胎膜引發(fā)胎膜早破，而妊娠期糖尿病也可以引發(fā)類似的結(jié)果，兩者聯(lián)合作用下，容易發(fā)生流產(chǎn)、畸形、早產(chǎn)、死胎、黃疸、肺炎等結(jié)局[17]。

目前醫(yī)學領(lǐng)域中已經(jīng)形成了一套較為成熟的針對HBV合并妊娠期糖尿病的治療策略，但是在實際工作中發(fā)現(xiàn)，僅僅憑借藥物的治療尚無法滿足需求，正如生物-心理-社會醫(yī)學模式下所要求的，患者的就醫(yī)需求不再只是簡單的治療疾病或者延長壽命，而是在此基礎(chǔ)上給予其相應的心理需求以及社會角色的恢復。而若干研究結(jié)果也提示，消除患者治療過程中的心理問題對于改善軀體癥狀，提升生活質(zhì)量具有積極的意義[18-19]。

本研究觀察組所采用的干預策略正是根據(jù)以上思想所提出。從對該種干預策略的描述中可見，主要依托的是PDCA循環(huán)護理的策略，該種策略主要脫胎于產(chǎn)品質(zhì)量管理，其定義是在一切管理活動中按照PDCA的原則開展質(zhì)量管理互動。目前該種策略已經(jīng)被廣泛應用在醫(yī)學領(lǐng)域[20-22]。

罹患HBV感染妊娠期糖尿病的患者大多對自己的病情不是十分了解，在治療過程中非常容易發(fā)生心理障礙，再加上患者處于妊娠期間，情緒波動大，對于患者自身以及胎兒的健康發(fā)育均會產(chǎn)生不良的影響。而在PDCA循環(huán)護理的策略之下，可以協(xié)助護理人員在干預過程中，不斷的發(fā)現(xiàn)問題，并及時找到解決問題的方法，力求將心理上、生理上的問題在第一時間進行正確的解決[23-24]，同時降低產(chǎn)科的并發(fā)癥以及胎兒的并發(fā)癥。從對觀察組的干預策略描述中可見，將中醫(yī)理論、心理輔導、個體化的飲食指導等多個方面的干預策略較好地融合到總體的干預策略之中，雖然在整個干預過程中并沒有采用新式的技術(shù)或者器械，但是這種合理的組合以及自我循環(huán)式質(zhì)量管控的方案，有效緩解了患者的心理壓力和情緒，也為患者的日常質(zhì)量提供了重要的保障，較好地體現(xiàn)出了醫(yī)院所提供優(yōu)質(zhì)護理服務中的人文關(guān)懷理念。做到了以患者的需求為中心，以患者的需求為導向。

研究結(jié)果顯示，隨著患者孕周的增加，BMI均出現(xiàn)了增高的變化，但是觀察組的增高幅度低于對照組(P<0.05)。觀察組更加有效的干預，使得患者對于自己體重的管理效果更好，特別是飲食的合理搭配方面，不僅對于孕婦，對于胎兒也是較為理想的結(jié)果。在肝病知曉率、治療依從性、妊娠并發(fā)癥、生活質(zhì)量以及妊娠結(jié)局方面的指標，也均為觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明觀察組所使用的干預方法，更加貼近患者的實際需要，在充分的交流以及干預過程中，患者可以更好地提升對于肝病相關(guān)知識的掌握程度，也更明白自己疾病的嚴重性，這也有利于患者及家屬更好地配合治療，消除患者的心理障礙。而治療的配合程度提升，也意味著孕婦自身以及胎兒的情況會控制得更加良好。這應該與PDCA循環(huán)護理策略形成了一套完整的、制度化的、規(guī)范化的、標準化的護理方法具有直接的關(guān)系。而這種護理質(zhì)量的提升也使護患關(guān)系更加和諧，形成了一個良性循環(huán)。

本研究由于客觀條件限制，無法對更大規(guī)模樣本量的群體進行研究，希望將來可以在更大樣本量的研究中對本研究中的結(jié)果進行深入驗證。

綜上所述，使用PDCA循環(huán)聯(lián)合個體化飲食的策略干預合并HBV感染的妊娠期糖尿病孕婦，有助于更好地控制孕期體重和孕期癥狀，提升肝病知曉率以及治療依從性，保證患者的生活質(zhì)量。