石青青， 蘇湘川， 屈獻鋒

臺州市立醫(yī)院 1麻醉科, 2皮膚科(浙江臺州 318000)

隨著醫(yī)療水平的提高，女性關(guān)于減輕分娩疼痛及產(chǎn)后盆底康復(fù)的需求日益增多。盆底功能障礙是女性產(chǎn)后常見疾病，我國有超過35%的婦女在分娩后會出現(xiàn)盆底功能障礙[1]，以壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂為主要癥狀。50%的尿失禁和75%的臟器脫垂要歸因于妊娠和分娩[2]。雖然盆底功能障礙性疾病在妊娠晚期及產(chǎn)褥期普遍存在[3]，但是直到現(xiàn)在其預(yù)防、診斷和治療在國內(nèi)仍未受到足夠的重視。目前國內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛廣泛使用椎管內(nèi)阻滯， 這種鎮(zhèn)痛方法對緩解分娩疼痛有效率可達95%以上[4]，但對女性產(chǎn)后盆底功能的影響尚不明確[5]?，F(xiàn)有的分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)文獻大多是研究其對產(chǎn)程和母嬰結(jié)局的影響，國內(nèi)外有關(guān)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)能否產(chǎn)生積極影響的報道較少見。故本次研究選擇了在我院行陰道分娩的初產(chǎn)婦200例進行對照分析，以期了解椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1—10月在我院行陰道分娩并于產(chǎn)后6～8周自愿進行盆底功能篩查的足月初產(chǎn)婦200例，年齡23～30歲，身高155～165 cm。分為A、B兩組，每組100例。觀察組采用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，對照組采用傳統(tǒng)助產(chǎn)方式。入選標準：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，認知力正常，分娩過程中未采用器械助產(chǎn)，產(chǎn)后惡露干凈。排除標準：初產(chǎn)婦有椎管內(nèi)阻滯禁忌證，既往有妊娠史、糖尿病、高血壓等嚴重并發(fā)癥，孕前合并有泌尿道畸形、尿失禁史、便秘史或有盆腔手術(shù)史、B超檢查提示巨大兒可能。所有產(chǎn)婦或家屬均簽署《麻醉知情同意書》，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論并通過。兩組初產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)指數(shù)、孕周、ASA分級的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別例數(shù)年齡(歲)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)孕周(周)ASA分級(例)Ⅰ級Ⅱ級觀察組10025.5±2.324.3±3.238.5±1.59010對照組10026.2±2.725.1±2.838.7±1.68911

1.2 方法 觀察組初產(chǎn)婦行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后開放外周靜脈，連接監(jiān)護儀，行生命體征監(jiān)測和胎心監(jiān)測。密切觀察產(chǎn)婦的產(chǎn)程變化及宮口開放情況，在宮口開放達到2 cm后在L3-4間隙行硬膜外穿刺，成功后，置入蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針，將2.5 μg舒芬太尼和2.5 mg羅哌卡因稀釋到2 mL后注入蛛網(wǎng)膜下腔，退出蛛網(wǎng)膜下腔針后從硬膜外針置入導管(硬膜外留置3 cm)，確定導管位置正確后連接鎮(zhèn)痛泵。將25 μg舒芬太尼和72.5 mg羅哌卡因用生理鹽水稀釋成100 mL加入到鎮(zhèn)痛泵中，通過硬膜外導管持續(xù)硬膜外給藥，設(shè)置持續(xù)給藥量及患者自控給藥量皆為8 mL，胎兒娩出2 h后撤除鎮(zhèn)痛泵。對照組所有產(chǎn)婦進行常規(guī)陰道試產(chǎn)，不使用相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物，根據(jù)不同產(chǎn)婦產(chǎn)程變化情況配合相關(guān)護理進行分娩。

1.3 監(jiān)測指標 記錄兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程時間、會陰側(cè)切率、新生兒體重；采用加拿大盆底生物刺激反饋儀(型號SA9800)檢測兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后6周盆底肌肌力、盆底肌疲勞度及盆底動態(tài)壓力；記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后6周壓力性尿失禁(SUI)發(fā)生率、盆腔器官脫垂(POP)發(fā)生率。盆底肌肉分為Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維，盆底肌力正常分為0～5級，4級以下者確診為肌力受損[6]。盆底肌疲勞度正常值為0，負值為異常[7]。盆底動態(tài)壓力80～150 mmHg為正常，其余為異常[8]，用帶氣囊的尿管進行測壓，頂端置于陰道宮頸外再行充氣。陰道充氣量15～30 mL，以陰道有脹滿感為度。陰道充氣量>30 mL或<15 mL出現(xiàn)陰道脹滿感的產(chǎn)婦不納入本次研究。SUI按照國際尿控協(xié)會(ICS)制定的標準：產(chǎn)婦在運動、打噴嚏或咳嗽等腹壓突然增加的情況下，出現(xiàn)不自主的尿液溢出。盆腔器官脫垂情況參照美國婦產(chǎn)科學會制定的POP-Q標準[9]進行評估。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程時間、會陰側(cè)切率及新生兒體重的比較 兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程時間，新生兒體重比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組會陰側(cè)切率明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

組別第一產(chǎn)程(min)第二產(chǎn)程(min)第三產(chǎn)程(min)會陰側(cè)切[例(%)]新生兒體重(kg)觀察組484.2±73.165.5±23.28.3±2.918(18)*3.4±0.2對照組495.5±75.566.3±25.68.1±2.557(57)3.4±0.4

注：*與對照組比較P<0.05

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后6周盆底情況的比較 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前盆底情況的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。產(chǎn)后6周觀察組產(chǎn)婦盆底肌肌力、盆底肌疲勞度及盆底動態(tài)壓力均優(yōu)于對照組產(chǎn)婦(P<0.05)，見表3。

組別時間盆底肌力盆底肌疲勞度盆底動態(tài)壓力[例(%)]肌纖維Ⅰ類肌纖維Ⅱ類 正常異常觀察組產(chǎn)前1.1±0.2-3.3±0.2-1.3±0.2 77(77)23(23)產(chǎn)后6周3.4±0.2*-6.0±0.3*-4.5±0.2*64(64)*36(36)*對照組產(chǎn)前1.1±0.1-3.3±0.1-1.3±0.381(81)19(19)產(chǎn)后6周2.1±0.3-5.5±0.4-3.4±0.4 24(24)76(76)

注：*與對照組比較P<0.05

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后6周壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂發(fā)生率的比較 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后6周壓力性尿失禁(SUI)發(fā)生率為3%(3/100)明顯低于對照組產(chǎn)婦16%(16/100)的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)； 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后6周盆腔器官脫垂(POP)發(fā)生率為26%(26/100)，明顯低于對照組產(chǎn)婦47%(47/100)的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

年齡、肥胖、尿路感染、盆腔手術(shù)史等均是產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能降低的重要因素[10]。第二產(chǎn)程時間是盆底疾病的獨立因素[11]，一些產(chǎn)婦迅速進入第二產(chǎn)程但胎頭長時間不下降，一些產(chǎn)婦迅速進入分娩前狀態(tài)卻缺乏分娩時所需的屏氣用力感，導致第二產(chǎn)程被動延長[12]。隨著第二產(chǎn)程的延長，胎兒長時間停留在產(chǎn)道，對盆底肌肉韌帶長時間的擠壓，加重了盆底肌的損傷。長時間的腹壓增高可壓迫膀胱頸，使膀胱頸關(guān)閉不全或不能關(guān)閉，引起膀胱頸后尿道明顯下移而導致壓力性尿失禁的發(fā)生[13]。田才宣[14]研究發(fā)現(xiàn)，對初產(chǎn)婦行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，可縮短初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間、住院時間并降低產(chǎn)后出血量，同時還能降低不良分娩結(jié)局、盆底功能損害及并發(fā)癥發(fā)生的風險。還有研究報道不論是在活躍期或潛伏期行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛均不會對產(chǎn)婦產(chǎn)程及母嬰結(jié)局造成不利影響[15]。但也有報道[16]認為硬膜外鎮(zhèn)痛會使產(chǎn)程延長，尤其是延長第二產(chǎn)程，但對產(chǎn)后早期盆底肌力無明顯影響。楊麗等[17]對自控分娩鎮(zhèn)痛與傳統(tǒng)陰道分娩對產(chǎn)婦盆底組織功能的影響進行研究，結(jié)果提示自控分娩鎮(zhèn)痛在有效減輕產(chǎn)婦分娩疼痛的同時，還可減輕對盆底組織的損傷。最近的國外研究[18]稱蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛可以減輕產(chǎn)婦因為不協(xié)調(diào)宮縮所導致的體力過度消耗，并能顯著地縮短產(chǎn)程，降低胎兒窘迫的發(fā)生率。

根據(jù)《新產(chǎn)程標準及處理的專家共識(2014)》[19]，初產(chǎn)婦行分娩鎮(zhèn)痛者第二產(chǎn)程時限為4 h，而經(jīng)產(chǎn)婦為3 h，為了統(tǒng)一分娩鎮(zhèn)痛后的產(chǎn)程管理，同時為了保證產(chǎn)婦產(chǎn)前盆底情況具有可比性，本研究所選對象均為初產(chǎn)婦。因為肥胖也是產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能降低的重要因素[10]，為盡可能減少干擾因素，本次研究還剔除了孕前BMI>29 kg/m2或妊娠期體重≥91 kg或妊娠后體重增加超過孕前20%的產(chǎn)婦。本次入選的初產(chǎn)婦一般資料無明顯差異，具有可比性。在行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛時，參考《分娩鎮(zhèn)痛專家共識(2016版)》[20]，采用共識中推薦的最低局麻藥和阿片類藥物濃度，研究結(jié)果中A、B兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程時間比較差異無統(tǒng)計學意義，說明隨著分娩鎮(zhèn)痛所使用的藥物和技術(shù)的進步，分娩鎮(zhèn)痛不會延長產(chǎn)程。相反，行分娩鎮(zhèn)痛后，觀察組產(chǎn)婦會陰側(cè)切率明顯低于對照組，這可能是因為行分娩鎮(zhèn)痛后放松了產(chǎn)婦會陰、盆底部的肌肉，改善了此處肌肉的伸展度及彈性度，從而降低會陰側(cè)切率，這一結(jié)果與李雙平等[21]的研究一致。盆底肌肌力、盆底肌疲勞度及盆底動態(tài)壓力是反映盆底功能損傷的敏感指標[22]，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前盆底情況的比較無明顯差異，產(chǎn)后6周觀察組產(chǎn)婦盆底肌肌力、盆底肌疲勞度及盆底動態(tài)壓力均優(yōu)于對照組產(chǎn)婦。具體原因為分娩鎮(zhèn)痛使用的低濃度羅哌卡因具有感覺和運動神經(jīng)阻滯分離的特點，在減輕產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)的同時增加了產(chǎn)婦盆底肌肉的血流灌注，從而增強了盆底肌肌力[23]，減輕了盆底肌疲勞度，維持盆底動態(tài)壓在正常范圍。產(chǎn)后 6～8 周盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁的發(fā)病率與盆底肌力的大小呈負相關(guān)[24]，即女性盆底肌肉的強度越弱，產(chǎn)后發(fā)展為盆腔器官脫垂/壓力性尿失禁的可能性越大。觀察組產(chǎn)婦因?qū)嵤┝朔置滏?zhèn)痛，減少了會陰側(cè)切率，提高了產(chǎn)后盆底肌肌力，減輕了盆底肌疲勞度，維持了正常的盆底動態(tài)壓，所以產(chǎn)后6周壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂發(fā)生率明顯低于對照組產(chǎn)婦。

綜上所述，初產(chǎn)婦實施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛可以減少會陰側(cè)切率，增強盆底肌肌力，減少盆底肌疲勞度，維持正常盆底動態(tài)壓，有利于初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底功能的恢復(fù)。另外，本研究對象剔除了經(jīng)產(chǎn)婦和肥胖產(chǎn)婦，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對于不同肥胖程度的產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)影響是否一致有待于進一步的觀察研究。